許海兵　陳娟娟　朱小梅

湖北枝江市人民醫(yī)院外三科　枝江　443200

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硬膜外保留薄層顳肌在三維塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)中的應(yīng)用效果

許海兵陳娟娟朱小梅

湖北枝江市人民醫(yī)院外三科枝江443200

【摘要】目的探討硬膜外保留薄層顳肌在三維塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)中的應(yīng)用及臨床療效。方法選取200例采用電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的患者為研究對象，術(shù)中保留薄層顳肌148例為研究組，另52例術(shù)中采取完全剝離并保留硬腦膜外側(cè)的顳肌為對照組，分析2組患者術(shù)前、術(shù)后的臨床資料，對比分析2組療效及并發(fā)癥。結(jié)果研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中副損傷幾率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、患者對鈦網(wǎng)塑型的滿意度及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)，保留硬腦膜外薄層顳肌創(chuàng)傷較小，疼痛恢復(fù)快，不影響咀嚼及外觀，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效。

【關(guān)鍵詞】顱骨修補(bǔ)術(shù);鈦網(wǎng);顳肌

神經(jīng)外科額顳頂部開顱去骨瓣減壓術(shù)后遺留的顱骨缺損較大，往往造成患者心理和生理上的一些癥狀，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，因此顱骨修補(bǔ)術(shù)成為神經(jīng)外科常見的手術(shù)。近年來電腦三維塑形鈦網(wǎng)被廣泛應(yīng)用于顱骨修補(bǔ)中，可較好地還原患者缺損部位的解剖原貌[1]。但在手術(shù)過程中，顳肌是否保留或保留多少成為新的課題。目前，國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)不多，我院自2011-01-2014-06開展在電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中采用硬膜外保留薄層顳肌技術(shù)148例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-01-2014-06我院在電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)中硬膜外保留薄層顳肌技術(shù)治療的患者148例為研究組，另選取同期行電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中完全剝離并保留顳肌治療的患者52例為對照組，2組患者術(shù)前CT檢查的參數(shù)、手術(shù)醫(yī)生、修補(bǔ)應(yīng)用材料等均相同，性別、年齡及顱骨缺損面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者臨床資料對比　(n)

1.2鈦網(wǎng)制作2組患者術(shù)前均采用德國Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT進(jìn)行薄層掃描，層厚2 mm。并將采集到數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，將患者顱骨缺損區(qū)的數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)傳輸給塑形公司，由塑形公司依照薄層CT數(shù)據(jù)先制出CT所提供數(shù)據(jù)一致的三維頭型模具，再按照頭型模具壓制出與患者顱骨缺損區(qū)一致的三維塑形鈦網(wǎng)，高壓高溫滅菌后備用。

1.3手術(shù)操作過程術(shù)前均向患者詳細(xì)介紹手術(shù)方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，簽訂知情同意書。2組患者均施行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，沿患者原去骨瓣減壓術(shù)的切口切開頭皮，分離頭皮與顳肌間隙皮瓣。對照組從顳頂部開始，鈍銳結(jié)合，仔細(xì)將顳肌幾乎完全從硬腦膜外側(cè)剝離并翻起，徹底止血，充分暴露骨窗邊緣約1 cm;研究組適當(dāng)縮小剝離范圍，剝離時(shí)沿顳肌肌纖維的走行方向，僅保留1/2～2/3薄層的顳肌并翻起，其附著在硬膜的殘余顳肌于顳骨鱗部，骨窗邊緣上方斜坡形電凝橫斷，徹底止血，再充分暴露骨窗邊緣約1 cm。此后，2組患者的手術(shù)方法一致，即把成功塑形的無菌鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗上方，確定鈦網(wǎng)與骨窗吻合嚴(yán)實(shí)后，采用鈦釘妥善固定好鈦網(wǎng)，再將各自保留的顳肌固定于鈦網(wǎng)上方兩到三針。常規(guī)頭皮下置管引流后縫合頭皮組織，加壓包扎，術(shù)后行預(yù)防感染、對癥支持治療，24 h后拔出引流管，加壓包扎，8～10 d后拆線。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪患者6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)分析2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、硬腦膜損傷、腦挫裂傷、術(shù)后硬膜下出血、術(shù)后鈦網(wǎng)下積血、鈦網(wǎng)松動(dòng)及皮下積液等并發(fā)癥，并問卷調(diào)查患者對外觀滿意度及局部疼痛、咀嚼受限情況。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及患者對鈦網(wǎng)塑型的滿意度比較2組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)成功率100%。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及患者對鈦網(wǎng)塑型的滿意度方面明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較2組均未出現(xiàn)切口感染并發(fā)癥，6個(gè)月后隨訪，2組患者并發(fā)咀嚼時(shí)局限性疼痛癥狀均已緩解。研究組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及

表3　2組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較　[n(%)]

