李揚(yáng)帆　陳豐華　王　堅(jiān)

湘南學(xué)院附屬醫(yī)院　郴州　423000

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·用藥與體驗(yàn)·

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用效果

李揚(yáng)帆陳豐華王堅(jiān)

湘南學(xué)院附屬醫(yī)院郴州423000

【摘要】目的分析瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法將我院收治的68例顱腦手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組34例和對(duì)照組34例。術(shù)前2組均行咪達(dá)唑侖、維庫(kù)溴銨、芬太尼、丙泊酚麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中觀察組行瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉維持，對(duì)照組行芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉維持。監(jiān)測(cè)2組患者麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)、氣管插管前即刻(T1)、氣管插管后即刻(T2)、切皮即刻(T3)及拔管即刻(T4)的HR及MAP；評(píng)價(jià)患者的蘇醒質(zhì)量；同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的腦氧代謝指標(biāo)。結(jié)果2組患者T1時(shí)的HR及MAP指標(biāo)值較T0時(shí)均下降(P均<0.05)；而在其他時(shí)刻，觀察組HR及MAP指標(biāo)值較T0時(shí)刻均無(wú)明顯波動(dòng)(P均>0.05)；但在T3、T4時(shí)刻，對(duì)照組HR及MAP指標(biāo)值均高于T0時(shí)刻及觀察組(P均<0.05)。觀察組平均術(shù)后睜眼時(shí)間、睜眼到定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。另外，監(jiān)測(cè)期間，觀察組腦氧代謝指標(biāo)均無(wú)明顯波動(dòng)(P均>0.05)；但對(duì)照組在麻醉維持后30 min及麻醉藥停用后5 min，腦氧代謝指標(biāo)與誘導(dǎo)前及觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論在顱腦手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉能有效保證患者血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝的穩(wěn)定，且患者蘇醒較快，能更好滿足手術(shù)要求。

【關(guān)鍵詞】顱腦手術(shù)；麻醉；瑞芬太尼；芬太尼；丙泊酚

顱腦手術(shù)作為臨床難度較大的手術(shù)類型之一，術(shù)中因插拔氣管導(dǎo)管、置入喉鏡、應(yīng)用頭顱固定器及切開頭皮、顱骨、硬腦膜等侵入操作，易對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的刺激和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化而影響手術(shù)的安全。因此，顱腦手術(shù)對(duì)臨床麻醉的要求更高，既要保證麻醉誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛充分及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，又要減輕患者的全身炎癥反應(yīng)，保證腦代謝的穩(wěn)定[1]。近年來(lái)，隨著麻醉醫(yī)學(xué)發(fā)展以及新型麻醉藥物的不斷研發(fā)，各種麻醉方案及新型麻醉藥物在顱腦手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。復(fù)合麻醉是為實(shí)現(xiàn)麻醉起效迅速、平穩(wěn)、安全而采取的幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法，能夠充分利用各種麻醉藥物的優(yōu)點(diǎn)而最大限度地滿足手術(shù)麻醉要求。選擇合理、高效的復(fù)合麻醉藥物是提高麻醉效果的關(guān)鍵。本文選擇我院收治的68例行顱腦手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，其中34例行瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-06-2014-06收治的68例行顱腦手術(shù)患者為研究對(duì)象，男38例，女30例；年齡18～68歲，平均(45.8±5.2)歲；體質(zhì)量30～82 kg，平均(56.6±8.5)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)；疾病類型：外傷性顱內(nèi)血腫32例，高血壓腦出血25例，顱內(nèi)腫瘤11例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能障礙者；(2)有心血管病史者；(3)有長(zhǎng)期服用精神、神經(jīng)藥物史者；(4)合并嚴(yán)重心、肺及內(nèi)分泌疾病者。隨機(jī)分為觀察組34例和對(duì)照組34例，2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術(shù)前常規(guī)禁食禁飲；術(shù)前30 min，所有患者均行阿托品0.01 mg/kg和0.04 mg/kg咪唑安定肌注。入室后予以上肢靜脈開放，輸入10 mL/kg的乳酸鈉林格液，面罩吸氧。全程監(jiān)測(cè)心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。面罩給氧3 min后，開始麻醉誘導(dǎo)，即2組均予以0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.15 mg/kg維庫(kù)溴銨+2 μg/kg芬太尼+1.5 mg/kg丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，于患者意識(shí)消失及肌肉松弛后，氣管插管，聯(lián)接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣[2]。誘導(dǎo)后麻醉維持：觀察組行瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉維持。瑞芬太尼以0.2～0.4 μg/(kg·min)泵注；丙泊酚以4～8 mg/(kg·h)泵注，手術(shù)結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼。對(duì)照組行芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉維持。芬太尼以1～3 μg/(kg·h)間斷滴注，每30 min靜滴1次；丙泊酚以4～8 mg/(kg·h)泵注，手術(shù)結(jié)束前10 min停用芬太尼。2組患者均于手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚。同時(shí)，2組患者麻醉維持期間，均每間隔30 min追加0.04 mg/kg維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束前1 h肌松藥停用；術(shù)中根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整丙泊酚和阿片類藥物用量[3-4]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于2組患者麻醉期間，記麻醉誘導(dǎo)前即刻為T0，氣管插管前即刻為T1，氣管插管后即刻為T2，切皮即刻為T3，拔管即刻為T4。監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)各時(shí)刻點(diǎn)上2組患者心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3.2麻醉恢復(fù)質(zhì)量：監(jiān)測(cè)2組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、睜眼到定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間。

