吳冬梅　張良琴

【摘要】謝德聰教授治療月經(jīng)病以氣血失調(diào)為綱，總結(jié)出以調(diào)理氣血為主的卓有成效的調(diào)經(jīng)法，以補(bǔ)腎為核心，按月經(jīng)周期的不同階段分期論治，臨床療效好，以供參考。

【關(guān)鍵詞】月經(jīng)過(guò)少；臨床經(jīng)驗(yàn)；謝德聰

【中圖分類號(hào)】R249.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）03-0045-02

導(dǎo)師謝德聰教授是福建省名中醫(yī)、“第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師”。從事中醫(yī)婦科臨床工作40余年。其學(xué)術(shù)謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》，推崇仲景，精研醫(yī)經(jīng)，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，自成體系。擅長(zhǎng)采用中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的觀點(diǎn)、思路和方法，診治婦科病。形成“調(diào)經(jīng)重氣血，種子重補(bǔ)腎，血證寧心脾，痛證重調(diào)肝，臨證重辨證，治病重整體，突出個(gè)性化”學(xué)術(shù)思想。在治療月經(jīng)病、不孕癥、婦科出血性疾病等婦科疑難雜癥等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。本人師從謝德聰教授2年來(lái)，所治以月經(jīng)過(guò)少患者為多，且治療效果較為滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)理論有“女子腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”，“腎為先天之本”，“經(jīng)水出諸腎”，“經(jīng)本于腎”，老師認(rèn)為腎氣的盛衰是月經(jīng)產(chǎn)生及正常來(lái)潮的決定性因素。若腎氣不足或房勞多產(chǎn)等導(dǎo)致腎的功能失常、沖任損傷即可發(fā)生月經(jīng)過(guò)少。《理瀹駢文》[1]：“肝為血海，藏血故也。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》[2]：“女子以肝為先天?！备尾匮窝伦_脈，則血海定期蓄溢；肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，肝通過(guò)沖任督脈與胞宮相通，從而使子宮行使其藏瀉有序的功能。若肝氣郁結(jié)，則血為氣滯，沖任不暢，血海不能滿盈則致少經(jīng)?！杜平?jīng)綸》[3]引程若水說(shuō)：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生。”脾為氣血生化之源，主運(yùn)化，主中氣，其氣主升，具有統(tǒng)攝血液，固攝子宮之權(quán)。脾失健運(yùn)，氣血化源不足，沖任失養(yǎng)，血海不盈，同樣可致月經(jīng)過(guò)少。

謝師認(rèn)為本病歸納起來(lái)不外乎虛實(shí)兩個(gè)方面。虛者因素體虛弱，肝腎不足，或后天損傷，營(yíng)陰暗耗，或脾虛不運(yùn)，化血乏源，以致血?？仗摚瑹o(wú)血可下。實(shí)者因痰濕、瘀血阻于沖任，以致經(jīng)行不暢，血量澀少。故月經(jīng)過(guò)少與臟腑氣血功能的紊亂及臟腑氣血陰陽(yáng)的失調(diào)密切相關(guān)，關(guān)系最密切的臟腑是腎、肝、脾。

這些年來(lái)月經(jīng)過(guò)少發(fā)病率逐年上升且有年輕化趨勢(shì)，謝師分析與以下因素有關(guān)：近年來(lái)無(wú)痛人流的廣泛開展，許多年輕女性不重視常規(guī)避孕方式（工具避孕、上環(huán)），把流產(chǎn)作為避孕失敗的補(bǔ)救措施。造成腎氣虧虛、肝失條達(dá)，耗氣傷血，影響脾胃功能而致沖任失調(diào)，經(jīng)量減少。由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，自然環(huán)境的污染，飲食的不節(jié)制，孕育了許多肥胖青少年女性，腎氣不足，精血不充；脾失健運(yùn)，濕聚成痰，痰阻沖任；肝氣郁結(jié)，瘀阻沖任致經(jīng)行量少。

