黃陳海，吳志毅，莫偉林(廣東省東莞市麻涌人民醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523131)

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·論著·

急診科診治膽囊結(jié)石嵌頓所致急性腹痛180例

黃陳海，吳志毅，莫偉林(廣東省東莞市麻涌人民醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523131)

[摘要]目的總結(jié)分析膽囊結(jié)石嵌頓所致急性腹痛的相關(guān)誘發(fā)因素及膽囊切除術(shù)(cholecystectomy，LC)在膽囊結(jié)石嵌頓治療中的應(yīng)用價值。方法選取膽囊結(jié)石嵌頓所致急性腹痛患者180例，并按照所行手術(shù)方式分為切除組130例及保膽組50例。另選120例膽囊結(jié)石非手術(shù)患者為對照組。切除組予以LC治療，保膽組進行取石保膽術(shù)治療，比較2組膽囊結(jié)石嵌頓發(fā)生的相關(guān)因素以及住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間、結(jié)石復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果結(jié)石嵌頓組肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25 cm直徑、糖尿病史比例高于對照組(P<0.01)，Logistic回歸多因素分析顯示，肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25 cm、糖尿病史是膽囊結(jié)石嵌頓的危險因素。切除組與保膽組住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，切除組結(jié)石復(fù)發(fā)率低于保膽組(P<0.01)。結(jié)論膽囊結(jié)石嵌頓應(yīng)結(jié)合肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25 cm、糖尿病史等進行診斷，并以LC為首選手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)重視膽囊三角(Colot三角)的解剖變化，采用鈍性分離充分顯示三管關(guān)系，在完全清除結(jié)石殘留的基礎(chǔ)上切除膽囊，以避免副損傷及結(jié)石復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]膽囊結(jié)石病；急診處理；危險因素

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.006

膽結(jié)石為常見的消化系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌紊亂、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、糖尿病、高血脂、肝硬化、溶血性貧血等因素均可影響膽固醇與膽汁酸濃度比例而導(dǎo)致結(jié)石[1]。臨床上急性腹痛常由膽囊結(jié)石嵌頓所致，其易誘發(fā)急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽，嚴重者可造成膽囊穿孔并遷延為腹腔炎癥[2]。膽囊結(jié)石嵌頓病情急重，若得不到及時救治，可導(dǎo)致死亡。且膽囊化膿性炎常累及胸膜，造成胸膜粘連，加上膽囊壁增厚及膽管增粗，使膽囊三角(Colot三角)的解剖位置嚴重破壞，增加了膽囊切除術(shù)(cholecystectomy，LC)的難度。本研究對180例膽囊結(jié)石嵌頓患者臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)膽囊結(jié)石嵌頓發(fā)生的相關(guān)因素，旨在為臨床治療提供有效依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月—2014年1月我院急診科收治的膽囊結(jié)石嵌頓患者180例，按照手術(shù)方式分為2組。切除組130例，男性56例，女性74例，年齡29~68歲，平均(42.4±11.7)歲。保膽組50例,男性19例，女性31例，年齡27~69歲，平均(43.1±10.9)歲。另以同期收治的120例膽囊結(jié)石非手術(shù)患者為對照組，男性50例，女性70例，年齡27~68歲，平均(43.2±10.8)歲。3組性別、年齡、臨床癥狀差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

表1　3組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1切除組①置入腹腔鏡后超聲檢查Calot三角的解剖關(guān)系；②鈍性分離膽囊及組織粘連，順序分離漿膜以顯示Colot三角解剖結(jié)構(gòu)；③以推擠、切開膽囊等方法取出不同部位的膽結(jié)石；④再次行膽管造影，確定無膽結(jié)石殘留后結(jié)扎膽囊管，切除膽囊；⑤若Colot三角炎癥粘連嚴重，解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，則應(yīng)立即行開腹手術(shù)。

