謝暉

[摘要] 目的 分析內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的療效。 方法 選取我院2013年4月～2014年11月治療的106例EGC患者進(jìn)行研究，將其分為ESD組和EMR組，比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間、病灶切除效果、復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 ESD組手術(shù)操作時(shí)間長于EMR組（P<0.05），EMR組的手術(shù)出血量多于ESD組，但兩組的出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ESD組中治愈切除、完全切除、大塊切除率均高于EMR組，兩組病灶切除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ESD組患者在術(shù)后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率低于EMR組（13.21% vs 1.89%，P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用ESD術(shù)治療EGC可明顯提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 早期胃癌；剝離術(shù)；內(nèi)鏡；黏膜下

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0037-03

The clinical efficacy of endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer

XIE Hui

Surgery Department， Shengli Petroleum Administration Bureau Binnan Hospital， Binzhou 256600， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer. Methods From April 2013 to November 2014， 106 EGC patients were randomly divided into ESD group and EMR group， the operating time， amount of bleeding， and hospitalization time， lesion resection， recurrence rate were compared between two groups. Results The operation time in ESD group was longer than the EMR group （P<0.05）， the amount of bleeding in EMR group was more than the ESD group， but there was no significant difference （P>0.05）； The hospitalization time of two groups had no significant difference（P>0.05）. The curative resection， total resection， large resection number in ESD group were significantly higher than that of the EMR group， there was significant difference between two groups （P<0.05）； The recurrence rate in ESD group was lower than that of EMR group after surgery six months（13.21% vs 1.89%， P<0.05）. Conclusion The endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer can improve obviously the clinical effect.

[Key words] Early gastric cancer； Dissection； Endoscopy； Submucosal

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）患者體內(nèi)癌組織的浸潤范圍僅限于胃部黏膜層或黏膜下層，臨床表現(xiàn)包括胃部疼痛、乏力、消瘦、食欲減退、便血、嘔血、惡心嘔吐等，早期胃癌可經(jīng)胃鏡檢查、放射學(xué)檢查或超聲檢查等確診[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療EGC的常用術(shù)式，具有一次性切除病灶、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本文對(duì)臨床中應(yīng)用ESD術(shù)治療EGC患者的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2014年11月在我院治療的106例EGC患者作為研究對(duì)象，排除合并嚴(yán)重腎臟疾病、肝臟疾病、心臟病者，合并內(nèi)鏡操作及全身麻醉禁忌癥者，106例患者隨機(jī)分為ESD組與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopy mucosal resection，EMR）組，每組各53例。ESD組中男34例，女19例；年齡49～85歲，平均（64.3±4.5）歲。EGC病程3個(gè)月～2年，平均（10.3±2.1）個(gè)月；病灶直徑0.8～7.4 cm，平均（4.0±1.5）cm；病灶部位包括胃竇37處，胃角8處，賁門15處；EMR組中男35例，女18例；年齡48～86歲，平均（64.7±4.1）歲。EGC病程4個(gè)月～2年，平均（10.2±2.3）個(gè)月；病灶直徑0.7～7.5 cm，平均（4.2±1.6）cm；病灶部位包括胃竇35處，胃角9處，賁門16處；ESD組與EMR組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 EMR組 術(shù)中采用日本Olympus公司生產(chǎn)的GIF Q260J胃鏡，全麻成功后利用內(nèi)鏡對(duì)病變范圍與形態(tài)進(jìn)行觀察，如發(fā)現(xiàn)病灶處于寬基息肉隆起狀態(tài)或孤立疣狀增殖狀態(tài)，則術(shù)中利用套圈將病灶基底部位直接套住，隨后切除黏膜。如病灶處于凹陷狀態(tài)，則采用內(nèi)鏡前端吸引病灶，先將中空塑料套管套于內(nèi)鏡前端，隨后經(jīng)內(nèi)鏡前端將套圈器伸出，采用負(fù)壓吸引技術(shù)吸引病灶，在病灶被吸入到套管中時(shí)可將套圈器收緊，并同時(shí)切除病灶部位的黏膜[2]。對(duì)于病灶部位的基底黏膜，則先采用套圈器的末端或電凝探頭在其周圍2～3 mm處做好相應(yīng)標(biāo)記。隨后在基底部界線處注射5～10 mL濃度為1∶10 000的腎上腺素溶液，注射點(diǎn)視病灶大小而定，一般為3～5點(diǎn)，注射后觀察藥物是否到達(dá)黏膜下，在藥物到達(dá)黏膜下時(shí)可見病灶部位明顯隆起，且病灶周圍組織較為蒼白。病灶部位隆起后，利用套圈器將隆起組織套好，并采用電凝法切除病灶黏膜。切除黏膜后及時(shí)利用內(nèi)鏡觀察手術(shù)部位，檢查是否全部切除標(biāo)記點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)有標(biāo)記點(diǎn)遺留，則進(jìn)行第2次切除[3]。

