石　瑛

四川遂寧市中醫(yī)院步行街院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科　遂寧　629000

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祛瘀開竅法治療高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的臨床療效

石瑛

四川遂寧市中醫(yī)院步行街院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科遂寧629000

【摘要】目的探討祛瘀開竅法治療高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的臨床療效。方法選取我院2014-03-2014-09收治的高血壓腦出血病人48例，隨機分為實驗組和對照組，實驗組采取祛瘀開竅法聯(lián)合西醫(yī)綜合治療，對照組單用西醫(yī)綜合治療，比較2組患者的術(shù)后腦水腫程度、格拉斯哥(GCS)評分、神經(jīng)功能缺損評分及臨床療效。結(jié)果2組術(shù)后24 h、第3天腦水腫程度和GSC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后第7天、第14天組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后24 h、第14天神經(jīng)功能缺損評分和療效組間比較，實驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論祛瘀開竅法治療高血壓腦出血術(shù)后的患者，可緩解腦水腫的程度，改善血流狀態(tài)，提高患者臨床療效，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】祛瘀；開竅；高血壓腦出血；腦水腫

高血壓腦出血(intracerebral homorrhage，ICH)發(fā)病迅速，進展快，治療難度大，是在腦血管患者中病死率和致殘率高的常見腦血管疾病，治療方式以外科手術(shù)為主，目的是盡快解除患者腦部血腫對腦組織的壓迫，但術(shù)后血腫周圍組織腦水腫的發(fā)生和發(fā)展是導致ICH預后不良的重要原因，嚴重影響患者的預后及生活質(zhì)量[1]。本文研究祛瘀開竅法治療高血壓腦出血術(shù)后腦水腫患者，觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2014-03-2014-09確診為高血壓腦出血術(shù)后患者48例，男28例，女20例；年齡42～78歲，平均(57.8±8.6)歲。納入標準：(1)根據(jù)《中國高血壓防治指南》的診斷標準[2]，收縮壓≥140 mmHg/舒張壓≥90 mmHg；(2)全部影像學診斷以CT或MRI參考；(3)參考《中風診斷和疾病療效評定標準》[3]；(4)腦出血手術(shù)指證：通過頭部CT或MRI確診，出血部位位于基底節(jié)區(qū)，未涉及腦室，出血量30～60 mL，通過開顱行血腫清除，消除腦組織受壓；(5)患者臨床資料完整，符合醫(yī)學倫理學要求，患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：(1)由外傷、血管畸形等原因所致的腦出血患者；(2)合并心肝腎等嚴重病變的患者；(3)有精神疾患病史等；(4)入院生命體征嚴重紊亂者。按照隨機數(shù)字表法將納入病例分為實驗組和對照組，每組24例。治療組男14例，女10例，年齡42～72歲，平均(56.2±8.1)歲，對照組男14例，女10例，年齡45～78歲，平均(56.5±7.9)歲。2組患者在性別、年齡、出血量、臨床癥狀等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法(1)對照組采取西醫(yī)治療：臥床休息；嚴密監(jiān)測生命體征；吸氧；保證呼吸通暢；控制血壓；20%甘露醇或甘油果糖進行脫水治療，降低顱內(nèi)壓；尼莫地平50 mL靜脈注射，保護腦細胞；嚴格限制液體出入量，保證體內(nèi)酸堿、水、電解質(zhì)平衡；積極處理并發(fā)癥；治療基礎(chǔ)病等。(2)實驗組采取祛瘀開竅法聯(lián)合西醫(yī)進行治療，西醫(yī)治療同對照組；祛瘀開竅治療：醒腦靜+銀杏達莫針劑各20 mL分別加入5%的葡萄糖或生理鹽水，1次/d，療程為2周。

