徐修禮，陳　瀟，郝曉柯△，張利俠，雷金娥，趙　雅，朱建偉，晉　興，孫明德，蔡慧君，張　寧

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍臨床檢驗醫(yī)學(xué)研究所，陜西西安 710032；2.陜西省人民醫(yī)院檢驗科，陜西西安

710068；3.西安交通大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710061；4.西安市第一醫(yī)院檢驗科，陜西西安710003；

5.西安市中心醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710004；6.西安市高新醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710075；

7.西安市第四人民醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710004；8.西安市兒童醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710002；

9.西安航天醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710100)

?

·論著·

西安地區(qū)2014年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析*

徐修禮1，陳瀟1，郝曉柯1△，張利俠2，雷金娥3，趙雅4，朱建偉5，晉興6，孫明德7，蔡慧君8，張寧9

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍臨床檢驗醫(yī)學(xué)研究所，陜西西安 710032；2.陜西省人民醫(yī)院檢驗科，陜西西安

710068；3.西安交通大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710061；4.西安市第一醫(yī)院檢驗科，陜西西安710003；

5.西安市中心醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710004；6.西安市高新醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710075；

7.西安市第四人民醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710004；8.西安市兒童醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710002；

9.西安航天醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710100)

*陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計劃項目(2014JM4188)。

摘要:目的分析西安地區(qū)2014年度臨床分離病原菌的分布和耐藥特征，為醫(yī)藥管理部門和臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供病原菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。方法常規(guī)方法分離培養(yǎng)醫(yī)院內(nèi)感染病原菌，并應(yīng)用半自動或全自動細(xì)菌鑒定分析儀鑒定到種，藥敏試驗方法按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果2014年度共分離出病原菌31 013株，革蘭陰性菌20 029株，占64.58%，革蘭陽性菌9 888株，占31.88%，真菌1 096株，占3.54%；臨床分離占第1位的細(xì)菌為大腸埃希菌(占20.29%)，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌；屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為3.00%和1.00%，對利奈唑胺的耐藥率都為1.00%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生率分別為65.0%和56.0%。結(jié)論對院內(nèi)感染的重要病原菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、抗萬古霉素腸球菌、碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌應(yīng)進(jìn)行重點監(jiān)測，并且應(yīng)與臨床加強溝通，使檢驗結(jié)果更好地服務(wù)于臨床。

關(guān)鍵詞:西安地區(qū)；細(xì)菌；抗菌藥物；耐藥監(jiān)測

細(xì)菌耐藥及醫(yī)院感染已經(jīng)成為一個全球性公共衛(wèi)生問題，隨著抗菌藥物的大量使用、介入技術(shù)的應(yīng)用及免疫抑制劑的使用，細(xì)菌的耐藥性越來越嚴(yán)重[1]，且不同地區(qū)病原菌耐藥呈現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異[2]。因此，細(xì)菌耐藥監(jiān)測是指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，連續(xù)進(jìn)行病原菌的耐藥性監(jiān)測，及時了解感染菌群及其耐藥性的變化趨勢，對臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。

1材料與方法

1.1菌株來源2014年度西安地區(qū)9家三級甲等醫(yī)院所收集的非重復(fù)臨床病原菌菌株共31 013株。

1.2儀器與試劑細(xì)菌鑒定分析儀包括ATB、VITEK Ⅱ Compact(法國Bio-Merieux公司)、Microscan(SIMENS公司)和Phonenin-100(美國BD公司)等系統(tǒng)。Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基、肉湯培養(yǎng)基均由法國生物梅里埃公司和北京奧博星生物技術(shù)有限公司提供。藥敏紙片購于英國Oxoid公司和溫州康泰生物公司。大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，綠膿桿菌ATCC27853及產(chǎn)酶大腸埃希菌ATCC35218用于每周藥敏紙片的質(zhì)量控制。

1.3檢測方法細(xì)菌鑒定采用半自動或全自動細(xì)菌鑒定分析儀鑒定到種；藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)和全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行，按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2014年文件M100-S21相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[2]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測按CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1菌群分布2014年度西安地區(qū)9家三級甲等醫(yī)院共收集臨床分離細(xì)菌31 013株，革蘭陰性菌20 029株，占64.58%，革蘭陽性菌9 888株，占31.88%，真菌1 096株，占3.54%。分離率排前15位的病原菌見表1。

