余鴻斌+廖建平+于柏清+等

[摘要] 目的 評(píng)估PFN-A（股骨近端髓內(nèi)釘）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析37例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床資料和隨訪情況。其中按AO分類31-A1型6例，31-A2型19例，31-A3型12例。以Kuderna評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定其療效。 結(jié)果 療效按Kuderna評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)26例，良8例，中3例，優(yōu)良率為91.9%。 結(jié)論 PFN-A具有操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，固定可靠，最大限度地保留了局部骨量，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者，且運(yùn)動(dòng)療法在患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥控制方面有一定的效果。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松；PFN-A；內(nèi)固定；運(yùn)動(dòng)療法

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）25-0044-03

The clinical effect of PFN-A combined with exercise therapy for femoral intertrochanteric fracture

YU Hongbin LIAO Jianping YU Boqing YANG Hanhui

Department of Orthopedics， Jiujiang First People's Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of PFN-A combined with exercise therapy for intertrochanteric fractures of femur. Methods A total of 37 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were selected into this study. Among them， according to AO were classified，6 cases were 31-A1， 19 cases were 31-A2，and 12 cases were 31-A3. Evaluated the effect according to Kuderna score. Results According to the Kuderna score， the efficacy was excellent in 26 cases， good in 8 cases， medium in 3 cases， the fine rate was 91.9%. Conclusion PFN-A is simple， minimally invasive， reliable fixation， maximally retains the local bone， especially suitable for patients with osteoporosis and exercise therapy in patients with functional recovery and complications have certain effect.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Osteoporosis； PFN-A； Internal fixation； Exercise therapy

股骨粗隆間骨折是臨床習(xí)見的骨折種類，因?yàn)槲覈?guó)人口發(fā)展的老齡化，所以本病發(fā)病率逐年增高[1]。當(dāng)前在臨床上公認(rèn)的首選治療計(jì)劃便是及早地進(jìn)行手術(shù)治療。早期股骨近端髓內(nèi)釘（PFN-A）手術(shù)治療可使患者盡早進(jìn)行離床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡、泌尿系感染及血栓形成等，從而顯著降低病殘率、死亡率。運(yùn)動(dòng)療法是康復(fù)治療學(xué)中被廣泛應(yīng)用于臨床中的重要方法，其對(duì)于骨折患者治療期間實(shí)用性骨質(zhì)疏松癥發(fā)揮有效預(yù)防效果，同時(shí)對(duì)于骨折斷端骨質(zhì)愈合有良好的促進(jìn)作用。我科自2011年6月～2013年5月采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFN-A）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療老年人股骨粗隆間骨折37例，尤其是骨質(zhì)疏松患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組37例中，男13例，女24例，年齡65～96歲，平均78.7歲，左側(cè)21例，右側(cè)16例。受傷原因：摔跌傷31例，交通事故及其他原因所致傷6例，26例合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰?、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等?；緸樾迈r骨折，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，其中1例術(shù)前彩超示深靜脈血栓形成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》（第3版）[2]中股骨粗隆間骨折判定標(biāo)準(zhǔn)；年齡為65歲及以上，為不穩(wěn)定型骨折，傷前生活科自理；對(duì)本次研究知情同意，且已在知情同意書上簽字；能夠遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)治療及鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折或骨不連；雙側(cè)髖部骨折；存在精神疾病或意識(shí)障礙；有同側(cè)髖部骨折史或手術(shù)史；患者要求接受重癥監(jiān)護(hù)，或?qū)Ρ敬窝芯坎荒芘浜稀?/p>

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 均給予患側(cè)皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善各項(xiàng)輔助檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理合并的基礎(chǔ)疾病，正確評(píng)估患者的手術(shù)耐受性，深靜脈血栓形成者置下腔靜脈慮網(wǎng)，防止血栓脫落。爭(zhēng)取盡早手術(shù)，Me Guire等[3]研究發(fā)現(xiàn)此類骨折延遲2 d手術(shù)就明顯增加死亡率，同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)前0.5 h使用抗生素。特別是不穩(wěn)定型骨折其股骨距部分皮質(zhì)缺損，單純外側(cè)固定易導(dǎo)致髖內(nèi)翻及釘頭切割，應(yīng)選用髓內(nèi)中心固定PFN-A。