1.2.2 ESD組 術(shù)中采用XQ240胃鏡，全麻，明確病灶部位后采用氬氣刀對(duì)病灶部位進(jìn)行凝固處理，在病灶周圍5 mm處做好電凝標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)之間距離為2 mm，隨后在病灶黏膜下注射腎上腺素與生理鹽水，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)注射量控制在2～3 mL。隨后利用IT刀切開病灶周圍的黏膜，并逐漸切開至黏膜下層，病灶充分暴露后，采用IT刀在內(nèi)鏡的直視下對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，以便可以將病灶剝離并取出，取出病灶后進(jìn)行常規(guī)電凝止血。如小血管出血，則采用Dual刀進(jìn)行凝固止血，如破裂的血管較大，則進(jìn)行電熱凝固止血；在剝離時(shí)遇見較大血管，則及時(shí)進(jìn)行電熱凝固處理，以預(yù)防術(shù)后出血量過大，對(duì)于完整剝離后產(chǎn)生的創(chuàng)面，則采用電熱止血法對(duì)顯露血管進(jìn)行凝固處理，以預(yù)防發(fā)生術(shù)后遲發(fā)出血[4-7]。

1.3觀察指標(biāo)

比較EMR組與ESD組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量與住院時(shí)間；對(duì)比兩組的病灶切除效果，包括組織治愈切除、完全切除、大塊切除。此外，記錄兩組患者的胃癌復(fù)發(fā)情況與并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較

ESD組手術(shù)操作時(shí)間長于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.354，P<0.05），EMR組的手術(shù)出血量多于ESD組，但兩組出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.421，P>0.05）；在住院時(shí)間方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.923，P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組病灶切除效果比較

ESD組中治愈切除、完全切除、大塊切除率均高于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.022、4.283、6.014，P<0.05），見表2。

表2 兩組病灶切除效果比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況、手術(shù)并發(fā)癥比較

在復(fù)發(fā)率方面，ESD組患者在術(shù)后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率低于EMR組（χ2=4.867，P<0.05）。兩組患者出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.153，P>0.05），EMR組的穿孔率高于ESD組（χ2=3.975，P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況、手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]

3討論

早期胃癌（EGC）指的是病變發(fā)生于黏膜或黏膜下層，對(duì)病灶的大小和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移不作要求。目前治療EGC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為淋巴結(jié)清掃術(shù)和外科剖腹胃癌根治術(shù)。近年來隨著治療技術(shù)的發(fā)展，目前內(nèi)鏡診斷技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)科的疾病診斷中，如熒光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡等，利用內(nèi)鏡檢查技術(shù)可以有效提升EGC 檢出率[8]。由于胃癌患者的預(yù)后情況主要取決于病灶部位、病理分期與臨床治療方案等因素，對(duì)EGC進(jìn)行治療后通?？梢垣@得良好的預(yù)后效果。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指在內(nèi)鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD是由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展而來的新技術(shù)，技術(shù)成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。在內(nèi)鏡的直視下實(shí)施病灶切除術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì)，包括能夠?qū)⒉∽儾课煌暾谐?，保證病理標(biāo)本完整性，能夠?yàn)槟[瘤細(xì)胞浸潤深度的判斷、病理分化程度及預(yù)后情況的評(píng)估提供有效依據(jù)[9-11]。EMR術(shù)是常用的內(nèi)鏡切除手術(shù)，但存在無法完整切除病變組織的缺陷，因此在臨床中可以采用病變組織切除更完整及剝離程度更大的ESD術(shù)，從而提高病變組織的完整切除及大塊切除率[12，13]。

本研究采用ESD術(shù)與EMR術(shù)對(duì)106例早期胃癌患者進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)ESD組患者的治愈切除、完全切除及大塊切除率均比EMR組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），再次證實(shí)上述觀點(diǎn)。由于采用ESD術(shù)可以將EMR術(shù)的適應(yīng)范圍擴(kuò)大，可整塊切除直徑在2 cm以上的胃癌病灶，因此可以減少癌癥病灶的殘留率，有效預(yù)防術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)。在本研究中，ESD組患者的復(fù)發(fā)率僅為1.89%，而EMR組的復(fù)發(fā)率達(dá)到13.21%，與目前多數(shù)報(bào)道結(jié)論相符。

穿孔和出血是ESD治療的主要并發(fā)癥。大多數(shù)出血都發(fā)生在手術(shù)中以及術(shù)后24 h內(nèi)，手術(shù)時(shí)一旦出血，易導(dǎo)致視野模糊，如盲目進(jìn)行止血可能會(huì)造成穿孔。本研究表3結(jié)果顯示，ESD組與EMR組患者均出現(xiàn)穿孔與出血并發(fā)癥，但ESD組的穿孔率低于EMR組（3.77% vs 15.09%，P<0.05），提示ESD術(shù)治療EGC的穿孔風(fēng)險(xiǎn)較小。本組患者中ESD組的手術(shù)時(shí)間較長，為了進(jìn)一步降低ESD術(shù)治療的穿孔率及縮短手術(shù)操作時(shí)間，則手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確辨別病變部位，以便在最短的時(shí)間內(nèi)將病灶清除，并避免因操作不慎而導(dǎo)致血管破裂與胃壁穿孔。

綜上所述，ESD治療EGC的療效顯著，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-29）