1.3觀察指標頭顱CT：術(shù)后24 h、第3天、第7天、第14天，觀察腦部血腫及其周圍水腫組織，腦水腫分級：按照CT圖像，劃分4個等級，A級：無腦水腫；B級：血腫周圍低密度影；C級：B級、腦室受壓；D級：B級、C級、中線移位[4]；參照格拉斯哥昏迷(GCS)標準[5]，分別于術(shù)后24 h、第3天、第7天、第14天進行觀察，運動反應、語言、睜眼評分，評分越多，患者越好轉(zhuǎn)；根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分標準[6]，分別于第24 h及第14天進行觀察；參照中風診斷和疾病療效評定標準，分別于第24 h、第14天進行觀察，痊愈≥81%，顯效≥56%，有效≥11%，無效<11%，總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件對各變量進行正態(tài)性檢驗和描述性分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2結(jié)果

2.12組術(shù)后頭顱CT腦水腫程度比較實驗組術(shù)后24 h腦水腫程度：A級0例，B級2例，C級6例，D級16例；對照組分別為0、2、5、17例；第3天實驗組分別為0、4、6、14例，對照組分別為0、3、6、15例，術(shù)后24 h和第3天比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組術(shù)后第7天腦水腫程度：A級5例，B級6例，C級11例，D級2例；對照組分別為3、5、9、7例；觀察組第14天腦水腫程度分別為15、6、3、0例；對照組分別為11、7、4、2例，術(shù)后第7天和第14天比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后第14天患者血腫周圍組織水腫較術(shù)后24 h明顯好轉(zhuǎn)。

2.22組術(shù)后GCS評分比較2組患者GCS評分在術(shù)后24 h、第3天相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第7天、第14天相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后第14天患者GCS評分較術(shù)后24 h明顯改善。見表1。

，分)

注：對照組相比，#P>0.05；與對照組相比，*P<0.05

2.32組神經(jīng)功能缺損評分比較術(shù)后24 h實驗組神經(jīng)功能缺損評分(24.57±6.35)分，對照組為(23.92±6.29)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后14 d實驗組神經(jīng)功能缺損評分(10.58±2.69)分，對照組為(14.25±3.25)分，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同組術(shù)后24 h與第14天相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.42組療效比較實驗組有效率為95.8%明顯高于對照組的83.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組療效比較

注：與對照組相比，*P<0.05

3討論

近年來，ICH發(fā)病率逐漸上升，約為腦卒中的20%以上，發(fā)病年齡段以40～60歲居多，其中50歲左右的人群屬于高危發(fā)病群，發(fā)病趨勢逐年走向年輕化，由于發(fā)病兇險，ICH較高的致死率和致殘率也給社會帶來了較重的負擔[7]。在中醫(yī)理念中，ICH屬于中風和血證的范疇，認為腦、血是中風的根本原因，在發(fā)病前，患者體內(nèi)存在血瘀，血不利則為水，瘀滯成水，液外流，血病不離水，水病不離血，血脈不通，血形不暢，淤血勢必加重水代謝紊亂，循環(huán)而至，引發(fā)水液均停，在發(fā)病后，有形淤血之生成，淤熱相搏而血氣蒸騰，血不循經(jīng)而溢出脈絡(luò)，淤血組織而經(jīng)絡(luò)受阻，輸布失常而水津停滯，蒸連淤水而久積為痰，從而閉阻腦竅而郁閉神機，加重瘀血，腦內(nèi)經(jīng)絡(luò)紊亂，致氣血逆亂而不暢，淤血阻于腦竅而神明失養(yǎng)，淤血不除，則經(jīng)絡(luò)不通致新血不生。錢榮江[8]認為，此血在身，不能加于好血且阻新血生化之機，說明血瘀是中風之關(guān)鍵，須以去淤為重，與現(xiàn)代西醫(yī)中腦出血發(fā)病機制類似，可能的發(fā)病機制是由高血壓、腦內(nèi)血管病變、解剖異常等多因素共同作用，在ICH發(fā)病后，血腫可引起占位性病變而壓迫腦組織，進一步引起局部代謝紊亂，加重腦水腫，而病灶血液處于高度黏滯狀態(tài)，說明組織有淤血的病理性改變。因此，活血化瘀，經(jīng)絡(luò)順暢是治療卒中的核心。而高血壓腦出血后繼發(fā)水腫是ICH最危急的疾患，而常規(guī)甘露醇脫水療法可因高黏度的血液而產(chǎn)生反作用，加重血腫周圍組織的水腫，進一步惡化病情[9]。因此，循中醫(yī)理念，采取活血化瘀療法以開腦竅有非常重要的意義。此療法早已在清朝便廣為使用，《傷科補要》的于醋入混元膏，敷在頭部，以燃著草紙熏于口鼻，以達五臟血脈之通等，便是開竅祛瘀之療法，而現(xiàn)代大量基礎(chǔ)研究表明[10]銀杏達莫和腦醒靜可活血化瘀，保護腦組織。