表1　　分離率居前15位病原菌的構(gòu)成比

2.2標(biāo)本來源病原菌主要來源于痰液、尿液、血液、分泌物標(biāo)本，其中痰液標(biāo)本占39.4%，主要分離菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；尿液標(biāo)本占14.8%，主要分離菌為大腸埃希菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌；血液標(biāo)本占12.6%，主要分離菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌；分泌物標(biāo)本占8.2%，主要分離菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。另外，膽汁標(biāo)本占2.9%，主要分離菌為大腸埃希菌、腸球菌、銅綠假單胞菌，其他標(biāo)本占22.1%。

2.3革蘭陽性菌的耐藥結(jié)果MRSA檢出率為52.94%，其中各醫(yī)院MRSA分離率有所不同,范圍在18.0%～70.0%。常見革蘭陽性菌的耐藥情況見表2。

表2　　常見革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

-：無數(shù)據(jù)。

2.4常見腸桿菌科細(xì)菌的耐藥結(jié)果大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率分別為65.0%和56.0%。產(chǎn)酶菌株的耐藥性明顯高于非產(chǎn)酶菌株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

表3　　腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

2.5常見非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的耐藥率臨床分離的非發(fā)酵菌中，鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性總體高于銅綠假單胞菌，對絕大部分藥物的耐藥率都達(dá)到70%以上。常見非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表4。

表4　　常見非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

*:洋蔥伯克霍爾德菌共106株；-：無數(shù)據(jù)。

3討論

本研究結(jié)果顯示，2014年臨床送檢的標(biāo)本仍以痰液和尿液為主，占標(biāo)本送檢率的50%以上。臨床工作人員對血培養(yǎng)及其他無菌體液標(biāo)本送檢的規(guī)范性和送檢意識仍需要提高，特別是要加強組織、角膜刮片等臨床珍貴標(biāo)本的送檢率。

葡萄球菌中MRSA的分離率為52.94%，低于2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[4]，已經(jīng)連續(xù)3年出現(xiàn)了下降的趨勢，說明臨床加強對抗菌藥物的管理取得了一定的成效，有效地控制了MRSA的產(chǎn)生和擴散[5]。在腸球菌中屎腸球菌藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌，對糖肽類耐藥率較去年有所上升，說明臨床在糖肽類藥物的使用上仍應(yīng)該加強管理和監(jiān)控。

另外，本研究還顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs的產(chǎn)生率分別為65.0%和56.0%，與2013年比較沒有明顯的改變[4]，說明近年來大家對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌仍保持著很高的關(guān)注度，應(yīng)繼續(xù)保持和臨床的溝通。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星對腸桿菌科細(xì)菌仍保持有較好的抗菌活性，但產(chǎn)碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌數(shù)量有上升趨勢，高于國內(nèi)近幾年的報道[6-8]，對碳青霉烯類藥物的使用應(yīng)制定嚴(yán)格的干預(yù)政策和針對感染個體的優(yōu)化治療策略。

銅綠假單胞菌是一種重要的院內(nèi)獲得性感染致病菌，耐藥性問題嚴(yán)重，與廣泛用藥、不合理用藥密切相關(guān)[8]。從統(tǒng)計的相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性明顯低于鮑曼不動桿菌。常用抗菌藥物除了頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較2013年都沒有明顯的改變[4]，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有明顯的下降，該藥在臨床的使用率一直比較高，在這種情況下耐藥率不升反降很值得關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌只有對阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率處于50%以下，對其余臨床常用抗菌藥物的耐藥性幾乎都已經(jīng)超過70%。因此，在應(yīng)用抗菌藥物時，除了應(yīng)該根據(jù)實驗室的藥敏結(jié)果合理用藥，更應(yīng)該建立起完善的細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系，密切關(guān)注各類藥物耐藥趨勢的變化，以達(dá)到有效控制院內(nèi)感染的目的。

