翟 穎

（南京鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

植入抗MRI起搏系統(tǒng)的運用及護理體會

翟 穎

（南京鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

自1958 年10月15日在瑞典斯德哥爾摩Karolinska醫(yī)院植入了世界首例全埋藏式人工心臟起搏系統(tǒng)（以下簡稱起搏器）以來，起搏器挽救了無數(shù)患者的生命。但是自從起搏器問世，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（以下簡稱MRI）檢查就是植入該治療系統(tǒng)患者的絕對禁忌癥。

抗MRI；起搏系統(tǒng)；護理

上世紀80年代，有10例起搏器病人在行MRI檢查時死亡。美國放射學院 (ACR)與北美放射學會(RSNA)明確警告：MRI系統(tǒng)產(chǎn)生的磁場會導致心臟起搏器發(fā)生故障,對患者產(chǎn)生直接危害！幾乎所有主要的植入式心臟起搏器生產(chǎn)商網(wǎng)站上，都列明MRI檢查是禁忌癥，都要求避免進行MRI掃描！近年來心血管疾病的高發(fā)病率，和老年人口的增加，使得起搏植入適應癥患者也越來越多。腫瘤、關節(jié)軟骨相關疾病、脊柱相關疾病、中風、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等等疾患都隨著年齡增長而呈增高趨勢，這些疾病與起搏器植入適應癥呈交叉存在趨勢，然而MRI對于這些疾病的診斷是不可替代的金標準。

有文獻報道在起搏器使用期間有50％～75％的患者可能需要作MRI檢查。由此看來，起搏器患者植入年齡段與缺血性腦血管疾病及很多腫瘤高發(fā)年齡段是重合的，植入兼容MRI檢查的起搏系統(tǒng)，解除了患者因傳統(tǒng)限制而無法接受MRI診斷的束縛，讓更多的患者可以 “魚與熊掌”兼得。2011年08月23日至今，我院成功完成了12例MRI起搏系統(tǒng)的植入，現(xiàn)將護理體會介紹如下：

1.起搏器介紹

硬件上：（1）導線連接處使用濾波電容，使得最大限度的減少能量在電極頂端的釋放。（2）簧片開關被 Hall 傳感器所取代，使得在強磁場下也可以調控開關。（3）內(nèi)部電源供電電路保護，使得系統(tǒng)能夠防止磁力能量對內(nèi)部電路的干擾。（4）最小化的鐵磁元件構成系統(tǒng)，可以減少磁性對系統(tǒng)的影響。（5）采用專用導線， 導線構造和內(nèi)部都做了專門設計以防止與梯度場的相互作用和射頻磁場的影響，最大限度減少導線發(fā)熱和盡快散熱。軟件系統(tǒng)上：這是一個單獨、特別的起搏模式，經(jīng)過簡單的程控，可以在MRI時進行獨立的感知和起搏工作，同時暫時停止各種診斷數(shù)據(jù)的收集和其他的治療功能。這樣的管理簡便易行，安全可靠。

2.病例介紹

植入起搏器為中老年患者，年齡在52-71歲，其中男性8人，女性4人，患者均不同程度伴有退行性病變、軟組織損傷、腦卒中、腫瘤病史，上述疾病的高發(fā)人群可能需要MRI檢查，因此術前向患者介紹核磁兼容型起搏器的功能及優(yōu)點，取得病人的理解與配合，順利完成手術。

3.方法

植入方法同普通起搏器，在局部麻醉下，經(jīng)鎖骨下靜脈送入螺旋電極。植入前在體外檢查導線傳輸性能，以保證能安全植入。沿可撕裂鞘將帶有直導絲的電極送入右心房，在將直導絲換成已經(jīng)塑形好的彎導絲，順時針或逆時針旋轉導絲，結合X線影像，將電極定位于右室，再可撕裂鞘送入右房電極，測試起搏參數(shù)，將電極導線尾端插入脈沖發(fā)生器。固定牢固后，將脈沖發(fā)生器植入胸前皮下囊袋。

4.護理

4.1 術前護理

4.1.1 術前醫(yī)療準備 ①由主管醫(yī)師根據(jù)病史癥狀，及體格檢查。②術前12導聯(lián)心電圖檢查，評價心電軸，QRS波形態(tài)和寬度。③做好各項常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，電解質、腎功能檢查，凝血三項，超聲心動圖,胸片。④根據(jù)病情術前3天停用抗凝、抗血小板及活血擴血管藥物。⑤所有患者術前均需簽署手術執(zhí)行同意書。⑥向患者詳細講解此起搏器的優(yōu)點，爭取得到患者和家屬的全力配合。

4.1.2 心理護理 患者對新的治療手段不了解，對相關知識缺乏，擔心治療效果不佳，產(chǎn)生疑慮、緊張的心理，護理人員術前應向患者介紹成功的案例，必要時安排病患間的相互交流，提高患者的依從性，消除他們的疑慮和緊張的情緒，增加患者治愈疾病的信心。

4.1.3 術前護理準備 做好藥物皮試；備皮（范圍為下頜以下，雙側乳頭以上部位，包括腋窩），教會患者床上抬臀法。監(jiān)測患者體溫、末稍血糖情況；術前2小時禁食及排空大小便后入手術室；導管室無菌環(huán)境的準備和手術器械及各類導管的保障；備齊搶救藥品、氧氣、簡易呼吸器、除顫儀、吸引器并確保性能完好。

4.2 術中護理

4.2.1 患者平臥手術床后，應與患者交談，消除緊張心理，取得患者的信任與合作。必要時給安定針注射。

4.2.2 在患者左側建立靜脈通道，以便術者操作，術中保持靜脈通道的通暢是應急搶救的關鍵，所以必須具有熟練的靜脈穿刺技術。

4.2.3 連接好各種儀器的電源線、地線，連接好心電圖及心電監(jiān)護導聯(lián)，記錄12導聯(lián)心電圖，進入監(jiān)護狀態(tài)，備好起搏器分析儀。

