巫麗萍，蘇月南，張奕威，劉光晃，張　哲(廣東省陽江市人民醫(yī)院急診科，廣東 陽江 529500)

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·論著·

急性一氧化碳中毒規(guī)范化救治分析

巫麗萍，蘇月南，張奕威，劉光晃，張哲(廣東省陽江市人民醫(yī)院急診科，廣東 陽江 529500)

[摘要]目的探討急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)的處置方法。方法將ACOP患者183例按就診時(shí)間分為對照組85例，觀察組98例。觀察組按規(guī)范化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)救治，對照組按常規(guī)治療。比較2組的臨床療效、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、遲發(fā)性腦病發(fā)生率。結(jié)果2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組中度和重度中毒患者的平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)，觀察組遲發(fā)性腦病發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論ACOP規(guī)范化救治有利于快速救治ACOP，并減少遲發(fā)性腦病發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]一氧化碳中毒；治療；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.005

在日常生活中不當(dāng)使用燃?xì)鉄崴鳌⒓矣妹籂t、煤氣等設(shè)備容易發(fā)生一氧化碳(carbon monoxide，CO)中毒。特別是在秋冬季節(jié)，急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是臨床常見的中毒疾病之一。糾正組織缺氧、減輕缺氧性損傷、防治遲發(fā)性腦病是治療ACOP的關(guān)鍵[1]。本研究對ACOP的規(guī)范化救治進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年9月—2014年12月在廣東省陽江市人民醫(yī)院就診的ACOP患者183例，根據(jù)就診時(shí)間不同分為2組，對照組為2007年9月—2010年12月回顧性病例85例，男性51例，女性34例，年齡15~62歲，平均(31.7±13.4)歲，發(fā)病至急診治療時(shí)間2.5~5.0 h，平均(3.7±0.6) h，根據(jù)衛(wèi)生部制定的“職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)”[2]分為輕度44例，中度27例，重度14例；觀察組為2011年1月—2014年12月制定規(guī)范化治療后病例98例，男性62例，女性36例，年齡18~65歲，平均(32.8±12.5)歲，發(fā)病至急診治療時(shí)間3.0~6.0 h，平均(3.8±0.5) h，其中輕度53例，中度30例，重度15例。2組性別、年齡、中毒至就診時(shí)間、昏迷程度、臨床表現(xiàn)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組按規(guī)范化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)救治。①急診處置：接診1 h內(nèi)，面罩吸氧，生理鹽水250 mL+地塞米松10 mg靜脈滴注、20%甘露醇125 mL靜脈注射，急查指尖血糖、心電圖、頭顱CT等，快速排除其他原因所致昏迷，盡快明確診斷。②確診后即行高壓氧治療[3]：輕度患者療程為5~10次，中度患者療程為10~20次，重度患者的療程則是20~30次或更多；對有腦病高危因素患者特別是對于昏迷時(shí)間4 h以上和發(fā)病年齡40歲以上者，適當(dāng)增加高壓氧療程。③激素治療：輕度患者靜脈使用地塞米松10 mg,連用3 d，之后口服強(qiáng)的松10 mg，1次/d，維持治療，療程7 d；中度患者靜脈使用地塞米松20 mg，1次/d，連用3 d，之后減量10 mg靜脈滴注，1次/d，維持治療，療程10 d；重度患者使用地塞米松40mg靜脈滴注(總量，按實(shí)際可1~2次/d使用),連用3 d，之后逐漸減量維持治療，療程14 d。④20%吡拉西坦100 mL靜脈滴注，2次/d，療程7~14 d。⑤加強(qiáng)護(hù)理，防治感染，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。另外，ACOP患者應(yīng)注意安靜休息，避免精神刺激。對照組按常規(guī)治療，高壓氧治療的次數(shù)、頻率，用藥品種、劑量，療程隨意性較大。比較2組的臨床療效、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、遲發(fā)性腦病發(fā)生率。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]①痊愈：臨床癥狀消失，智力、感官及肢體運(yùn)動(dòng)功能正常；②有效：臨床癥狀體征顯著改善，智力、感官及肢體運(yùn)動(dòng)功能仍有輕度異常；③無效：癥狀及體征無改善或死亡。痊愈、有效之和記為總有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較對照組輕度總有效率為100%，中、重度總有效率為92.68%；觀察組輕度總有效率為100%，中、重度總有效率為98.18%。2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較

2.2意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較因輕度中毒患者無明顯意識(shí)障礙，僅對比2組中度及重度患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。觀察組中度和重度中毒患者的平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表22組治療后平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較

Table 2Comparison of average recovery consciousness

time after treatment in two groups

組別中度中毒患者例數(shù)平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間重度中毒患者例數(shù)平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間對照組272.61±0.661413.24±4.17觀察組301.25±0.52158.73±1.26t8.7464.005P0.0000.000

2.3遲發(fā)性腦病發(fā)生率比較3個(gè)月后電話隨訪，對照組發(fā)生精神異常1例，肢體癱瘓2例，震顫麻痹1例，認(rèn)知障礙2例，發(fā)生率7.06%。觀察組發(fā)生認(rèn)知障礙 1例，發(fā)生率1.02%。觀察組遲發(fā)性腦病發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療后遲發(fā)腦病發(fā)生率比較