1.2.2保膽組①術(shù)前超聲定位，逐層分離切口進入腹腔；②置入腹腔鏡，明確膽囊周圍情況后以卵圓鉗提出膽囊；③于膽囊底部作1 cm切口，清除膽汁，置入內(nèi)鏡，取出結(jié)石；④再次行超聲檢查，確定無膽石殘留后縫合切口并留置引流管，術(shù)畢。

1.3觀察指標比較切除組與保膽組膽囊結(jié)石嵌頓發(fā)生的相關(guān)因素以及住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間、結(jié)石復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1膽囊結(jié)石嵌頓的單因素分析結(jié)石嵌頓組肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25cm、糖尿病史比例均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　膽囊結(jié)石嵌頓的單因素分析

2.2危險因素分析以膽囊結(jié)石嵌頓為因變量，以肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25 cm、糖尿病史為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25 cm、糖尿病史是膽囊結(jié)石嵌頓的危險因素，見表3，4。

表3　Logistic回歸變量含義及賦值說明

表4　膽囊結(jié)石嵌頓影響因素的Logistic回歸分析

2.3不同治療方式效果比較保膽組和切除組住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，切除組結(jié)石復(fù)發(fā)率低于保膽組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5　切除組與保膽組治療效果比較

3討論

3.1膽囊結(jié)石嵌頓的危險因素分析臨床上急性右上腹痛多由膽囊結(jié)石嵌頓引起，其發(fā)病急，常并發(fā)膽囊壞疽、Mirizzi綜合征、腹腔感染等，甚至導(dǎo)致死亡[3]。因此，對膽囊結(jié)石嵌頓的相關(guān)危險因素進行分析有利于臨床高效治療措施的建立。本研究單因素分析顯示，結(jié)石嵌頓組肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25 cm、糖尿病史比例均高于對照組(P<0.01)；Logistic回歸分析顯示，肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25 cm、糖尿病史是膽囊結(jié)石嵌頓的危險因素。肝功能異常引起膽汁分泌異常，膽汁濃稠易導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生[4]。另外，Ⅱ型糖尿病患者因周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病病變引起外周血管缺氧損傷、膽囊舒張、膽汁瘀滯并形成膽囊炎，再加上膽汁排空障礙，易引起膽囊結(jié)石嵌頓[5]。臨床上應(yīng)根據(jù)相關(guān)危險因素進行全面分析，以盡快確診病情并采取相應(yīng)治療措施。

3.2膽囊結(jié)石嵌頓的診斷方法研究表明，B超可清晰顯示膽囊內(nèi)結(jié)石，但對于嵌頓于膽囊頸管較小的結(jié)石則易遺漏；CT靈敏度較高，但對于較小結(jié)石一般掃描不到[6]。因此，術(shù)中應(yīng)加強對膽囊頸管的檢測，防止結(jié)石殘留。對于膽囊張力高、膽囊管階段性膨大且有硬質(zhì)感的情況應(yīng)高度懷疑為膽囊頸管結(jié)石嵌頓。

3.3膽囊結(jié)石嵌頓的治療臨床上腹腔鏡LC與取石保膽術(shù)為目前常用的治療方式[7-8]。本研究切除組與保膽組住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間相近，而切除組結(jié)石復(fù)發(fā)率低于保膽組。取石保膽術(shù)近幾年來得到較廣泛的應(yīng)用，其具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等特點，但膽囊的保留則增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的概率及再次手術(shù)的風險。LC以住院時間短、恢復(fù)快、創(chuàng)傷少成為治療膽囊結(jié)石的首選方式。雖然LC難以避免膽道損傷、腹腔炎癥以及消化功能紊亂等并發(fā)癥，但總體上并發(fā)癥少，大部分患者術(shù)后均可短時間內(nèi)出院，且膽囊的切除對機體的正常功能無影響[9-10]。

