李曉波，蘇　楊，藺詠梅，李　婷，陳寶銀，辜依海，陳　苗

(1.西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院微免科，陜西西安 723000；2.四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610072；

3.西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院傳染病科，陜西西安723000；4.西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院檢驗(yàn)科，

陜西西安 723000；5.西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安 723000)

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·論著·

巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1β與降鈣素原在肝硬化自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎診斷中的作用

李曉波1，蘇楊2，藺詠梅3，李婷4，陳寶銀5，辜依海1，陳苗1

(1.西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院微免科，陜西西安 723000；2.四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610072；

3.西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院傳染病科，陜西西安723000；4.西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院檢驗(yàn)科，

陜西西安 723000；5.西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安 723000)

摘要:目的探討早期檢測(cè)巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1β(MIP-1β)和降鈣素原(PCT)在診斷肝硬化失代償期自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)中的作用。方法2011年5月至2015年2月西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院確診的肝硬化失代償期并發(fā)患者384例納入SBP組，另外377例無SBP，肝硬化失代償期伴腹水患者納入對(duì)照組。收集腹水與血清標(biāo)本，分別采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)MIP-1β。比較2項(xiàng)指標(biāo)在血清和腹水檢測(cè)中的意義，同時(shí)通過受試者工作特征曲線分析2項(xiàng)指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果SBP組血清和腹水中PCT及MIP-1β水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在SBP組中革蘭陰性菌感染患者與革蘭陽性菌感染患者血清PCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SBP組中革蘭陰性菌感染患者腹水中MIP-1β濃度高于革蘭陽性菌感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論血清和腹水中MIP-1β和PCT檢測(cè)有助于鑒別診斷早期肝硬化失代償期SBP，血清中PCT檢測(cè)優(yōu)于MIP-1β指標(biāo)，腹水中MIP-1β檢測(cè)優(yōu)于PCT指標(biāo)。

關(guān)鍵詞:降鈣素原；巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1β；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；肝硬化失代償期

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是由于肝硬化失代償期腸壁淤血水腫，黏膜屏障作用削弱，從而導(dǎo)致腸腔內(nèi)細(xì)菌增殖紊亂和細(xì)菌易位，同時(shí)由于機(jī)體免疫防御功能下降，以及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)作用減弱等原因,引起的腹膜炎性病變。肝硬化腹水患者中約10%的人會(huì)發(fā)生SBP[1]。SBP的確診目前主要依賴于腹水培養(yǎng)，但其方法受感染細(xì)菌種類和細(xì)菌數(shù)量影響較大，一般需要觀察5～7 d，此外SBP早期由于細(xì)菌滲透入腹水中的數(shù)量較少，大約只有50%的患者可培養(yǎng)出致病菌，因此腹水培養(yǎng)不適用于SBP早期診斷[2]。SBP早期診斷和合理使用抗菌藥物存在一定困難[3]。降鈣素原(PCT)是1993年 Assicot等[4]發(fā)現(xiàn)的一種穩(wěn)定的炎癥指標(biāo)，但關(guān)于肝硬化失代償期合并SBP的報(bào)道較少。近期Lesinska等[5]研究發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1β(MIP-1β)在體內(nèi)參與急性中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，絕大部分是由巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生，有可能成為SBP新的診斷指標(biāo)。本研究將主要分析血清與腹水中PCT和MIP-1β在早期診斷肝硬化失代償期自發(fā)性腹膜炎中的臨床意義，為臨床早期肝硬化失代償期SBP診斷提供可靠的體外監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1資料與方法

1.1一般資料2011年5月至2015年2月西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院感染內(nèi)科和消化內(nèi)科確診的肝硬化失代償期患者761例。肝硬化失代償期并發(fā)SBP患者384例納入SBP組，其中男247，女137例，平均(49.5±12.3)歲，符合2004年美國肝病學(xué)會(huì)制定的《肝硬化腹水臨床實(shí)踐指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉，其中任意1項(xiàng)癥狀均可;(2)查體結(jié)果顯示，腹部張力增高，程度不等的壓痛、反跳痛;(3)血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高;(4)腹水常規(guī)檢查顯示W(wǎng)BC總數(shù)大于500×106/L和(或)多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)≥250×106/L;(5) 腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性;(6)排除繼發(fā)性腹膜炎。以上(1)～(4)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中任意兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上陽性，且同時(shí)符合(5)、(6)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除結(jié)核性、癌性腹水及腹腔臟器意外穿孔破裂導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎[6]，即可診斷為肝硬化失代償期并發(fā)SBP。肝硬化失代償期伴腹水患者377例納入對(duì)照組，其中男238例，女139例，平均(48.9±12.8)歲，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師確診的肝硬化患者，病情已發(fā)展至肝硬化失代償期，B超檢查已有腹水，且PMN<250×106/L或細(xì)菌培養(yǎng)陰性。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，操作程序符合赫爾辛基宣言，所有納入研究對(duì)象均同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法采集靜脈血5 mL檢測(cè)血清PCT和MIP-1β水平，同時(shí)B超引導(dǎo)下無菌采集腹水標(biāo)本，10 mL用于生化和細(xì)胞形態(tài)檢查；10 mL腹水-80 ℃凍存用于檢測(cè)腹水中PCT和MIP-1β濃度，腹水細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)床旁無菌接種10 mL于需氧血培養(yǎng)瓶(BD Plus Aerobic/F Culture)，另取10 mL接種于厭氧血培養(yǎng)瓶(BD Anaerobic/F Culture)，放入自動(dòng)血培養(yǎng)儀(BD BACTEC FX)培養(yǎng)5 d；如培養(yǎng)陽性，細(xì)菌鑒定使用自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏檢測(cè)儀器(BD Phoenix-100)，細(xì)菌鑒定卡根據(jù)細(xì)菌種類和革蘭染色不同，選擇使用PMIC/ID-55、NMIC/ID-4、SMIC/ID-2鑒定細(xì)菌種類和藥物敏感試驗(yàn)。PCT檢測(cè)使用羅氏公司Cobas e411電化學(xué)發(fā)光法儀器，試劑盒使用羅氏公司原裝電化學(xué)發(fā)光法PCT檢測(cè)試劑盒(Elecsys BRAHMS PCT)。MIP-1β檢測(cè)使用Ray Biotech 公司生產(chǎn)的96孔MIP-1β酶聯(lián)檢測(cè)試劑盒，所有步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