銀杏達莫注射液的主要成分為銀杏內(nèi)醋和黃酮貳類，可有益于心肺，化濕祛痰，通經(jīng)活脈，活血化瘀，益氣行腦。研究表明，銀杏達莫注射液可促進血液循環(huán)，降低血管阻力，擴張腦部血管，對抗血小板聚集和自由基的氧化損傷[11]。醒腦靜注射液主要成分為麝香、梔子、冰片、郁金，由安宮牛黃丸改制而得，可清熱解毒，祛痰開竅，活血化瘀。其中，麝香有辛溫、通絡(luò)、活血、散瘀之療效；梔子有清熱、解毒、涼血之功效；冰片有提高麝香、梔子的功能，郁金有祛痰、開竅、活血、散瘀之療效，合用而清熱解毒，祛痰開竅，活血化瘀，因此，受到歷代中醫(yī)學家的親睞，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明醒腦靜可保護中樞神經(jīng)和腦部組織，在臨床上廣泛使用[12]。

本文結(jié)果顯示，實驗組和對照組在治療后，腦部水腫程度均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，2組術(shù)后24 h、第3天相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術(shù)后第7天、第14天相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明加用祛瘀開竅法的實驗組較單用西醫(yī)治療的對照組，可更有效地減輕患者腦水腫的程度。2組患者GCS評分在術(shù)后24 h、第3天相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第7天、第14天相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后第14天患者GCS評分較術(shù)后24 h明顯改善。這說明西醫(yī)綜合治療可改善腦出血患者的意識狀態(tài)，但加用祛瘀開竅療法效果更為明顯，可能是激活了腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，促進意識的轉(zhuǎn)歸。在神經(jīng)功能缺損評分和2組療效比較，2組患者術(shù)后24 h，神經(jīng)功能缺損評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術(shù)后14 d相比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同組術(shù)后24 h與第14天相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明銀杏達莫與醒腦靜的聯(lián)用可有效改善患者病灶部位的血流狀態(tài)，有較好的活血祛瘀的效果，減低患者腦部水腫的程度。

綜上所述，祛瘀開竅法對高血壓腦出血術(shù)后的患者，可改善血流狀態(tài)，緩解腦水腫的程度，提高患者的臨床療效，值得推廣。

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(收稿2015-03-12)

Clinical effects of removing blood stasis and activating collaterals on postoperative cerebral edema in hypertensive intracerebral hemorrhage patients

ShiYing

DepartmentofNeurology，TraditionalChineseMedicineofSuiningHospital，Suining629000，China

【Abstract】Objective To observe the clinical effects of removing blood stasis and activating collaterals in the treatment of postoperative cerebral edema in patients with hypertension-induced intracerebral hemorrhage.Methods All of 48 patients diagnosed with hypertensive intracerebral hemorrhage in our hospital from March 2014 to September 2014 were randomly divided into the experiment group and the control group.The experiment group carried out the therapy of removing blood stasis and activating collaterals combined with western medicine comprehensive treatment，and the control group performed western medicine comprehensive treatment.Degree of postoperative cerebral edema，GCS scores，and neurological defect scores，clinical curative effect of two groups were compared.Results At 24 hours，3rd day after operation，the degree of postoperative cerebral edema and GCS scores in two groups showed no significant difference (P>0.05)，however，which disclosed statistically significant differences at 7th day and 14th day (P<0.05).In contrast to control group，the experiment group made better progress as for neurological defect scores (P<0.05).Conclusion The treatment that removes blood stasis and activates collaterals can alleviate the degree of cerebral edema，improve blood flow state and enhance clinical curative effect in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.

【Keywords】Removing blood stasis; Activating collaterals; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Cerebral edema

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0006-03