王汝剛 張偉 李曉棟

[摘要] 目的 分析肝硬化合并消化道出血患者的危險(xiǎn)因素。 方法 收集大連市第六人民醫(yī)院2014年1月～2015年6月165例肝硬化患者的臨床資料。按照是否發(fā)生消化道出血分為兩組，分析兩組患者的基線資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床指標(biāo)等資料，并用單因素和多因素Logistic回歸分析肝硬化合并消化道出血患者的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 通過單因素及Logistic回歸分析得出合并高血壓、血小板計(jì)數(shù)降低、凝血酶原時(shí)間增加、脾臟增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底靜脈曲張是肝硬化合并消化道出血的高危因素。 結(jié)論 肝硬化患者應(yīng)注意合并高血壓、血小板計(jì)數(shù)降低、凝血酶原時(shí)間增加、脾臟增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底靜脈曲張等危險(xiǎn)因素，通過對(duì)以上指標(biāo)的控制可以預(yù)防消化道出血。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；消化道出血；多因素分析

[中圖分類號(hào)] R657.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0020-04

Clinical impact factors analysis of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding

WANG Ru-gang ZHANG Wei LI Xiao-dong

The Seventh Liver Ward，the Sixth People′s Hospital of Dalian City，Dalian 116031，China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding. Methods Clinical data of 165 patients with hepatocirrhosis from January 2014 to July 2015 in the Sixth People′s Hospital of Dalian City were selected.Patients were divided into two groups according to whether the digestive tract hemorrhage or not.The baseline information，laboratory examination results and clinical index of patients in two groups was analyzed respectively.The risk factors of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding were analyzed by single factor and multi-factor Logistic regression analysis. Results It was founded from single factor and Logistic regression analysis that all of combined with hypertensive，low platelet count，prothrombin time increased，splenomegaly，seroperitoneum，albumin less than 25 g/L and esophageal and esophageal gastric varices was high risk factors of hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding. Conclusion Hepatocirrhosis patients should pay attention to the risk factors of combined with hypertensive，low platelet count，prothrombin time increased，splenomegaly，seroperitoneum，albumin less than 25 g/L and esophageal and esophageal gastric varices Then digestive tract bleeding can be prevented by controlling the above-mentioned indexes.

[Key words] Hepatocirrhosis；Digestive tract bleeding；Multi-factor analysis

消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，肝硬化門靜脈高壓癥造成食管胃底靜脈曲張破裂出血大約占上消化道出血的1/4，是危及生命的上消化道出血最常見的病因，大多數(shù)患者處于肝功能失代償期，出血量大、來勢(shì)兇猛、同時(shí)伴凝血異常、黃疸、腹水，患者病死率較高。有研究報(bào)道，肝硬化合并消化道出血的病死率可高達(dá)25%～50%，且再次出血的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)70%，病死率達(dá)30%[1]，因此分析肝硬化患者消化道出血的危險(xiǎn)因素對(duì)提高肝硬化患者的生存率是十分必要的。目前國內(nèi)此方面研究較少，且分析的病因比較有限[2]。本研究通過相關(guān)資料的報(bào)道以及臨床實(shí)踐，選擇13個(gè)可能導(dǎo)致肝硬化患者消化道出血的危險(xiǎn)因素，通過χ2檢驗(yàn)及Logistic多因素回歸分析這13個(gè)因素，探討肝硬化消化道出血的高危險(xiǎn)因素，為肝硬化的臨床治療及預(yù)防消化道出血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年1月～2015年6月住院的165例肝硬化患者的臨床資料。肝硬化的診斷符合2010年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)和感染病學(xué)會(huì)聯(lián)合修定的《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男95例，女70例；<45歲患者55例，≥45歲110例；合并高血壓47例，合并冠心病14例，糖尿病40例；慢性乙型肝炎患者91例。

1.2 方法

按照肝硬化患者是否發(fā)生消化道出血分為兩組。出血組96例，未出血組69例。收集兩組患者的資料：性別、年齡、合并癥、病因[是否有乙型肝炎病毒（HBV）]、外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白酶、白蛋白計(jì)數(shù)、脾臟增大、肝性腦病、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張程度等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，將出血作為因變量，單因素資料作為自變量，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化合并消化道出血的單因素分析

兩組合并高血壓、血小板計(jì)數(shù)降低、凝血酶原時(shí)間增加、白蛋白<25 g/L、脾臟增大、有腹水及食管胃底靜脈曲張7個(gè)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 肝硬化患者消化道出血的Logistic多因素回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（合并高血壓、血小板計(jì)數(shù)降低、凝血酶原時(shí)間增加、白蛋白<25 g/L、脾臟增大、有腹水、食管胃底靜脈曲張）作為自變量，有無出血作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，以上7種因素仍為肝硬化患者消化道出血的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 肝硬化患者消化道出血的Logistic多因素回歸分析