2結(jié)果

2.12組患者各項(xiàng)肝功能及炎性指標(biāo)比較SBP組C反應(yīng)蛋白(CRP)、血液WBC、血清PCT、腹水PCT、血清MIP-1β、腹水WBC、腹水PMN、腹水MIP-1β與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組總膽紅素(TBIL)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

±s)

±s)

2.2肝硬化失代償期患者腹水培養(yǎng)陽性菌群分布384例腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本菌群分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者中革蘭陰性菌感染271例(70.6%)，革蘭陽性菌感染113例(29.4%)。大腸埃希菌(ECO)分離率為48.2%，是自發(fā)性腹膜炎的主要致病菌。其次為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，分離率為18.6%。見表2。

表2　　肝硬化失代償期患者腹水培養(yǎng)陽性菌群分布[n(%)]

2.3SBP組中不同細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果患者PCT、MIP-1β水平比較SBP組中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽性菌感染患者血清PCT水平明顯低于革蘭陰性菌感染患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023);革蘭陽性菌感染患者腹水PCT水平略低于革蘭陰性菌感染患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.153)。革蘭陽性菌感染患者血清MIP-1β水平略低于革蘭陰性菌感染患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.447);革蘭陽性菌感染患者腹水MIP-1β水平明顯低于革蘭陰性菌感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見表3。

表3　　SBP組中不同細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果患者PCT、

2.4SBP組患者PCT與MIP-1β指標(biāo)ROC曲線分析經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期SBP患者血清中PCT指標(biāo)的AUC及95%CI明顯高于MIP-1β檢測(cè)指標(biāo)；肝硬化失代償期SBP患者腹水中MIP-1β指標(biāo)的AUC及95%CI明顯高于PCT。見表4。

表4　　SBP組患者血清和腹水中PCT與MIP-1β指標(biāo)在

3討論

肝硬化失代償期患者由于肝臟受損導(dǎo)致自身免疫功能減退，加之腹腔滲透壓改變很容易發(fā)生細(xì)菌感染。臨床早期SBP患者臨床癥狀表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)檢測(cè)手段有限，給臨床早期診斷造成困擾，因此，臨床急需一些特異性強(qiáng)、靈敏度高的指標(biāo)對(duì)早期肝硬化失代償期細(xì)菌感染進(jìn)行診斷和臨床療效評(píng)價(jià)。