臨床上急性膽囊結(jié)石嵌頓的患者常并發(fā)膽囊積膿、膽囊穿孔、腹腔感染等，急性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致膽囊壁增厚、膽總管直徑增寬，以致Colot三角致密粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，降低了LC的成功率[11]。因此，對于急性膽囊結(jié)石嵌頓患者應(yīng)于發(fā)病72 h內(nèi)行LC,此時Calot三角以炎癥水腫滲出為主，組織輕度粘連，解剖結(jié)構(gòu)尚清晰，容易進行分離，手術(shù)成功率

較高。而對于病程大于72 h的患者，若出現(xiàn)Colot三角組織粘連致密、膽囊壞疽膿腫甚至膽囊穿孔，則應(yīng)考慮開腹手術(shù)。同時LC的成功有賴于手術(shù)技術(shù)的提高：結(jié)合影像技術(shù)行膽囊管造影，明確結(jié)石部位后根據(jù)結(jié)石離膽總管的遠近以推擠法將結(jié)石推送致膽囊壺腹，避免結(jié)石進入膽總管。若膽總管有結(jié)石殘余，則于遠處縱形切開后推擠并取出結(jié)石。切除膽囊時要充分分離周圍粘連，膽囊內(nèi)壓增高者應(yīng)先進行減壓處理，且膽囊切除應(yīng)充分取出膽囊黏膜，避免小膽囊的遺留。另外，手術(shù)難度大、時間長者，應(yīng)放置腹腔引流管，引流腹腔積液、積血、積膿，以防繼發(fā)性腹腔感染。

綜上所述，膽囊結(jié)石嵌頓應(yīng)結(jié)合肝功能異常史、膽囊增大、最大結(jié)石>1.25 cm、糖尿病史等進行診斷，并以LC為首選手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)重視Colot三角的解剖變化，采用鈍性分離充分顯示三管關(guān)系，在完全清除結(jié)石殘留的基礎(chǔ)上切除膽囊，以避免副損傷及結(jié)石復(fù)發(fā)。

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(本文編輯：許卓文)

Diagnosis and treatment of incarcerated gallstones in emergency department

which caused 180 cases of acute abdominal pain

HUANG Chen-hai,WU Zhi-yi,MO Wei-lin

(Department of Emergency,Machong People′s Hospital of Dongguan City，

Guangdong Province,Dongguan 523131，China)

[Abstract]ObjectiveTo summarize and analyze the associated inducing factors of acute abdominal pain caused by incarcerated gallstones and cholecystectomy(LC) embedded application value in the treatment of gallbladder stones.MethodsThe study enrolled 180 patients with acute abdominal pain caused by incarcerated gallstones hospitalized from emergency department of our hospital as the research objects,according to the surgical procedure,the patients were divided into two groups:130 cases in resection group,and 50 cases in gallbladder preserving group.Resection group was given LC treatment,gallbladder preserving group was given gallbladder preserving and stone extraction for treatment.The related factors and the length of hospital stay,postoperative recovery time,calculi recurrence rate,incidence of postoperative complications of patients in two groups were compared.ResultsSingle factor analysis showed that the history of abnormal liver function,gallbladder enlargement，maximum gallstone>1.25 cm and diabetes history were risks for incarcerated gallstones.There were no significant differences in the length of hospital stay,time of postoperative recovery time and the incidence of complications between resection group and gallbladder preserving group(P>0.05). The recurrence rate of resection group was lower than that of gallbladder preserving group(P<0.01).ConclusionCalculus incarcerated of gallbladder should be combined with abnormal liver function,gallbladder,the largest stone >1.25 cm,history of diabetes diagnosis and LC is the first choice.In the operation,attention should focus at anatomical changes of Colot,using blunt separation fully displays three relations,on the basis of clear stone residue removing gallbladders,to avoid injury and calculi recurrence.

[Key words]cholecystolithiasis；emergency treatment；risk factors

[中圖分類號]R575.621

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0021-04

[作者簡介]黃陳海(1975-)，男，廣東朝陽人，廣東省東莞市麻

[收稿日期]2015-01-07；[修回日期]2015-04-06

涌人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事普通外科疾病診治研究。