復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星對嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率都保持在比較低的水平，但由于臨床治療嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌藥物在選擇上有很大局限性，因此還需要微生物實驗室和臨床長期合作，共同觀察以求得到更加可靠的數(shù)據(jù)，必要時可通過檢測最小抑菌濃度(MIC)來增加抗嗜麥芽藥物的種類。米諾環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑?qū)ρ笫[伯克霍爾德菌也保持著很好的抗菌活性。

從細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果來看，臨床分離病原菌數(shù)量較前兩年有明顯上升，各種病原菌對抗菌藥物耐藥率除了產(chǎn)ESBLs酶的腸桿菌科細(xì)菌外都呈現(xiàn)上升趨勢，特別是MRSA和廣泛耐藥的非發(fā)酵菌越來越嚴(yán)峻，耐藥監(jiān)測工作任重道遠(yuǎn)。應(yīng)對院內(nèi)感染的重要病原菌MRSA、抗萬古霉素腸球菌(VRE)、碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌進(jìn)行重點監(jiān)測。微生物實驗室應(yīng)與臨床加強溝通，共同努力把細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作做到實處，才能有效地利用細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，逐步降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。

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Analysis of 2014 annual bacterial drug resistant surveillance in Xi′an area*

XuXiuli1,ChenXiao1,HaoXiaoke1△,ZhangLixia2,LeiJin′e3,ZhaoYa4,

ZhuJianwei5,JinXing6,SunMingde7,CaiHuijun8,ZhangNing9

(1.ResearchInstituteofClinicalLaboratoryMedicineofPLA,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an,

Shaanxi710032,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi710068,

China;3.DepartmentofClinicalLaboratory,FirstHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China;

4.DepartmentofClinicalLaboratory,Xi′anMunicipalFirstHospital,Xi′an,Shaanxi710003,China;5.Department

ofClinicalLaboratory,Xi′anMunicipalCentralHospital,Xi′an,Shaanxi710004,China;6.DepartmentofClinical

Laboratory,Xi′anMunicipalHigh-TechHospital,Xi′an,Shaanxi710075,China;7.DepartmentofClinicalLaboratory,

Xi′anMunicipalFourthPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi710004,China;8.DepartmentofClinicalLaboratory,Xi′an

MunicipalChildren′sHospital,Xi′an,Shaanxi710002,China;9.DepartmentofClinical

Laboratory,Xi′anSpaceflightHospital,Xi′an,Shaanxi710100,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the distribution of clinically isolated pathogenic bacteria in Xi′an area during 2014 and their drug resistant characteristics in order to provide the data of pathogenic bacterial drug resistance for medical pharmaceutical administration departments and clinical rational use of antibacterial drugs.MethodsThe pathogenic bacteria of nosocomial infections were cultured and isolated by using the routine method.The bacterial species was identified by using the semi-automatic or full-automatic bacterial identification and analysis systems.The drug susceptibility test was conducted according to CLSI standards.The data statistics and analysis were performed by using the WHONET5.6 software.Results31 013 strains of pathogenic bacteria were isolated in 2014,including 20 029 strains (64.58%) of Gram-negative bacilli,9 888 strains (31.88%) of Gram-positive cocci and 1 096 strains (3.54%) of fungi;the top bacteria was E.coli(20.29%),vancomycin resistant Staphylococcus aureus was not be found;the resistance rates of Enterococcus faecium and faecalis against Vancomycin were 3.00%,1.00%,which against to linezolid was 1.00%;the generation rates of extended-spectrum beta-lactamase(ESBLs) in E.coli and Klebsiella pneumoniae were 65.0% and 56.0% respectively.ConclusionThe important pathogenic bacteria,including MRSA,vancomycin resistant enterococcus,carbapenem resistant Enterobacteriaceae bacteria,pan-drug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii,in nosocomial infection should be performed the intensive monitoring and the communication with clinic should be strengthened in order to make the detection results serve the clinic well.

Key words:Xi′an area;bacteria;antimicrobial agents;drug resistance monitoring

(收稿日期：2015-09-25)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.03.003

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)03-0294-03

通訊作者△,Email:haoxkg@fmmu.edu.cn。

作者簡介：徐修禮，男，主任技師，主要從事臨床微生物學(xué)檢驗研究。