PCT是11號(hào)染色體降鈣素1基因(CALC-1)表達(dá)產(chǎn)生的一種激素前體蛋白，PCT由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量約為13×103，正常生理情況下主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成，但在細(xì)菌感染時(shí)可誘導(dǎo)全身各組織細(xì)胞分泌PCT，它在血液中半衰期約為25～30 h，性狀穩(wěn)定易于自動(dòng)化檢測(cè)[7]。Balci等[8]證實(shí)PCT指標(biāo)在膿毒血癥診斷中靈敏度和特異度優(yōu)于白介素(IL)-2、IL-6、IL-8、CRP、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等指標(biāo)。2001年國際膿毒癥會(huì)議的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)把PCT作為診斷指標(biāo)之一[9]。目前PCT檢測(cè)把Cut-off值0.5 ng/mL作為檢測(cè)感染性疾病診斷的臨界值[10]。本研究發(fā)現(xiàn)SBP組血清中PCT濃度(1.50±0.70) ng /mL高于腹水中PCT濃度(0.78±0.44) ng/mL，顯然血清中PCT靈敏度高于腹水檢測(cè)，與Wacker 等[11]在早期肝硬化合并SBP的研究結(jié)果一致。SBP組革蘭陽性菌與革蘭陰性菌比較發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌感染患者血清PCT濃度(1.55±0.76) ng/mL高于革蘭陽性菌感染患者的(1.37±0.50)ng/mL，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但腹水中不同細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果患者的PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與Charles等[12]報(bào)道結(jié)果一致。MIP-1β是由69個(gè)氨基酸組成的酸性蛋白質(zhì)，它屬于趨化因子家族，具有趨化因子和促炎的功能。MIP-1β能促進(jìn)CD8+T細(xì)胞與血管細(xì)胞黏附分子(VCAM-1)結(jié)合，參與急性中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，細(xì)菌內(nèi)毒素可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量MIP-1β[5]。Lesinska等[5]在波蘭的研究發(fā)現(xiàn)SBP患者腹水中MIP-1β濃度明顯高于對(duì)照組，其靈敏度為80.0%，特異度為72.7%，Cut-off值為69.4 pg/mL。本研究發(fā)現(xiàn)SBP患者血清中MIP-1β水平為(133.53±25.37) pg/mL，腹水中MIP-1β水平為(94.65±9.91) pg/mL，略低于波蘭SBP患者濃度，可能與人種不同有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，SBP組革蘭陽性菌患者腹水MIP-1β水平為(92.36±9.51)pg/mL 低于革蘭陰性菌感染患者(95.61±9.93) pg/mL,可能與內(nèi)毒素刺激MIP-1β大量分泌有關(guān)。在PCT與MIP-1βROC曲線分析中發(fā)現(xiàn)血清標(biāo)本中PCT的AUC為0.959,高于血清MIP-1β的0.839，說明在血清標(biāo)本中PCT靈敏度和特異度優(yōu)于MIP-1β，在腹水中的兩項(xiàng)指標(biāo)比較中發(fā)現(xiàn)腹水標(biāo)本中PCT的AUC為0.728,低于腹水MIP-1β的0.859，說明在腹水標(biāo)本中MIP-1β的靈敏度和特異度優(yōu)于PCT，另外MIP-1β陰陽性臨界值明顯低于PCT水平。

肝硬化失代償期自發(fā)性腹膜炎的早期診斷是臨床的難點(diǎn)，PCT作為炎癥指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于膿毒血癥的診斷，MIP-1β是一種趨化因子，介導(dǎo)急性炎性反應(yīng)，但在SBP診斷中，國內(nèi)少有報(bào)道。本研究證明PCT與MIP-1β是SBP早期診斷的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)革蘭陰性菌感染患者診斷的靈敏度明顯高于革蘭陽性菌感染患者。并且初步證明在鑒別SBP患者時(shí)，腹水中MIP-1β指標(biāo)優(yōu)于PCT指標(biāo)，可能成為新的炎癥指標(biāo)。

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Role of macrophage inflammatory protein-1β and proealcitonin in diagnosis of liver cirrhosis spontaneous bacterial peritonitis

LiXiaobo1,SuYang2,LinYongmei3,LiTing4,ChenBaoyin5,GuYihai1,ChenMiao1

(1.DepartmentofMicrobiologyandImmunology,Affiliated3201Hospital,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi

723000,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China;

3.DepartmentofInfectiousDiseases,Affiliated3201Hospital,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi

723000,China;4.DepartmentofClinicalLaboratory,Affiliated3201Hospital,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi

723000,China;5.DepartmentofGastroenterology,Affiliated3201Hospital,

Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi723000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the role of early detecting macrophage inflammatory protein-1β(MIP-1β) and proealcitonin(PCT) level for the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis(SBP) in the decompensated stage of liver cirrhosis.Methods384 cases of decompensated stage of liver cirrhosis complicating SBP collected in the Affiliated 3201 Hospital of Xi ′an Jiaotong University from May 2011 to February 2015 were included into the SBP group,while other 377 cases of decompensated stage of liver cirrhosis complicating ascites were included into the control group.The serum and ascites samples were collected for detecting PCT by using electrochemical luminescence method and MIP-1β by using the enzyme-linked immunoassay.The significance of these two indicators was compared between the serum detection and ascites detection.At the same time the clinical application value of these two indicators was analyzed by using the receiver operating characteristic curve.ResultsThe serum and ascites PCT and MIP-1β levels in the SBP group were significantly higher than those in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05);the serum PCT level in the SBP group had statistical difference between the patients with Gram-negative bacteria infection and the patients with Gram positive bacteria infection(P<0.05);the ascites MIP-1β level in the patients with Gram-negative bacteria infection of the SBP group was higher than that with Gram positive bacteria infection,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe serum and ascites PCT and MIP-1β detection can help to the differentiation diagnosis of early decompensated stage of liver cirrhosis complicating SBP;the serum PCT detection is superior to the MIP-1β detection,while ascites MIP-1β detection is superior to the PCT detection.

Key words:proealcitonin;macrophage inflammatory protein-1β;spontaneous bacterial peritonitis;decompensated stage of liver cirrhosis

(收稿日期：2015-10-10)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.03.008

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)03-0308-04

作者簡介：李曉波，男，主管檢驗(yàn)師，主要從事分子微生物學(xué)及病原微生物學(xué)研究。