3討論

本研究中200例患者因頭顱創(chuàng)傷或手術(shù)等因素造成了顱骨缺損，因顱骨是膜性骨，再生的能力較差，直徑3 cm以上者多難以自行修復(fù)，不僅造成腦組織失去了正常顱骨的保護(hù)易受到再次損傷，還使患者表現(xiàn)出不同程度的心理和生理負(fù)擔(dān)[2-3]，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。顱骨修補(bǔ)術(shù)可使患者缺損的顱骨恢復(fù)原來的解剖原貌，為患者帶來信心。隨著技術(shù)的逐漸進(jìn)步，從傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)到電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)，技術(shù)越來越精細(xì)，塑型也越來越完美，患者的滿意度也逐漸升高[4-5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月，感染性切口需要在切口愈合后6個(gè)月以上再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，但如大面積顱骨缺損，則可在顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，排除手術(shù)禁忌證后，及早進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，以預(yù)防顱骨缺損導(dǎo)致腦組織病理生理改變[7]。本組所有病例修補(bǔ)時(shí)間均在去骨瓣術(shù)后3個(gè)月以上。

本研究患者均采用保留薄層顳肌的電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)，取得非常滿意效果，146例(98.6%)患者對塑型表示滿意，其中2例不滿意者未作詳述。對照組8例不滿意，均與保留過多的顳肌、雙側(cè)稍不對稱、影響美觀及局限性疼痛相關(guān)。2組患者修補(bǔ)的鈦網(wǎng)均未出現(xiàn)松動(dòng)，考慮完全保留及僅保留薄層顳肌兩種術(shù)式，均將顱骨骨窗充分暴露，鈦網(wǎng)板易于牢固、穩(wěn)妥地固定，兩種術(shù)式均未造成顳肌卡壓，避免了術(shù)后咀嚼運(yùn)動(dòng)對置入鈦網(wǎng)的影響。因只保留了薄層的顳肌，術(shù)中創(chuàng)傷較完全剝離顳肌小，術(shù)中出血量也減少，研究組術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另因只保留了部分顳肌，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后住院時(shí)間也較完全剝離并保留顳肌的對照組少，研究組術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面，對照組6例出現(xiàn)皮下積液，研究組1例，考慮是因剝離顳肌時(shí)硬腦膜受到損傷，腦脊液外漏所導(dǎo)致[8]；對照組22例出現(xiàn)腦挫裂傷，8例術(shù)后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)少量硬膜下出血。研究組2例出現(xiàn)腦挫裂傷，3例出現(xiàn)少量硬膜下出血，均未造成嚴(yán)重后果。考慮為常見于腦組織與硬腦膜或補(bǔ)片瘢痕粘連，在顳肌剝離時(shí)造成局部腦挫裂傷和壓迫腦組織致少量硬膜下出血，由此可見保留薄層顳肌相對于完全剝離顳肌的損傷小[9-10]。對照組5例出現(xiàn)咀嚼稍受限，17例術(shù)后恢復(fù)1周后仍感局部疼痛，研究組恢復(fù)1周后2例感局部疼痛，考慮對照組在行完全保留顳肌的電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)中，剝離顳肌的創(chuàng)面過大，部分人顳肌較為發(fā)達(dá)，頭皮壓迫使其緊貼于鈦網(wǎng)上方，加上術(shù)后顳肌水腫，咀嚼運(yùn)動(dòng)牽扯時(shí)就會(huì)出現(xiàn)局部疼痛，經(jīng)向患者解釋并鼓勵(lì)患者加強(qiáng)咀嚼功能鍛煉后，均隨時(shí)間延長慢慢恢復(fù)。經(jīng)我院臨床實(shí)踐后總結(jié)，并與其他醫(yī)院同行交流后達(dá)成一定共識(shí)：額顳頂部顱骨修補(bǔ)術(shù)中，皮瓣掀起，骨窗周邊游離后，骨窗下方，處理顳肌時(shí)，不游離顳肌，將鈦網(wǎng)直接覆蓋骨窗上方，周邊鈦網(wǎng)固定后，顴弓上方于顳肌兩旁固定，甚至不固定，該術(shù)式手術(shù)簡單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷更小，但因顳骨鱗部菲薄，固定不可靠，隨咬合易松動(dòng)，且對顳肌形成卡壓，造成嘰嚼無力、困難，咀嚼痛，甚至患側(cè)頭痛。若顳肌兩旁不固定，術(shù)后患者感覺彈性異物感。該術(shù)式的并發(fā)癥以患者主觀癥狀更為明顯，顳肌發(fā)達(dá)者尤甚，嚴(yán)重者會(huì)影響患者的生活。

綜上所述，完全保留顳肌創(chuàng)傷大，術(shù)中易損傷甚至穿透硬腦膜，傷及腦組織，造成腦挫裂傷、硬膜下出血、皮下積液等并發(fā)癥，而且術(shù)后顳肌腫脹，嘰嚼時(shí)疼痛明顯，雖然疼痛長時(shí)間后可恢復(fù)，但患者總有不適感覺。另外兩邊不對稱，影響美觀，患者心理上仍感不安，降低滿意度。電腦三維塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)，保留硬腦膜外薄層顳肌創(chuàng)傷較小，不影響病程，疼痛恢復(fù)快，不影響咀嚼及外觀，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效，值得臨床推廣。

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(收稿2015-02-12)

【中圖分類號(hào)】R651.1+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)02-0039-03