□李慧娟 樊華英 杜 宣 施畢旻

CBL結(jié)合循證醫(yī)學教學在內(nèi)分泌科臨床實習中的探索

□李慧娟 樊華英 杜 宣 施畢旻

臨床實習是醫(yī)學理論聯(lián)系實踐的關鍵階段，實踐證明在內(nèi)分泌科臨床實習中運用CBL教學法與循證醫(yī)學結(jié)合的教學模式能補充醫(yī)學前沿信息，提高教學質(zhì)量，增進學生對理論知識的理解掌握，幫助學生建立臨床思維模式。

CBL；循證醫(yī)學；內(nèi)分泌學；臨床實習

臨床實習是醫(yī)學理論聯(lián)系實際的橋梁，臨床實習階段也是醫(yī)學生由學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程，為適應“生物—心理—社會”這一新的醫(yī)學模式，帶教老師要側(cè)重培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床實踐綜合技能，提高其將來在臨床工作中分析和解決實際問題的能力。內(nèi)分泌學是臨床醫(yī)學中日趨受到關注的一門內(nèi)科學專業(yè)課程，理論知識相對枯燥，實習時間短，學生普遍反映難以掌握核心內(nèi)容。循證醫(yī)學（Evidence-based medicine，EBM）是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，給患者提供最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計。隨著糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病的發(fā)病率逐年增加，內(nèi)分泌學發(fā)展迅速，循證醫(yī)學給疾病在診斷、治療及預后評估方面帶來了不斷革新。近年來，在內(nèi)分泌科臨床實習過程中，我科嘗試著將“以病例為基礎的學習”（Case-based learning，CBL）與“循證醫(yī)學”結(jié)合運用，充分激發(fā)醫(yī)學生變被動為主動的學習熱情，獲得了一些經(jīng)驗，探討如下：

一、CBL教學法和循證醫(yī)學

1.CBL的特點及其在內(nèi)分泌實習中應用的可行性

CBL教學法是自20世紀初以來在國外醫(yī)學教育中逐漸被接受的一種新型教學模式，是基于“以問題為中心教學法”（Problem-based learning，PBL）的原理發(fā)展而來的，核心是“以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教員為主導”的小組討論式教學法。帶教老師根據(jù)教學大綱，選擇臨床中真實的典型病例，經(jīng)整理后設計幾組不同專題的問題，組織學生進行分組討論，將學習過程置身于臨床情景中。CBL教學方法能充分調(diào)動學生的學習主動性，激發(fā)其學習興趣，幫助學生盡早建立臨床思維模式；加強其綜合實踐能力的訓練。內(nèi)分泌學和其他臨床學科相比具有涉及知識面廣、內(nèi)容相對抽象等特點，且內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病主要是由于各種激素分泌調(diào)節(jié)異常所引起，往往缺乏直觀的形態(tài)學表現(xiàn)，學習起來枯燥乏味，但學生普遍對臨床案例感興趣。由此在內(nèi)分泌科臨床實習教學中引入CBL教學模式，可以激發(fā)學生主動獲取相關知識點，提高其學習的積極性、主動性，并培養(yǎng)其創(chuàng)新能力和臨床思維形態(tài)。

2.EBM的特點及其在內(nèi)分泌實習中應用的可行性

循證醫(yī)學是結(jié)合研究證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗和患者的意愿來制定診療措施及隨訪方案。內(nèi)分泌代謝學科是?？铺厣^強的一門學科，近年來發(fā)展迅速，是目前EBM研究最多的學科之一，尤其體現(xiàn)在糖尿病及甲狀腺疾病方面。隨著大型臨床研究結(jié)果的公布，臨床診療決策發(fā)生了許多革命性的改變，諸多指南、共識應運而生并不斷更新；此外像垂體、腎上腺疾病，它們的診斷技術也隨著精準醫(yī)學的發(fā)展而日新月異。臨床實踐前，醫(yī)學生的理論知識主要來源于教科書，相對滯后且不夠深廣，此時運用EBM教學可拓寬學生的知識水平，同時將學習掌握的EBM方法和技能實踐到臨床中，提高臨床診療水平。近幾年眾多學科已嘗試將循證醫(yī)學教學引入到臨床教學中，并取得一定的效果。但循證醫(yī)學的出現(xiàn)也不意味著取代和否定既往的經(jīng)驗醫(yī)學，而應是兩種模式互相依存、互相補充、共同發(fā)展。

3.CBL結(jié)合循證醫(yī)學教學模式的特點

CBL教學法從臨床病例出發(fā)，提出問題，調(diào)動學生的積極性，鼓勵學生去分析問題、解決問題，培養(yǎng)思維創(chuàng)新能力。循證醫(yī)學也是從解決臨床問題出發(fā)，依據(jù)循證—評價思維方式并最終決策用以指導疾病的診斷、治療和預后的判斷。二者都注重學習能力的培養(yǎng)，注重學習積極性和主動性的調(diào)動，但循證醫(yī)學可在CBL的基礎上，補充給學生診斷模式、治療方案等制定依據(jù)的來源，加深對知識點的理解，掌握醫(yī)學前沿信息，此外還可以讓學生養(yǎng)成不斷學習的習慣、提高自主學習的能力，接受知識更新的挑戰(zhàn)。