1.3.2 手術(shù)方法 老年人盡量采用全麻較為安全，麻醉后患者仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X線機(jī)聯(lián)合正側(cè)位透視下閉合復(fù)位，滿意后注意將患肢軸線與軀體軸線成內(nèi)收15°，稍呈內(nèi)旋位以利于手術(shù)操作。取大轉(zhuǎn)子上方縱切口5 cm，鈍性劈開臀中肌，觸到大粗隆頂點(diǎn)或稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度及直徑的PFN-A，輕輕旋入或用錘子輕敲，切忌暴力，以免導(dǎo)致骨折移位或醫(yī)源性骨折。透視下調(diào)整主釘?shù)姆较蚣吧疃?，置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，確定導(dǎo)針正位片在股骨頸中下1/3，側(cè)位片在股骨頸中央，針尖至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下5～10 mm。測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入，鎖定螺旋刀片，利用瞄準(zhǔn)器操作鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，主釘近端擰入尾帽。透視檢查無誤后，沖洗切口，放置負(fù)壓吸引，逐層關(guān)閉傷口，記錄手術(shù)時(shí)間及出血量。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后合理使用抗生素預(yù)防感染及重視內(nèi)科疾病的治療，常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松及預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的藥物。引流量<50 mL拔引流管。

1.3.4 運(yùn)動(dòng)治法 ①坐起和關(guān)節(jié)活動(dòng)：手術(shù)2 d后可采用搖床坐起位，然后緩慢活動(dòng)患側(cè)肢體，最主要練習(xí)肌肉為股四頭肌。不主張手術(shù)后立刻行下肢被動(dòng)功能訓(xùn)練（CPM），主張?jiān)谑中g(shù)四天后可以開始按髖、膝、踝三關(guān)節(jié)的順序行進(jìn)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（CPM）。在CPM不能滿足的情況下，醫(yī)者采用一手托起患側(cè)肢體的腘窩，另一手把持住患側(cè)肢體足跟部，然后緩慢進(jìn)行屈髖、膝關(guān)節(jié)及伸髖、膝關(guān)節(jié)等被動(dòng)活動(dòng)，可逐進(jìn)性加強(qiáng)活動(dòng)幅度，以活動(dòng)幅度不會(huì)誘發(fā)髖關(guān)節(jié)處的肌肉出現(xiàn)保護(hù)性收縮為度。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)要以背伸活動(dòng)為主。為避免踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)功能削弱，則要盡可能做到最大活動(dòng)度地活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)。術(shù)后1周之內(nèi)，練習(xí)股四頭肌主要采用靜力練習(xí)法，患者平臥床面，患側(cè)下肢采取伸直位，以股四頭肌輕度疲憊為原則，以緩慢收縮及緩慢放松股四頭肌相交替練習(xí)，每日3～4次。注意患側(cè)肢體盡可能保持在外展中立位或中立位。②增強(qiáng)肌力和下地：手術(shù)1周后可引導(dǎo)患者采取坐位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，目的也是增強(qiáng)股四頭肌的收縮力量，減輕膝關(guān)節(jié)功能障礙，為以后恢復(fù)期下地站立作好準(zhǔn)備。練習(xí)時(shí)醫(yī)者手法要柔和有力，動(dòng)作均勻，不快不慢，逐漸收縮及放松膝關(guān)節(jié)，禁忌膝關(guān)節(jié)的隨意而大幅度活動(dòng)，以防止斷端的不穩(wěn)定而引起再次骨折。穩(wěn)定型骨折患者，術(shù)后2周可扶雙拐不負(fù)重站立，以增強(qiáng)肌力。不穩(wěn)定型骨折患者，可延長(zhǎng)至術(shù)后3周下地，站立時(shí)可作提起足跟部練習(xí)，以增強(qiáng)患肢肌力。對(duì)于有腦梗死及腦出血后遺癥及體力不支的患者，可不強(qiáng)求站立及行走。負(fù)重行走在不負(fù)重行走的1～2周后才能逐漸行進(jìn)。對(duì)于患有嚴(yán)重慢性疾病，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、過度肥胖癥、嚴(yán)重糖尿病等患者，尤其在術(shù)中復(fù)位及內(nèi)固定位置欠佳的不穩(wěn)定型骨折患者，不提倡過早負(fù)重，待10～12周X片顯示骨折愈合、骨痂形成才可以負(fù)重行走。③松解患肢痙攣肌肉：如有內(nèi)收肌和闊筋膜張肌疼痛及緊張。患肢體位的擺放在髖及膝關(guān)節(jié)的半屈位，再固定好患肢。前后對(duì)股內(nèi)收肌采用彈撥及揉按6～9次，以緩解內(nèi)收肌痙攣為度。拆線后，可再對(duì)闊筋膜張肌進(jìn)行彈撥及揉按6～9次，最后對(duì)股四頭肌進(jìn)行十幾次的反復(fù)揉按拿捏[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者記錄術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間，并對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。均展開為期4個(gè)月～2年隨訪，按照Kuderna標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定患者臨床療效，調(diào)查內(nèi)容為疼痛、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度及步行，各項(xiàng)評(píng)分為0～6分，三項(xiàng)之和為患者最終得分。其中得分≥17分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為可，≤8分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況分析