2 辨證施治

2.1 分型論治 謝師認(rèn)為從月經(jīng)的色、質(zhì)，全身癥狀，舌象、脈象，以及月經(jīng)過(guò)少的誘因了解病位在腎、在肝、在脾。病機(jī)不外虛、實(shí)兩類。虛者因肝腎虧虛，脾運(yùn)失健，血海不足，故經(jīng)來(lái)量少；實(shí)者因血瘀、因痰濕，致血行不暢，故經(jīng)量亦會(huì)減少。而虛實(shí)夾雜證日益增多。虛者宜補(bǔ)，以八珍湯加減，健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，佐以疏肝；實(shí)者宜暢，或活血，或行氣，或祛痰，常以蒼附導(dǎo)痰湯、血府逐瘀湯加減。虛實(shí)夾雜者，謝師認(rèn)為多為本虛標(biāo)實(shí)，治療重點(diǎn)在補(bǔ)脾腎益精血，疏肝調(diào)經(jīng)，不可一味破血通經(jīng)以求增加經(jīng)量。

2.2 分期論治 謝師在治療月經(jīng)過(guò)少的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)順應(yīng)陰陽(yáng)氣血的規(guī)律性消長(zhǎng)變化，以補(bǔ)腎為核心，按月經(jīng)周期的不同階段分期論治。在臨證中將月經(jīng)周期分為三期：經(jīng)后期、經(jīng)前期、行經(jīng)期。經(jīng)后期機(jī)體處于陰血相對(duì)不足的狀態(tài)，此時(shí)宜治以滋腎養(yǎng)陰，填精補(bǔ)髓，以充血海。常用藥：熟地、山萸肉、黃精、女貞子、枸杞子、菟絲子、桑椹子、當(dāng)歸、山藥等。經(jīng)前期特點(diǎn)為陰生陽(yáng)長(zhǎng)，機(jī)體陽(yáng)氣逐漸生長(zhǎng)充盛，以維持腎陰陽(yáng)相對(duì)平衡狀態(tài)，治宜陰中求陽(yáng)，溫腎暖宮輔以滋腎益陰之藥或佐以疏肝。常用藥：制首烏、當(dāng)歸、桂枝、赤芍、菟絲子、川斷、紫石英、仙靈脾、桃仁、紅花、川芎、川牛膝、赤芍、香附等。行經(jīng)期特點(diǎn)為重陽(yáng)則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，治宜活血調(diào)經(jīng)，推動(dòng)氣血運(yùn)行，使子宮排經(jīng)得以通暢。常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、澤蘭、益母草、雞血藤、川牛膝、山楂等。

3 典型病例

3.1 腎陰虛證 林某，女，29歲，已婚。2015年01月24日初診。主訴：月經(jīng)量少1年余。15歲初潮，繼往月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天一行，經(jīng)行3～5天凈，量中，色暗紅，偶有血塊。育：0-0-1-0，2014年曾人工流產(chǎn)1次。近1年來(lái)每次月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量逐漸減少，甚或點(diǎn)滴而下，追問(wèn)病史訴1年前曾因意外懷孕行清宮術(shù)，至此月經(jīng)量出現(xiàn)減少。LMP：2015年1月20日，量極少，色暗紅，點(diǎn)滴兩日即凈，用薄衛(wèi)生巾2片即凈，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形體偏瘦，面色晦暗，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查，外陰：已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢，見少許白色分泌物；宮頸：光滑，常大；宮體：前位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)可；附件：雙附件區(qū)未觸及異常包塊。擬診：月經(jīng)過(guò)少。證屬腎虛陰血不足證；治法：滋腎填精，益氣通絡(luò)。方用養(yǎng)精種玉湯加減，具體用藥：女貞子20g，白芍10g，當(dāng)歸9g，黃精15g，何首烏15g，黨參15g，巴戟天15g，紫河車6g，知母9g，地骨皮6g，續(xù)斷20g，菟絲子20g，山茱萸15g，麥冬9g，香附6g，7劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。此后在上方基礎(chǔ)上稍作加減，連服2個(gè)月，月經(jīng)量正常，隨訪2個(gè)月，癥狀消失，經(jīng)行正常。

按：本案中患者人工流產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)量逐漸減少，甚或點(diǎn)滴而下，在養(yǎng)陰滋腎的基礎(chǔ)上還可加入如紫河車、阿膠、龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品?；颊甙轭^暈耳鳴，腰膝酸軟，形體偏瘦，面色晦暗，舌紅，苔薄白，脈細(xì)，四診合參，屬腎陰虛，故用養(yǎng)精種玉湯加紫河車滋腎益陰。

