林瀚++++++彭吾訓(xùn)

[摘要] 人字嵴頂點(diǎn)法是徒手置入腰椎椎弓根螺釘最常用的方法之一，本文從進(jìn)釘點(diǎn)定位、人字嵴出現(xiàn)率、毗鄰結(jié)構(gòu)、進(jìn)釘點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)的關(guān)系、軸向最大拔出力、置釘角度、進(jìn)釘深度、手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)效果等方面對(duì)其進(jìn)行介紹。腰椎人字嵴變異少，其頂點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)吻合較好。人字嵴頂點(diǎn)法在一定程度上克服了十字定位法的不足，手術(shù)顯露范圍較小，易于顯露，置釘前切口顯露時(shí)間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，置釘準(zhǔn)確率高，椎弓根螺釘固定牢靠。

[關(guān)鍵詞] 人字嵴；腰椎；椎弓根螺釘；進(jìn)釘點(diǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0013-04

Advance in related research of herringbone crest vertex technique

LIN Han PENG Wu-xun▲

Guizhou Medical University，Guiyang 550000，China

[Abstract] Herringbone crest vertex technique is one of the techniques which are used the most commonly for inserting lumbar vertebra pedicle screws manually.The location of entrance point，appearing rate of herringbone crest，adjacent structures，relationship between entrance point and pedicle axis，maximum of withdrawal force，angle and depth of screw insertion，time of operation，amount of bleeding and effect of operation are described by this paper to introduce it.Herringbone crest of lumbar vertebra is hardly variant and the vertex of it shows good agreement with pedicle axis.Herringbone crest vertex technique overcomes the shortcomings of cross location technique to some extent，which is easy to expose and needless to expose too much in the operation.The exposing time of incision is short before pedicle screw，the amount of bleeding during operation and the complication is little，the accuracy of pedicle screws is high，pedicle screws is secure.

[Key words] Herringbone crest；Lumbar vertebra；Pedicle screw；Entrance point

目前，經(jīng)后路置入椎弓根螺釘是脊柱外科手術(shù)中最常用的內(nèi)固定方法[1]。脊柱椎弓根螺釘把持力強(qiáng)，內(nèi)固定技術(shù)對(duì)脊柱的矯形能力較好，并且可實(shí)現(xiàn)三柱固定[2-5]。成功置入椎弓根螺釘?shù)年P(guān)鍵是要確保螺釘能準(zhǔn)確地通過(guò)椎弓根到達(dá)椎體前部，如果進(jìn)釘錯(cuò)誤，則可能導(dǎo)致椎弓根皮質(zhì)破裂、大血管損傷、硬脊膜破裂及脊髓或神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重后果[6-8]。在脊柱手術(shù)中，椎弓根解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及特殊性給椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入帶來(lái)不少困難。眾所周知，腰椎骨折、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥、退變性腰椎管狹窄癥等腰椎疾患是脊柱外科的常見(jiàn)疾病，治療上述腰椎疾患往往需要手術(shù)，而手術(shù)中往往需要置入椎弓根螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，因此如何準(zhǔn)確置入腰椎椎弓根螺釘一直以來(lái)都是廣大學(xué)者所關(guān)注的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外有多位學(xué)者將自己的研究成果與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，提出了多種腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法[9]，目前主要有徒手法（人字嵴頂點(diǎn)法、十字定位法如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）、三維CT導(dǎo)航法[10-14]、誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)法[15]及3D打印輔助導(dǎo)航法[16-17]等。臨床上最常用的是徒手法中的Magerl法和人字嵴頂點(diǎn)法[9]。對(duì)于人字嵴頂點(diǎn)法，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者從解剖基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用等角度進(jìn)行了研究和探討，本文對(duì)其相關(guān)研究成果進(jìn)行綜述。

1 進(jìn)釘點(diǎn)的定位

邱貴興等[18]認(rèn)為，腰椎椎板外側(cè)緣、橫突及上關(guān)節(jié)突基底的交匯點(diǎn)類(lèi)似于“人”字頂部，故將其稱(chēng)為人字嵴，這個(gè)交匯點(diǎn)（即人字嵴頂點(diǎn)）可作為進(jìn)釘點(diǎn)。與上述說(shuō)法相比，杜心如等[19]對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)的描述則更容易理解，其認(rèn)為腰椎峽部有一峽部嵴，而上關(guān)節(jié)突根部后外側(cè)有一副突嵴，兩嵴匯合，形成一形似“人”字的嵴，稱(chēng)為人字嵴，以其匯合處（即人字嵴頂點(diǎn)）作為進(jìn)釘點(diǎn)。