4.2.4 根據(jù)選擇的穿刺點（一般選左鎖骨下靜脈或腋靜脈）及起搏器脈沖發(fā)生器埋植部位，調整好患者體位，充分暴露皮膚，并配合常規(guī)消毒、鋪無菌巾等。

4.2.5 穿刺成功后，在電極導管進入心腔開始定位時，嚴密觀察患者生命體征及注意心電監(jiān)護。

4.2.6 配合醫(yī)師測試各項起搏參數(shù)，直至各項起搏參數(shù)均滿意，并記錄心電圖。

4.2.7 起搏器脈沖發(fā)生器埋植成功后，寬膠帶包扎傷口，以防滲血。

4.2.8 術畢記錄12導聯(lián)心電圖，以資對照，拍攝胸部正、側位片，觀察脈沖發(fā)生器，電極位置及導線系統(tǒng)，以便隨訪。

4.3 術后護理

4.3.1 體位與活動 術后6-8h內(nèi)術側肢體制動，變換體位時避免過多的翻動， 6-8h后可取患者取半臥位，協(xié)助患者在床上大小便，做好生活護理。3天后指導患者上肢及肩關節(jié)前后適當活動，但不宜做幅度較大的活動和術側手臂勿抬高過頭或過度用力。

4.3.2 飲食及排便的護理 指導患者進食纖維素、高維生素、高蛋白易消化的飲食，以半流質飲食為主，如麥片、奶、面條、蔬菜等，保證能量供應以增加肌體抵抗力，促進傷口愈合。保持排便通暢，必要時可用開塞露。

4.3.3 病情觀察 ①術后心電監(jiān)護24小時，嚴密觀察心電圖的變化，了解是否有刺激信號及與QRS的關系，感知和起搏功能如何，描記12導聯(lián)心電圖，評估起搏器的工作情況，注意是否為有效起搏心率，盡早發(fā)現(xiàn)是否有電極脫位的征象。②傷口的觀察及處理：與導管室護士交接時要了解手術中的穿刺、出血情況；手術時間等。起搏囊袋處避免外力沖擊，觀察皮膚血運情況，傷口有無滲血及壓痛，有無液波感，及時做出相應處理，術后靜脈用抗生素3天，并于術后 1周復查胸部正側位片。③觀察體溫變化。④注意患者有無術后并發(fā)癥的發(fā)生，如電極導線脫位、心室穿孔、囊袋血腫、氣胸等，做到早發(fā)現(xiàn)早處理 。

4.3.4 出院健康指導 ① 術后兩周盡量避免右側臥位，術后1個月內(nèi)避免術側上肢過度伸展，以防止電極導線移位和囊袋出血，通常需要三個月的時間電極周圍的疤痕組織才能形成。②能夠安全出入各種帶有輻射的環(huán)境，如微波環(huán)境、撥打手機、機場車站安檢、乘坐磁浮列車等。③重點告知患者要進行MRI檢查時，需要提前由心臟科醫(yī)生將其設備程控至特殊模式，臨時減少設備功能，直至檢查完成。檢查后，心臟科醫(yī)生必須關閉設備的MRI模式，使患者可以繼續(xù)充分應用其設備的完整治療功能。因此患者日常生活同樣需避免接觸磁場，遠離高壓線、電視臺發(fā)射站等場所，如：核磁，碎石機，變電房，高壓電，理療等，以防發(fā)生干擾和起搏故障。 ④ 隨身攜帶急救卡片（出院結帳后給），卡上注明起博器的類型，品牌，型號，數(shù)字，設置頻率等，以備醫(yī)生急救和乘飛機安全使用。⑤起博器目前有效使用壽命是6-7年，要定期檢查起博器性能。矚患者定期復查，術后1、3、6、12個月來院復查，以后每年1次。矚患者藥自測脈搏2次/日,發(fā)現(xiàn)心率減慢，應立即到醫(yī)院檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)電機故障和電池耗竭。

5.討論

醫(yī)學科技的進步帶動了起搏器的一次次革新?，F(xiàn)在通過對包括材料和工藝在內(nèi)的一系列技術的改進，有了可以接受MRI的起搏器和導線，使更多的中老年合并退行性病變、軟組織損傷、腦卒中、腫瘤等患者植入后就可以有條件地安全接受MRI檢查。因此患者對核磁共振兼容型起搏器的需求越來越迫切，這也注定了核磁兼容是未來起搏器的趨勢。

[1]柴紫靈;;音樂播放器與心臟起搏器[J];心血管病防治知識;2008年09期.

2、 張巍;陳乾宏;曹玲玲;;植入式設備非接觸電能傳輸系統(tǒng)的研究進展[J];電源學報;2011年04期.

3 、王振洲;朱弋;;運動量測量的用途及嵌入Holter動態(tài)心電的意義[J];中國醫(yī)學裝備;2011年08期.

Use and nursing experience of MRI pacemaker implantation resistance system

ZHAI Ying. Gulou Hospital of Nanjing City, Jiangsu Province, Nanjing 210000, China

Since October 15, 1958 in Stockholm, Sweden, Karolinska institute hospital of artificial pacemaker implanted the world's first full burial system, pacemaker has saved countless lives. But the advent of pacemaker, magnetic resonance imaging (MRI) is implanted in the treatment of patients with a system of absolute taboo.

The MRI resistance; Pacemaker system; Nursing

TH789

A

1009-5624-（2016）03-0101-03