3.2 腎虛血瘀證 林某，女，28歲，已婚，在職人員。2014年3月10日初診。主訴：月經(jīng)量少1年余。13歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天一行，經(jīng)行3～5天凈，量中，色暗紅，偶有血塊。育：1-0-0-1，2009年順娩1子。近1年來(lái)月經(jīng)來(lái)潮經(jīng)量逐漸減少，甚或點(diǎn)滴而下，追問(wèn)病史訴1年前曾因意外懷孕行無(wú)痛人流術(shù)，至此月經(jīng)量出現(xiàn)減少。LMP：2014年3月1日，量極少，色黯紅，點(diǎn)滴兩日即凈，每日用薄衛(wèi)生巾2片，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形體偏瘦，面色晦暗，舌紫黯有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。婦科檢查，外陰：已產(chǎn)式；陰道：通暢，見少許白色分泌物；宮頸：光滑，常大；宮體：后位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)可；附件：雙附件區(qū)未觸及異常包塊。2014年3月9日B超提示：子宮內(nèi)膜厚薄不均。擬診：月經(jīng)過(guò)少。證屬腎虛血瘀證；治法：滋腎填精，益氣通絡(luò)（經(jīng)后期）。方用養(yǎng)精種玉湯加減：熟地15g，菟絲子20g，枸杞子15g，山藥12g，山茱萸15g，當(dāng)歸10g，炒白術(shù)l0g，赤芍10g，白芍10g，制香附10g，炙甘草6g，雞血藤15g；7劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。2014年3月20日二診，頭暈耳鳴，腰膝酸軟癥狀改善，舌紫黯有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。值經(jīng)前期，在上方基礎(chǔ)上去熟地、白芍、枸杞子，加桂枝10g，桃仁10g，川芎10g，川牛膝15g；7劑。2014年4月2日三診，月經(jīng)4月1日來(lái)潮，量較以往稍多，色黯紅，舌紫黯有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦滑。值行經(jīng)期，以血府逐瘀湯加減，桃仁10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，生地10g，枳殼10g，郁金10g，川牛膝15g，益母草15g，雞血藤15g，甘草3g；3劑。此后按期論治，在上方基礎(chǔ)上稍作加減，連服2個(gè)月，月經(jīng)量正常，隨訪2個(gè)月，癥狀消失，經(jīng)行正常。

按：此患者證屬腎虛血瘀證，謝老認(rèn)為患者人工流產(chǎn)術(shù)是本病誘因，腎精血不充、腎氣不足是導(dǎo)致月經(jīng)量減少的根本原因，氣虛氣滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，沖任阻滯是標(biāo)實(shí)，謝師根據(jù)月經(jīng)前后生理特點(diǎn)，周期用藥，經(jīng)前以養(yǎng)精種玉湯加減補(bǔ)益腎陰，經(jīng)期以血府逐瘀湯加減活血化瘀通絡(luò)，故而藥半功倍。

3.3 脾氣虛證 王某，女，30歲，已婚。2015年07月16日初診。主訴：月經(jīng)量少半年余?；颊咴V近半年來(lái)月經(jīng)量逐漸減少，減少為原來(lái)的1/2，甚或點(diǎn)滴即盡，色紅，無(wú)血塊，月經(jīng)周期尚正常。平素時(shí)感腹脹，神疲乏力，納差，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。LMP：2015年07月07日，經(jīng)行2天凈，用薄衛(wèi)生巾3片。育：1-0-0-1，2009年順娩1子。婦科檢查，外陰：已婚已產(chǎn)式；陰道：通暢，見少許白色分泌物；宮頸：光滑；宮體：后位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)可；附件：雙附件區(qū)未觸及異常包塊。擬診：月經(jīng)過(guò)少。證屬脾氣不足，治以健脾益氣調(diào)經(jīng)。方用參苓白術(shù)散加減，具體用藥：黨參15g，茯苓10g，白術(shù)9g，薏苡仁15g，山藥12g，砂仁3g，枳殼9g，女貞子20g，白芍10g，白扁豆15g，梔子9g，續(xù)斷20g，木香4g，7劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。服藥當(dāng)月患者感腹脹，神疲乏力減輕，月經(jīng)較前增多，3天干凈。此后在上方基礎(chǔ)上稍作加減，連服2個(gè)月，月經(jīng)量正常，隨訪3個(gè)月，癥狀消失，經(jīng)行正常。