2 人字嵴出現(xiàn)率

杜心如等[19]的研究顯示，腰椎人字嵴總的出現(xiàn)率為94.8%，具體各椎人字嵴出現(xiàn)率分別為L(zhǎng)1 96.7%、L2 98.9%、L3 100%、L4 99.0%、L5 81.0%，L1～L4人字嵴出現(xiàn)率較高，L5則較低。杜心如等[19]還發(fā)現(xiàn)，在退變腰椎標(biāo)本上，峽部嵴無(wú)骨質(zhì)增生退變發(fā)生。在其研究中，既使是上關(guān)節(jié)突嚴(yán)重增生的標(biāo)本和峽部裂標(biāo)本，腰椎人字嵴的形態(tài)仍可清晰辨認(rèn)，提示人字嵴結(jié)構(gòu)的存在比較穩(wěn)定，變異少，不受骨質(zhì)增生或退變因素的影響，因此人字嵴頂點(diǎn)法用于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病的椎弓根螺釘置入有其特殊優(yōu)勢(shì)。

3 人字嵴的毗鄰結(jié)構(gòu)

杜心如等[20]通過(guò)觀察脊柱標(biāo)本研究了腰椎人字嵴的毗鄰結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示，各腰椎標(biāo)本的乳突副突上均有小關(guān)節(jié)囊及豎脊肌附著，豎脊肌內(nèi)側(cè)的橫突棘肌群均附著于橫突副突和乳突，并覆蓋了人字嵴淺面。乳突副突嵴上有一條乳突副突韌帶，由關(guān)節(jié)囊組織分化而來(lái)。乳突副突嵴與此韌帶結(jié)構(gòu)共同圍成了一個(gè)骨性韌帶孔道，腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支經(jīng)過(guò)該孔道，其走向?yàn)樽酝馍戏较騼?nèi)下方，沿途發(fā)出數(shù)個(gè)分支，支配周?chē)M織結(jié)構(gòu)，該神經(jīng)支極為細(xì)小，直徑只有0.1～0.5 mm，肉眼無(wú)法分辨。同節(jié)段的腰動(dòng)脈發(fā)出腰動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)支，經(jīng)腰椎體側(cè)方走行，在同節(jié)段出椎間孔的神經(jīng)根前方與其交叉，然后再向后走行，在橫突間肌內(nèi)側(cè)緣，從椎板外側(cè)、橫突間肌和上下兩個(gè)橫突圍成的間隙進(jìn)入人字嵴內(nèi)凹內(nèi)。多數(shù)情況下有2條靜脈支與腰動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)支伴行，動(dòng)靜脈支間相互纏繞，亦有部分靜脈支迂曲或擴(kuò)張，形成串珠狀。此外，有結(jié)締組織將此動(dòng)靜脈支包裹，形成一血管束，此血管束在棘突根部和橫突棘肌群有分布。上述靜脈支最后匯入腰升靜脈，并與腰神經(jīng)伴行的根靜脈、椎管內(nèi)靜脈及橫突前后靜脈有吻合。人字嵴內(nèi)凹內(nèi)走行的腰血管后內(nèi)側(cè)支其周?chē)芍窘M織充填，呈球狀，這些脂肪組織向上延展，填充于橫突棘肌群和峽部嵴與峽部體之間。人字嵴的辨認(rèn)極為容易，因?yàn)閸{部嵴及峽部體無(wú)肌肉和韌帶等結(jié)締組織附著，只要清除人字嵴內(nèi)凹內(nèi)的脂肪球，再將血管束牽開(kāi)或?qū)⒋颂庈浗M織下壓，即可將整個(gè)人字嵴結(jié)構(gòu)清楚顯露，人字嵴結(jié)構(gòu)顯露后，人字嵴頂點(diǎn)即可找到。峽部嵴距神經(jīng)根很近，為1.0～1.5 cm。臨床手術(shù)在清除人字嵴內(nèi)凹脂肪時(shí)常因刮破其內(nèi)的腰血管后內(nèi)側(cè)支而導(dǎo)致出血，此時(shí)可用電刀電凝止血，但要注意，應(yīng)該用長(zhǎng)鑷將血管束提起電凝而不應(yīng)該把鑷子尖插入肌肉內(nèi)，以免損傷離此處只有1.0 cm的腰神經(jīng)。