二、CBL結(jié)合循證醫(yī)學教學模式的應用案例

1.理論知識復習

學生入科后，首先帶教老師圍繞教學大綱進行內(nèi)分泌學知識點的回顧，以多媒體幻燈片形式展開，講解糖尿病的病因、發(fā)病機制、分型、臨床表現(xiàn)及急慢性并發(fā)癥、診斷標準和治療原則等內(nèi)容，其次補充UKPDS、ACCORD、VADT等糖尿病相關大型臨床研究結(jié)果及美國、歐洲、中國依據(jù)循證醫(yī)學制定的糖尿病防治指南。

2.臨床實踐及病例討論

（1）臨床病例準備：選擇典型臨床病例是該教學法實施的關鍵，問題設計要圍繞教學大綱，難度適宜，注意基礎知識和臨床知識的聯(lián)系，設計重點放在臨床診斷和治療方面，體現(xiàn)前沿熱點，強調(diào)循證思維。具體病例：患者男，62歲，因“反復口干、多飲8年，視物模糊2月”入院，既往有“高血壓、冠心病”病史5年，目前口服降糖藥物治療，血糖控制差。門診帶入檢查：HbA1C:10.1%。眼底攝片：雙眼視網(wǎng)膜病變單純型III期。提出問題：①患者診斷為完善診斷？還需進一步做哪些檢查？②鑒別診斷有哪些？③患者糖尿病視網(wǎng)膜病變及冠心病的發(fā)生是否與血糖有直接相關性，循證醫(yī)學證據(jù)有哪些？④制定該患者當前的治療、隨訪方案。⑤擬定治療目標。

（2）查看典型臨床病例：學生通過早前對病案資料的了解，帶著問題接診患者，進行詳細的病史詢問和體格檢查，期間帶教老師可對學生遺漏之處進行補充分析，鼓勵學生提出新問題。然后各組學生帶著問題查閱教科書，并利用方正數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫等進行相關文獻檢索，找出薈萃分析、系統(tǒng)評價以及大型隨機對照臨床研究等循證醫(yī)學的證據(jù)，對證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及適用性進行綜合評價，尋找問題的最佳證據(jù)進行立據(jù)、總結(jié)，準備討論。

（3）討論總結(jié)：首先每組選擇1名學生代表匯報對各項問題的解讀并列出相關證據(jù)，不足之處由小組組員補充，其他組學生可以發(fā)表不同意見。學生在相互辯論中去發(fā)現(xiàn)新的問題及爭議點，并帶著這些問題再次查閱資料直至找到滿意的答案，如此可加深對知識點的理解和記憶。然后帶教老師針對學生匯報的情況及討論的結(jié)果進行歸納總結(jié)，并對疑難爭議問題做出合理的解答，同時可在討論中引導他們主動發(fā)現(xiàn)新的問題，如作為一名冠心病患者血糖控制的目標是否越低越好？個體化血糖管理的循證證據(jù)有哪些？以此來激發(fā)學生的求知欲望，養(yǎng)成不斷學習的習慣，提高學習的主動性、積極性。

綜上所述，在臨床帶教中，CBL結(jié)合循證醫(yī)學的教學模式相對傳統(tǒng)的單純病例示教能很大程度上增強學生的自學能力和主動思考的本領；通過互聯(lián)網(wǎng)文獻檢索及學生間的討論、辯論，學生的興趣和積極性被調(diào)動，因而教學效率也得到提高；以組為單位進行病例學習討論，可以增加學生的團隊合作能力；讓學生在向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過程中逐漸建立良好的臨床思維模式；此外采用CBL聯(lián)合循證醫(yī)學教學模式還有助于提高帶教老師的專業(yè)水平及教學水平，帶教老師為了更好地引導學生提出問題及解答學生的疑惑，需要自身不斷學習，更新知識，了解本專業(yè)前沿動態(tài)，由此出現(xiàn)一個“教學相長”的良性循環(huán)過程。因此，CBL結(jié)合循證醫(yī)學的教學模式值得在高等醫(yī)學院校的內(nèi)分泌科臨床實習教學中推廣，以此來提高教學質(zhì)量，幫助學生盡早建立臨床思維模式。

[1]劉暢.循證醫(yī)學在內(nèi)分泌教學中的應用[J].遼寧醫(yī)學院學報(社會科學版),2012,10(2):41-43.

[2]靳瑾,薛以貴,王敏哲.循證醫(yī)學與PBL教學模式相結(jié)合在內(nèi)分泌科見習中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育,2014,(5):96-97.

[3]王煒,李素梅,荊春艷等.內(nèi)分泌臨床教學中運用循證醫(yī)學的意義及體會[J].安徽醫(yī)學,2014,(4):529-530.

（編輯：王春蘭）

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1671-0568（2016）29-0077-02

李慧娟，醫(yī)學碩士，講師，蘇州大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師；樊華英，碩士，蘇州大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師。研究方向：糖尿病微血管并發(fā)癥；杜宣，碩士，蘇州大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師。研究方向：肥胖與代謝性疾??；施畢旻，博士，蘇州大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師。研究方向：糖尿病與代謝性疾病及其并發(fā)癥。