3討論

對ACOP進(jìn)行規(guī)范化救治的目的是盡快糾正缺氧對重要臟器的打擊，加強(qiáng)腦保護(hù)，促進(jìn)腦復(fù)蘇，改善預(yù)后。高壓氧治療是目前臨床上公認(rèn)治療ACOP的特效治療。ACOP患者體內(nèi)CO會(huì)取代患者機(jī)體內(nèi)部的氧氣與血紅蛋白結(jié)合，引發(fā)組織缺氧，從而損傷神經(jīng)系統(tǒng)[5]。高壓氧治療可明顯增加血管內(nèi)血氧含量和張力，加快氧氣在組織細(xì)胞中的彌散，能夠提高組織和血液中的物理溶解氧含量，為機(jī)體代謝提供充足的氧[6]。同時(shí)高壓氧治療還在促進(jìn)顱內(nèi)血管收縮的基礎(chǔ)上保證腦細(xì)胞的氧供，緩解腦水腫。但目前高壓氧治療時(shí)間、療程、總治療次數(shù)等方面各個(gè)醫(yī)療單位不統(tǒng)一。我們認(rèn)為“早期、足量”是高壓氧治療的關(guān)鍵。盡早高壓氧治療可以盡早排出體內(nèi)CO，使患者盡早清醒，減輕機(jī)體缺氧性損傷，能縮短病程，預(yù)防和治療遲發(fā)性腦病。對下列腦病高危因素患者即高齡、腦力勞動(dòng)、高血壓病史、昏迷時(shí)間長、有精神刺激、頭昏乏力持續(xù)時(shí)間長[7]、頭顱MRI有異常信號(hào)者[8]，其中對于昏迷時(shí)間4 h以上和發(fā)病年齡40歲以上者，我們適當(dāng)增加高壓氧療程，最長1例達(dá)60次。

研究發(fā)現(xiàn)，僅是單純高壓氧治療，即使連續(xù)治療多個(gè)療程仍有出現(xiàn)遲發(fā)性腦病的可能[9]。故在高壓氧治療的同時(shí)，還必需重視規(guī)范化的藥物治療。尸體檢查發(fā)現(xiàn)ACOP患者腦組織明顯充血、水腫、蒼白球常有軟化灶，大腦半球白質(zhì)可發(fā)生散在性、局灶性脫髓鞘病變。目前遲發(fā)型腦病的發(fā)生有3種學(xué)說，分別是微血栓學(xué)說、自身免疫學(xué)說和自由基學(xué)說[10]。其中自身免疫學(xué)說推測激素的應(yīng)用可防止或減輕遲發(fā)型腦病的發(fā)生。激素除了抑制炎癥反應(yīng)、減輕腦水腫、改善腦血管循環(huán)、預(yù)防腦神經(jīng)纖維脫髓鞘的作用外,還可能在遲發(fā)性腦病的發(fā)生的抗免疫異常中起一定作用,早期應(yīng)用還能阻止氧自由基產(chǎn)生，但是具體劑量、療程各家報(bào)道不一[11-12]。本研究按病情分級采用急性期全程給藥的方法可供同道參考。遲發(fā)性腦病的發(fā)生時(shí)間在急性中毒后2~60 d，一般在1~2周發(fā)病，這正是免疫反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，故應(yīng)按病情的輕重采用1~2周全程激素治療。我們發(fā)現(xiàn)對ACOP昏迷后清醒患者過早終止藥物治療，其遲發(fā)性腦病發(fā)病率較高。分析其原因可能與ACOP導(dǎo)致一系列神經(jīng)免疫反應(yīng)有關(guān)：過早停藥，使參與免疫反應(yīng)的一些細(xì)胞因子重新活化，特異抗原被激活，發(fā)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的免疫過程。但本研究樣本量較小，需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

吡咯烷酮類藥物如吡拉西坦、奧拉西坦和普拉西坦是一類新型的環(huán)狀γ-氨基丁酸衍生物，均能透過血腦屏障，選擇性作用于大腦皮層、海馬等部位，可以保護(hù)、激活神經(jīng)元的功能，能夠促進(jìn)磷脂酰乙醇胺和磷脂酰膽堿的合成，增加神經(jīng)細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成與DNA復(fù)制，從而能促進(jìn)神經(jīng)元功能的修復(fù)，能夠改善大腦記憶，促進(jìn)學(xué)習(xí)、日常生活能力恢復(fù)等[13-14]。

綜上所述，ACOP患者于急診快速明確診斷后，盡早足量高壓氧治療，同時(shí)給予規(guī)范性藥物治療(地塞米松、吡拉西坦等)，使中、重度ACOP患者的平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間縮短，同時(shí)減少遲發(fā)性腦病發(fā)生率，取得了滿意的效果。本研究結(jié)果顯示規(guī)范的治療能有效救治ACOP及減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生率。

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(本文編輯：趙麗潔)

Standardized treatment analysis of acute carbon monoxide poisoning

WU Li-ping,SU Yue-nan,ZHANG Yi-wei,LIU Guang-huang,ZHANG Zhe

(Department of Emergency，the People's Hospital of Yangjiang City,

Guangdong Province，Yangjiang 529500,China)

[Abstract]ObjectiveTo improve handling of acute carbon monoxide poisoning(ACOP).MethodsA total of 183 cases of ACOP patients were divided into control group 85 cases and observation group 98 cases by treatment time.The observation group was treated by standardized treatment,while the control group was by conventional treatment.The clinical efficacy,consciousness recovery time and the incidence of delayed encephalopathy of two groups were compared.ResultsClinical efficacy of two groups was not statistically significant(P>0.05)， while average consciousness recovery time of moderate and severe patients in observation group was shorter than that of control group(P<0.05), and the incidence of delayed encephalopathy of observation group was lower than that of control group(P<0.05).ConclusionApplication of standardized treatment of ACOP contributes to rapid treatment and reduces the incidence of delayed encephalopathy of ACOP.

[Key words]carbon monoxide poisoning；therapy；treatment outcome

[中圖分類號(hào)]R595.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0018-03

[作者簡介]巫麗萍(1982-)，女，廣東陽西人，廣東省陽江市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事急診科疾病診治研究。

[收稿日期]2015-03-23；[修回日期]2015-05-03