4 進(jìn)釘點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)的關(guān)系

于海龍等[21]的研究顯示，與Magerl法、Roy-Camille法相比，人字嵴頂點(diǎn)法進(jìn)釘點(diǎn)與腰椎椎弓根軸線(xiàn)吻合較好。杜心如等[19]的觀察顯示，L1～L4的人字嵴頂點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)吻合較好，其人字嵴頂點(diǎn)在椎弓根軸線(xiàn)上或者在椎弓根軸線(xiàn)周?chē)?.0 mm范圍以?xún)?nèi)；L5的人字嵴頂點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)吻合則較差，其人字嵴頂點(diǎn)位于椎弓根軸線(xiàn)內(nèi)側(cè)4.0～5.0 mm處。L5為腰椎與骶椎之間的過(guò)度椎，解剖結(jié)構(gòu)變異較常見(jiàn)，因此其人字嵴頂點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)的吻合度不如L1～L4。張丙磊等[22]的觀察亦顯示，如果以人字嵴頂點(diǎn)作為L(zhǎng)5椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，釘?shù)烙衅珒?nèi)傾向，這時(shí)釘?shù)郎杂衅录匆走M(jìn)入神經(jīng)通道，所以在L5置釘應(yīng)注意選取人字嵴頂點(diǎn)偏外側(cè)進(jìn)釘。楊敬等[23]的研究結(jié)果顯示，與人字嵴頂點(diǎn)上法及人字嵴頂點(diǎn)下法相比，人字嵴頂點(diǎn)法的進(jìn)釘點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)吻合更好，提示該進(jìn)釘點(diǎn)定位方法較為理想。其研究結(jié)果顯示，L1、L2的人字嵴頂點(diǎn)法進(jìn)釘點(diǎn)略高于椎弓根軸線(xiàn)，所以在L1、L2置釘時(shí)，選取進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)注意略低于人字嵴頂點(diǎn)。L3、L4的人字嵴頂點(diǎn)法進(jìn)釘點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)吻合較好，置釘時(shí)無(wú)需特殊調(diào)整。人字嵴頂點(diǎn)法在L5的進(jìn)釘點(diǎn)略低于椎弓根軸線(xiàn)，所以在L5置釘時(shí)，選取進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)注意略高于人字嵴頂點(diǎn)。

5 軸向最大拔出力

評(píng)價(jià)椎弓根螺釘穩(wěn)定性有一個(gè)經(jīng)典實(shí)驗(yàn)，即軸向最大拔出力實(shí)驗(yàn)。軸向最大拔出力與椎弓根螺釘穩(wěn)定性呈正相關(guān)。翁永前等[9]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，Magerl法與人字嵴頂點(diǎn)法置入螺釘?shù)钠骄S向最大拔出力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用人字嵴頂點(diǎn)法置釘能夠獲得與Magerl法置釘相同的生物力學(xué)穩(wěn)定。

6 置釘角度

有研究[24]顯示，應(yīng)用人字嵴頂點(diǎn)法時(shí)應(yīng)注意內(nèi)傾角不宜過(guò)大，以避免穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。亦有研究[25]顯示，以人字嵴頂點(diǎn)法置釘，其置釘內(nèi)傾角度在5°～10°時(shí)，螺釘多能通過(guò)椎弓根中心準(zhǔn)確置入，而當(dāng)內(nèi)傾角度<5°時(shí)，置入的螺釘則容易偏于椎弓根外側(cè)，甚至有可能穿破外側(cè)骨皮質(zhì)；另一方面，當(dāng)內(nèi)傾角度>10°時(shí)，置入的螺釘則容易偏于椎弓根內(nèi)側(cè)，甚至有可能穿破內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。至于具體置釘角度，杜心如等[18]認(rèn)為，L1～L4入釘內(nèi)傾角度在5°～10°之間，而L5一般為10°，最大不得超過(guò)15°。

7 進(jìn)釘深度

通常認(rèn)為，無(wú)論用何種方法置釘，腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般為40～45 mm，側(cè)位片上進(jìn)釘深度以不超過(guò)椎體前后徑的80%為宜[18]。杜心如等[26]的研究顯示，以人字嵴頂點(diǎn)法置釘，在側(cè)位片上L1～L5進(jìn)釘深度的最佳比率為85%～90%。