3 討論

肝硬化患者出現(xiàn)消化道出血約50%是因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂，這種情況起病兇險(xiǎn)，病死率相對(duì)較高。此類患者的門靜脈高壓癥主要表現(xiàn)為肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變[4-5]。Benedeto-Stojanov等[6]報(bào)道，在52例肝硬化患者中76.9%有靜脈曲張，36.6%為單獨(dú)曲張，40.3%為交互性靜脈曲張；55%有出血，重度者85%出血前有紅色征，86.36%的患者有再出血，52.63%發(fā)生在7周～12個(gè)月（首次后），肝功能分級(jí)Child C級(jí)者出血率高。相關(guān)報(bào)道研究表明，肝門靜脈壓力值是最可靠的評(píng)估靜脈壓力的方法。對(duì)于肝硬化患者檢測其肝門靜脈壓力值目前多采用超聲多普勒指數(shù)采集以及FPP測定，而后者對(duì)于肝硬化患者來說風(fēng)險(xiǎn)較大，因?yàn)楦斡不颊吣δ芟鄬?duì)較差，F(xiàn)PP測定有出血風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，肝硬化合并高血壓的患者OR值為6.752，高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)相對(duì)較正常人高，增加了門靜脈壓力，可導(dǎo)致門靜脈和內(nèi)臟動(dòng)靜脈擴(kuò)張，動(dòng)靜脈短路開放，由此導(dǎo)致門靜脈壓進(jìn)一步增高[7]，門靜脈高壓直接影響食管及胃底靜脈曲張肝硬化合并高血壓患者因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)的因素，門靜脈壓力增大，食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)較無合并癥的肝硬化患者高[8]。另外，給予門靜脈高壓患者非選擇性β-受體阻滯劑可降低肝硬化患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。血小板計(jì)數(shù)與凝血酶原時(shí)間在本組研究中的OR值分別為3.244、7.869。根據(jù)血小板的結(jié)構(gòu)來進(jìn)行分析，血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統(tǒng)有關(guān)的分子組成的血漿層，其主要功能是凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管，當(dāng)肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)降低時(shí)，血小板中的凝血因子也相對(duì)降低，直接影響凝血酶原時(shí)間，且肝硬化患者在門靜脈高壓情況下受損的血管由于血小板降低不能及時(shí)得到修復(fù)，加之高壓的情況增高了血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，附著于血小板上的凝血因子也隨之減少，當(dāng)血管破裂不能有充足的凝血因子進(jìn)行凝血時(shí)，凝血酶原時(shí)間也因凝血因子的減少而時(shí)間延長，王喬等[10]通過對(duì)比研究肝硬化患者的相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)凝血酶原時(shí)間與出血相關(guān)。

腹水以及白蛋白低作為肝硬化出血的危險(xiǎn)因素，OR值分別為7.354、6.971。腹水可由門靜脈高壓導(dǎo)致，門靜脈高壓時(shí)腹腔內(nèi)臟血管靜水壓升高，組織液回吸收減少，漏入腹腔，從而形成腹水。此外腹水的形成還與低蛋白血癥相關(guān)，聶鑫等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥是肝硬化早期腹水產(chǎn)生的關(guān)鍵因素。當(dāng)腹水產(chǎn)生時(shí)腹腔壓力增大，曲張的食管及胃底靜脈受壓，增高出血風(fēng)險(xiǎn)。合成白蛋白的主要器官是肝臟，白蛋白的下降水平與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。白蛋白是否增加肝硬化出血的風(fēng)險(xiǎn)不同研究的結(jié)果不同，Lata等[13]認(rèn)為腹水是再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，白蛋白不能證實(shí)與再出血有關(guān)，Heresbach等[14]提及白蛋白水平與食管胃靜脈曲張近期再出血相關(guān)。臧立娜等[15]通過Meta分析證實(shí)了白蛋白水平與消化道出血相關(guān)。同時(shí)白蛋白減少可增加腹水的產(chǎn)生。在本研究中白蛋白減少也是肝硬化患者消化道出血的危險(xiǎn)因素之一。

脾臟增大、食管胃底靜脈曲張與肝硬化患者消化道出血的危險(xiǎn)因素有一定的相關(guān)性（OR值分別為9.761、14.959）。肝硬化時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)被嚴(yán)重破壞，此時(shí)的肝臟呈廣泛纖維化，肝臟質(zhì)地變硬，門靜脈系統(tǒng)的血液回流受阻，使門靜脈壓力增高，形成門靜脈高壓，門靜脈在這種高壓狀態(tài)下血管壁變薄，內(nèi)徑增寬，而從解剖學(xué)講，脾靜脈直接流入門靜脈，當(dāng)門靜脈受阻時(shí)也可直接導(dǎo)致脾靜脈回流受阻，脾門靜脈高壓促使脾門靜脈內(nèi)徑增寬，在脾門靜脈高壓的情況下，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞和纖維組織增生，脾臟淤血，淤血蓄積在脾臟中使脾臟充血、腫大，這種情況長期存在也可使脾臟發(fā)生增生性腫大。食管靜脈曲張是肝硬化患者出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為肝硬化出血的預(yù)測指標(biāo)[16-17]。本研究中食管胃底靜脈曲張的OR值為14.959，相對(duì)其他的危險(xiǎn)因素OR值更高，食管胃底靜脈作為體內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)形成的血管之一，其形成是因肝硬化一處血管堵塞或狹窄而建立的側(cè)支循環(huán)，并處于一種高壓狀態(tài)，靜脈血管較動(dòng)脈血管更易破裂，所以食管胃底靜脈曲張的患者更易出現(xiàn)出血。靜脈曲張可作為部分反映門靜脈壓力的指標(biāo)，當(dāng)門靜脈壓力梯度>10 mmHg時(shí)，靜脈曲張便可出現(xiàn)，>12 mmHg時(shí)就有出血的可能，通常認(rèn)為再出血的閾值為16 mmHg。

綜上所述，高血壓、血小板計(jì)數(shù)降低、凝血酶原時(shí)間增加、脾臟增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底靜脈曲張是肝硬化消化道出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床預(yù)測肝硬化患者出血有重要意義，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)及時(shí)給予預(yù)防治療，控制血壓、糾正血小板、凝血酶原時(shí)間、抽取腹水降低腹內(nèi)壓、采用內(nèi)鏡治療預(yù)防出血，必要時(shí)建立分流或者斷流，進(jìn)一步延長肝硬化患者的生存期，降低肝硬化消化道出血、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2015-12-11 本文編輯：許俊琴）