按：本案患者平素時(shí)感腹脹，神疲乏力，納差，大便溏薄，皆為脾虛之癥，月經(jīng)量少實(shí)乃脾虛所致，導(dǎo)師認(rèn)為脾為氣血生化之源，主運(yùn)化，又具有統(tǒng)攝血液，固攝子宮之權(quán)，脾運(yùn)化功能正常與否對(duì)月經(jīng)來(lái)潮也有重要影響。故其認(rèn)為調(diào)理脾胃乃治療月經(jīng)過(guò)少的重要法則，臨床上在調(diào)治月經(jīng)過(guò)少時(shí)，特別重視健脾益氣之法。脾虛血少者方用八珍湯、歸脾湯、圣愈湯等，常用藥物如人參、白術(shù)、茯苓、蓮子肉、山藥、黃芪等。脾虛濕盛者，方用參苓白術(shù)散等，常用藥物如黨參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、赤小豆、砂仁、陳皮等。

3.4 肝郁化火證 羅某，女，27歲，未婚。2014年09月15日初診。主訴：月經(jīng)過(guò)少半年余。平素月經(jīng)規(guī)律，30天一行，經(jīng)行6天凈，量中，色暗紅，無(wú)血塊，痛經(jīng)（-）。近半年來(lái)由于職位升遷，工作壓力大，夜間晚睡，每次月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量逐漸減少，最近一次月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量?jī)H原來(lái)l/3，經(jīng)色暗紅，挾有血塊，2～3天凈，伴經(jīng)前乳房脹痛，胸悶煩躁，夜寐不安，口苦口干。形體較瘦，面色少華。LMP：2014年08月25日。育0-0-0-0。舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈細(xì)弦。擬診：月經(jīng)過(guò)少。證屬肝郁化火；治法：疏肝清熱，化瘀調(diào)經(jīng)。方用丹梔逍遙散加減，具體用藥：牡丹皮9g，梔子9g，柴胡6g，赤芍9g，白芍lOg，當(dāng)歸9g，川芎6g，薄荷3g，郁金10g，澤瀉6g，澤蘭10g，懷牛膝10g，桃仁6g；7劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。復(fù)診患者訴經(jīng)量仍少，經(jīng)色暗紅，未見血塊。經(jīng)前煩躁、口苦較前有所減輕，經(jīng)行4天凈，繼續(xù)予上方加減治療。后隨診，訴經(jīng)上治療月經(jīng)量有增多，經(jīng)前諸證亦減輕。

按：人臥而血?dú)w于肝，夜間晚睡可使肝失濡養(yǎng)而疏泄功能失司，本案患者病因工作壓力大，夜間晚睡而經(jīng)量逐漸減少，肝體陰而用陽(yáng)，肝陰既虛，肝陽(yáng)則偏亢，故見經(jīng)前乳房脹痛，胸悶煩躁，口苦口干。以丹梔逍遙丸疏肝養(yǎng)肝，使郁者疏之、泄之，逆者抑之、平之，陽(yáng)亢者柔之、緩之，以使肝氣沖和。謝老認(rèn)為肝藏血，主疏泄等功能與月經(jīng)、生殖密切相關(guān)。故治療過(guò)程中從“肝”著手，可暢達(dá)一身氣機(jī)，使經(jīng)水如常。

綜上，謝德聰教授在臨床上治療月經(jīng)過(guò)少多從臟腑論治，通過(guò)補(bǔ)腎、調(diào)肝、健脾等法，使機(jī)體臟腑功能恢復(fù)，沖任調(diào)和，陰陽(yáng)趨于相對(duì)平衡，月經(jīng)才能正常。導(dǎo)師在診療過(guò)程中，常告誡病人，服藥必須堅(jiān)持，不可中病即止，應(yīng)至月經(jīng)周期穩(wěn)定3個(gè)月以上才可停藥，否則前功盡棄。

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（收稿日期：2015.11.24）