8 手術(shù)時(shí)間、出血量

十字定位法（如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）手術(shù)操作時(shí)均需逐個(gè)顯露橫突及小關(guān)節(jié)，軟組織剝離范圍較大，而顯露人字嵴時(shí)只需將椎旁肌剝離至小關(guān)節(jié)外緣，不需將整個(gè)橫突剝開(kāi)，也不需切開(kāi)小關(guān)節(jié)囊，軟組織剝離范圍較小，對(duì)小關(guān)節(jié)造成的影響也較輕，整個(gè)顯露過(guò)程的手術(shù)操作較為容易[19]。軟組織剝離范圍小則創(chuàng)傷小，且能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。李玉茂等[27]的研究顯示，Magerl法置釘前切口顯露時(shí)間為（32.0±5.7） min，人字嵴頂點(diǎn)法為（26.0±3.5） min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示人字嵴頂點(diǎn)法置釘前切口顯露時(shí)間較Magerl法明顯縮短。薛勇[28]在腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)中以人字嵴頂點(diǎn)法置入椎弓根螺釘，從皮膚切開(kāi)到完成置入4枚椎弓根螺釘?shù)臅r(shí)間為25～45 min，平均30 min，較其原先采用的Weinstein法平均縮短約25 min。成本強(qiáng)等[29]采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定加植骨術(shù)治療腰椎疾患，其中Weinstein法手術(shù)出血量為（398±37） ml，人字嵴頂點(diǎn)法為（235±25） ml，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示人字嵴頂點(diǎn)法的手術(shù)出血量較Weinstein法明顯減少。

9 手術(shù)效果

腰椎人字嵴頂點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)吻合較好，應(yīng)用人字嵴頂點(diǎn)法置釘準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少，固定牢靠。李玉茂等[27]在腰椎手術(shù)中應(yīng)用人字嵴頂點(diǎn)法置釘，術(shù)后常規(guī)隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，未見(jiàn)螺釘松動(dòng)或者斷裂。薛勇[28]亦在腰椎手術(shù)中應(yīng)用人字嵴頂點(diǎn)法置釘，全部病例的椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確，無(wú)一例馬尾、神經(jīng)根或大血管損傷，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～1年，全部病例的椎弓根螺釘固定均牢固。成本強(qiáng)等[29]在腰椎手術(shù)中采用Weinstein法的不良置釘率為6.5%，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率為8.9%；人字嵴頂點(diǎn)法的不良置釘率為2.0%，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率為2.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示人字嵴頂點(diǎn)法的不良置釘率和神經(jīng)血管損傷發(fā)生率明顯低于Weinstein法。

10 小結(jié)

應(yīng)用Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等十字定位法在腰椎置入椎弓根螺釘，盡管確定進(jìn)釘點(diǎn)的具體方法不同，但都是依據(jù)上關(guān)節(jié)突及橫突作為定位標(biāo)志，手術(shù)顯露范圍大，創(chuàng)傷也大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，當(dāng)麻醉效果欠佳、肌肉張力大時(shí)，顯露橫突非常困難，進(jìn)而影響了進(jìn)釘點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性；當(dāng)遇到橫突骨折的患者時(shí)，這些方法根本無(wú)法適用。人字嵴頂點(diǎn)法在一定程度上克服了十字定位法的不足。腰椎人字嵴變異少，不受骨質(zhì)增生或退變因素的影響，適用于腰椎退行性疾病如腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等。手術(shù)操作時(shí)，人字嵴的顯露比較簡(jiǎn)單、容易，不需將整個(gè)橫突剝開(kāi)，也不需切開(kāi)小關(guān)節(jié)囊，只需將椎旁肌剝離至小關(guān)節(jié)外側(cè)緣即可，置釘前切口顯露時(shí)間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥也少。腰椎人字嵴頂點(diǎn)與椎弓根軸線(xiàn)吻合較好，置釘準(zhǔn)確率較高，椎弓根螺釘固定牢靠。應(yīng)用人字嵴頂點(diǎn)法時(shí)，應(yīng)注意置釘內(nèi)傾角不宜過(guò)大。若術(shù)中應(yīng)用人字嵴頂點(diǎn)法確定進(jìn)釘點(diǎn)感覺(jué)無(wú)把握時(shí)，可幾種方法聯(lián)合應(yīng)用，相互參考，確定進(jìn)釘點(diǎn)。

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（收稿日期：2015-11-06 本文編輯：祁海文）