1.3.3腦代謝指標(biāo)：于2組患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉維持后10 min、30 min及麻醉藥停用后5 min，采用ARM9型腦血氧監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的腦氧代謝指標(biāo)，包括腦氧代謝率(CMRO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)及動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差(Da-jvO2)[5]。

2結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2組患者T0時(shí)HR及MAP基礎(chǔ)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1時(shí)刻，2組HR及MAP指標(biāo)值較T0時(shí)刻均下降(均P<0.05)；而在其他各時(shí)刻，觀察組HR及MAP指標(biāo)值較T0時(shí)刻均無(wú)明顯波動(dòng)(均P>0.05)；但在T3、T4時(shí)刻，對(duì)照組HR及MAP指標(biāo)值較T0時(shí)刻均升高(均P<0.05)，且均高于觀察組(均P<0.05)。見表1。

指標(biāo)時(shí)間觀察組(n=34)對(duì)照組(n=34)HR(次/min)T083.25±11.2882.73±11.02T168.43±15.49a66.39±16.32aT278.46±15.3480.46±16.31T380.48±12.83b93.23±18.35aT477.93±16.46b92.83±20.55aMAP(mmHg)T098.46±16.42100.28±17.84T180.45±15.35a79.36±16.31aT294.25±18.2496.84±19.23T397.46±20.14b118.53±22.83aT4102.34±19.23b125.35±21.86a

注：與同組T0值比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，bP<0.05

2.2麻醉恢復(fù)質(zhì)量觀察組平均術(shù)后睜眼時(shí)間、睜眼到定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3腦代謝指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)前2組患者腦代謝指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組患者麻醉維持后10 min、30 min及麻醉藥停用后5 min，各指標(biāo)值均無(wú)明顯波動(dòng)(P均>0.05)；但對(duì)照組患者麻醉維持后30 min及麻醉藥停用后5 min的CMRO2、CjvO2值均低于麻醉誘導(dǎo)前(P均<0.05)，且均低于觀察組(P均<0.05)；Da-jvO2值高于麻醉誘導(dǎo)前(P<0.05)，且均高于觀察組(P均<0.05)。見表3。

±s)

注：與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，bP<0.05

3討論

靜脈麻醉因具有誘導(dǎo)迅速、無(wú)呼吸道刺激、蘇醒恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在顱腦手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。但顱腦手術(shù)中，一系列手術(shù)侵入操作可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及腦代謝增加等一系列變化，成為引發(fā)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。因此，選擇合理、有效、安全的麻醉方式及麻醉藥物是手術(shù)順利開展的關(guān)鍵。在瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉下，患者血流動(dòng)力學(xué)更趨穩(wěn)定。本研究觀察組除T1時(shí)刻在誘導(dǎo)麻醉后，患者HR及MAP指標(biāo)值較T0時(shí)刻均下降外，在其他各時(shí)刻，HR及MAP指標(biāo)值均無(wú)明顯波動(dòng)；但對(duì)照組則于切皮和拔管時(shí)HR及MAP出現(xiàn)較為明顯的升高。一方面，瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，藥理作用上，能夠?qū)ι窠?jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而使皮質(zhì)醇的分泌量降低，減輕應(yīng)激反應(yīng)刺激程度[6]。同時(shí)其能夠?qū)ρ墚a(chǎn)生直接作用，促進(jìn)內(nèi)皮釋放一氧化氮和前列環(huán)素，從而舒張血管，抑制血壓升高[7]；丙泊酚作為非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有降低外周血管阻力和靜脈張力的雙重作用，與瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用時(shí)，能發(fā)揮協(xié)同作用而進(jìn)一步促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[8]。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉下，患者恢復(fù)質(zhì)量更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均術(shù)后睜眼時(shí)間、睜眼到定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組。瑞芬太尼主要通過(guò)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質(zhì)量、性別的影響，不僅為短效麻醉藥，且具有起效快、排泄快、無(wú)蓄積、無(wú)殘留等顯著優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中輸注后可于患者體內(nèi)被迅速代謝和清除，從而促進(jìn)患者術(shù)后的快速蘇醒，縮短拔管時(shí)間[9]。而芬太尼經(jīng)肝臟代謝清除半衰期較長(zhǎng)，反復(fù)用藥有蓄積作用，進(jìn)而影響患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量[10]。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉下，患者腦氧代謝更趨穩(wěn)定。腦血供和氧供不良是影響顱腦手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組腦氧代謝指標(biāo)均無(wú)明顯波動(dòng)，但對(duì)照組患者麻醉維持后30 min及麻醉藥停用后5 min腦氧代謝指標(biāo)與誘導(dǎo)前及觀察組差異明顯。即在維持腦氧代謝穩(wěn)定方面，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)。分析其原因，可能是相對(duì)于芬太尼，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小有關(guān)[11]。

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(收稿2015-03-12)

【中圖分類號(hào)】R651.1+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)02-0109-02