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膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病因與關(guān)節(jié)軟骨磨損的相關(guān)性研究

秦迪，李石倫，鄭占樂，陳偉，張英澤*(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

[關(guān)鍵詞]骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)軟骨磨損；腓骨截骨

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.030

[Abstract]Cartilage defect is traditionally recognized as one of the most important etiological factors of knee osteoarthritis(KOA). Based upon the theory of “non-uniform settlement of knee joint”, we found that osteoporosis is the most important KOA etiological factor which induces non-uniform settlement. Cartilage damage is only a phenomenon of the KOA, which has no relationship of the periarticular pain and functional disorder

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人一種常見的退行性疾病，女性多于男性，其發(fā)病機(jī)制目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為是由于關(guān)節(jié)軟骨磨損所致[1-3]。臨床大量病例證實(shí)，膝關(guān)節(jié)疼痛程度與關(guān)節(jié)軟骨磨損呈正相關(guān)。人們就誤以為是由于軟骨磨損導(dǎo)致了骨關(guān)節(jié)炎一系列的臨床表現(xiàn)。近3年來，通過對(duì)2 000余例內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者行腓骨截骨和高位脛骨截骨手術(shù)治療，術(shù)后患者疼痛很快會(huì)得到緩解甚至消失。這一臨床表現(xiàn)促使我們對(duì)10例脛骨高位截骨患者手術(shù)前后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)前發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重退變(Ⅳ度)，軟骨下骨裸露。術(shù)后8周，患者開始下地行走，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，但關(guān)節(jié)鏡下檢查軟骨并未得到修復(fù)，這一現(xiàn)象促使我們重新審視關(guān)節(jié)疼痛與軟骨磨損之間的關(guān)系。

1臨床資料

筆者用腓骨截骨手術(shù)治療數(shù)例膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻15 °以上的重度骨關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)前用關(guān)節(jié)鏡觀察膝關(guān)節(jié)軟骨，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重退變，軟骨下骨裸露。術(shù)后12周，患者行走已無疼痛，此時(shí)定期給予關(guān)節(jié)鏡檢查，鏡下可見關(guān)節(jié)軟骨磨損無改善。該事實(shí)說明，關(guān)節(jié)疼痛不是軟骨磨損引起的。

1.1病例1男，57歲，術(shù)前診斷左膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分Kellgren/Lawrence(K/L)=4，術(shù)前左膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)評(píng)分=32分。2014年4月于我院行左膝關(guān)節(jié)腓骨近端截骨術(shù)。術(shù)后1年來我院復(fù)查關(guān)節(jié)鏡，左膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分=90分，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果見圖1。

1.2病例2男，63歲，術(shù)前診斷：右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分K/L=4，術(shù)前右膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分=59分。2014年4月于我院行右膝關(guān)節(jié)腓骨近端截骨術(shù)。術(shù)后1年來我院復(fù)查關(guān)節(jié)鏡，左膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分=100分，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果見圖2。

圖1病例1術(shù)后關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果

A.腓骨截骨術(shù)前關(guān)節(jié)鏡下可見左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損殆盡，軟骨下骨大面積裸露；B.術(shù)后1年同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室可見股骨內(nèi)髁存在少量薄層白色再生軟骨，但總體來看軟骨下骨仍大范圍裸露

圖2病例2術(shù)后關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果

A.腓骨截骨術(shù)前右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)鏡下可見部分殘存軟骨島，周圍軟骨下骨大面積裸露； B.術(shù)后1年同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室可見軟骨島面積增大，周圍有新生軟骨島出現(xiàn)，但總體來看內(nèi)側(cè)間室軟骨下骨仍大面積裸露

2討論

膝關(guān)節(jié)軟骨磨損一直以來被認(rèn)為是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的一個(gè)主要病因，軟骨的大量丟失和磨損在關(guān)節(jié)疼痛、退變加劇、最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換等一系列病理過程中起到?jīng)Q定性作用[4]。

通過對(duì)腓骨截骨患者手術(shù)前后臨床資料進(jìn)行深入研究，筆者認(rèn)為軟骨磨損并不是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的主要病因，而是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的一個(gè)表現(xiàn)。軟骨修復(fù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀緩解有限，由于未能從根本上解除病因，因此手術(shù)的效果是暫時(shí)的。腓骨截骨術(shù)后疼痛及功能均能立即得到緩解，這說明膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙與軟骨磨損無明顯因果關(guān)系，筆者認(rèn)為疼痛的緩解與消失是膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力獲得再次平衡的結(jié)果[5-6]。同時(shí)我們還觀察到，中老年女性骨質(zhì)疏松患者多發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)且骨密度良好的男性患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的概率較低，因此筆者推論膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的始動(dòng)因素是骨質(zhì)疏松。在骨質(zhì)疏松程度相同，且身高、年齡相似的患者中，體質(zhì)量大的患者易患骨關(guān)節(jié)炎。因此，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展速度與脛骨平臺(tái)所承擔(dān)單位面積壓強(qiáng)成正比。

為證實(shí)脛骨平臺(tái)承受壓強(qiáng)與骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度相關(guān)這一理論，筆者擬對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者測(cè)量如下指標(biāo)。①脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)壓強(qiáng)：查閱患者CT影像學(xué)資料，計(jì)算脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)面積；稱量患者同期體質(zhì)量。體質(zhì)量/面積比即為“內(nèi)側(cè)平臺(tái)壓強(qiáng)”。②骨質(zhì)疏松程度：QCT測(cè)量患者脛骨平臺(tái)下骨密度。根據(jù)結(jié)果分為4類，即正常、骨量減少癥、骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，作為等級(jí)資料統(tǒng)計(jì)處理。③膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用HSS評(píng)分評(píng)估患肢功能情況。

總之，腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎這一全新治療方法的提出，是對(duì)骨關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)理念和治療方法的挑戰(zhàn)。實(shí)踐證明，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀改變與關(guān)節(jié)軟骨磨損情況并無明顯相關(guān)性，軟骨磨損是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)而不是主要病因。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展與骨質(zhì)疏松程度特別是疏松與單位面積承受的壓強(qiáng)存在正相關(guān)性。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]Wluka AE,Ding C,Jones G,et al. The clinical correlates of articular cartilage defects in symptomatic knee osteoarthritis: a prospective study[J]. Rheumatology (Oxford),2005,44(10):1311-1316.

[4]Jones G,Ding C,Scott F,et al. Early radiographic osteoarthritis is associated with substantial changes in cartilage volume and tibial bone surface area in both males and females[J]. Osteoarthritis Cartilage,2004，12(2):169-174.

[5]秦迪,陳偉,呂紅芝,等.腓骨中上段部分切除治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎機(jī)制研究及治療效果影響因素分析[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(6):727-729.

[6]陳偉,秦迪,吳濤,等.應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)良的機(jī)制分析[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36 (6):726-727,745.

(本文編輯：劉斯靜)

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[中圖分類號(hào)]R684.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0227-03

通訊作者*。E-mail:dryzzhang@126.com

[作者簡(jiǎn)介]秦迪(1982-)，男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事關(guān)節(jié)外科相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究。

[收稿日期]2016-01-20；[修回日期]2016-01-26