本組37例患者術(shù)中平均失血量<100 mL，術(shù)中、術(shù)后均無死亡及深靜脈血栓形成，無股骨頭缺血壞死病例，無圍手術(shù)期死亡病例，無感染病例，無髖內(nèi)翻畸形病例，無內(nèi)固定斷裂病例，無股骨干應(yīng)力性骨折病例等。

2.2 隨訪情況分析

本組所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為4個(gè)月～2年，平均13個(gè)月。經(jīng)隨訪，所有患者骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間（99.8±12.6）d（患者術(shù)前及隨訪時(shí)的影像學(xué)圖片見圖1、2），療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照Kuderna標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分優(yōu)26例，良8例，可3例，差0例，優(yōu)良率為91.9%。術(shù)前37例患者Kuderna評(píng)分為（7.6±1.5）分，隨訪時(shí)為（16.3±2.2）分，隨訪時(shí)患者Kuderna評(píng)分顯著高于術(shù)前（t=5.7854，P=0.0032）。

圖1 高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)前X線圖

圖2 高齡股骨粗隆間骨折患者隨訪時(shí)X線圖

3討論

3.1 高齡股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)及治療原則

股骨粗隆部血運(yùn)雄厚，骨折后大多數(shù)會(huì)自行愈合。高齡骨折患者多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，并多表現(xiàn)為不穩(wěn)定性骨折[6]。雖然此類骨折多為低能量損傷，但多伴有其他多種內(nèi)科疾病[7]。若選擇保守治療，臥床周期必定會(huì)增長(zhǎng)，然而長(zhǎng)期臥床對(duì)高齡患者易起較多并發(fā)癥[8]。因長(zhǎng)期臥床，不能盡早進(jìn)行活動(dòng)，不能更早的自理，給患者及其家屬帶來很大的不便，給社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，更甚者會(huì)威脅高齡患者的自身生命。因此，為減少并發(fā)癥發(fā)生，大多數(shù)臨床醫(yī)師及學(xué)者均認(rèn)為基于目前的理論對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的認(rèn)識(shí)，要求圍手術(shù)期的正確處理及盡早進(jìn)行手術(shù)治療是為盡早治愈盡早回歸社會(huì)的最好治療手段。

3.2 PFN-A的特點(diǎn)及其療效

防旋型股骨近端髄內(nèi)釘（PFN-A）是由AO/ASIF在股骨近端髄內(nèi)釘（PFN）基礎(chǔ)上進(jìn)行研究改進(jìn)的一類產(chǎn)品[9]。目前治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器械分為髓外和髓內(nèi)兩種，前者適用于穩(wěn)定性骨折，后者適用于包括高齡骨質(zhì)疏松癥及嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定性骨折。PFN-A是由鈦-鋁-鎳合金材料制成，與人體組織相容性好[10]。其中主釘、遠(yuǎn)端鎖釘、螺旋刀片、尾帽均是空心設(shè)計(jì)，以便于引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。PFN-A有獨(dú)特的設(shè)計(jì)：盡量長(zhǎng)的遠(yuǎn)端和可屈性凹槽的遠(yuǎn)端。這種設(shè)計(jì)讓PFN-A插入更方便，以防止局部應(yīng)力過于集中，明顯降低再發(fā)性股骨干骨折的并發(fā)率[11]。其可屈性以及精制的對(duì)準(zhǔn)設(shè)置，遠(yuǎn)端的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)交替鎖定選擇，非擴(kuò)髓型髄內(nèi)固定， 6°解剖型設(shè)計(jì)亦是其日趨受青睞的緣故[12]。PFN-A力臂短，彎距小，有滑動(dòng)加壓作用，不鎖定的螺旋刀片可自行旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)層，對(duì)松質(zhì)骨丟失有很好的保護(hù)作用；大號(hào)的刀片表面積和逐漸變大的內(nèi)芯直徑，以更大可能的填壓原本疏松的松質(zhì)骨，確保其更加致密，以獲得更好的錨合力，抗內(nèi)固定旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及抗內(nèi)內(nèi)翻畸形也相應(yīng)增強(qiáng)[13]。閉合復(fù)位，微創(chuàng)置釘，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折斷端血運(yùn)破壞少，有利于骨折的愈合，合并股骨干骨折患者可通過一個(gè)髄內(nèi)釘完成兩處骨折固定，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

3.3 高齡股骨粗隆間骨折PFN-A治療的注意要點(diǎn)

術(shù)前通過X片了解骨折分型和髓腔大小來選擇合適主釘，如髓腔太小應(yīng)放棄PFN-A治療，并了解骨質(zhì)疏松程度。術(shù)中應(yīng)使患者平臥于牽引床上，下肢與軀干呈10°～15°內(nèi)收角度，稍內(nèi)旋，力爭(zhēng)在術(shù)前進(jìn)行解剖復(fù)位，但不強(qiáng)求于患側(cè)小轉(zhuǎn)子復(fù)位，盡可能避免進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位，選擇股骨大粗隆頂點(diǎn)或稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)。大轉(zhuǎn)子粉碎骨折的患者在大轉(zhuǎn)子頂端進(jìn)釘前可用克氏針暫時(shí)固定保護(hù)，以防止髓內(nèi)釘向外滑動(dòng)而致手法復(fù)位的丟失，為了防止非常不穩(wěn)定的骨折股骨頭旋轉(zhuǎn)移位，可在螺旋刀片打入旋轉(zhuǎn)前，打入一枚導(dǎo)針在近股骨頸上[15]。PFN-A適用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，尤其是骨質(zhì)疏松者。

高齡粗隆間骨折患者術(shù)后處理尤其重要，除控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病外，要讓患者盡早坐起，預(yù)防呼吸道感染。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止深靜脈血栓形成，除非有抗凝禁忌證，術(shù)后要繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。

綜上，我們認(rèn)為PFN-A聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療高齡股骨粗隆間骨折能很好地保護(hù)血運(yùn)及提供更佳的生物力學(xué)性能，同時(shí)更好地讓患者盡早下地行走，減少并發(fā)癥。且手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合快，是較為理想的方法。充分認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)療法在期中的作用及合理的利用，為提高患者的治愈率，提高患者的生活質(zhì)量而不斷地努力。

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（收稿日期：2015-05-27）