黃瑞旺

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療膽結(jié)石的療效。 方法 選取2012年11月～2015年2月收治的70例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，腹腔鏡組應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，傳統(tǒng)組應(yīng)用傳統(tǒng)外科手術(shù)，比較兩組的手術(shù)操作用時(shí)、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與傳統(tǒng)組比較，腹腔鏡組的手術(shù)操作用時(shí)、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少（P<0.05）。兩組的手術(shù)并發(fā)癥主要為膽管受損、切口感染、膽囊床滲血、腸粘連等，腹腔鏡組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。腹腔鏡組的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療操作簡(jiǎn)單，安全性高，可促進(jìn)患者快速恢復(fù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；傳統(tǒng)外科手術(shù)；膽結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R575.6+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0035-03

Curative effect comparison of laparoscopic and traditional surgical operation treating gall-stone

HUANG Rui-wang

Department of General Surgery，Lianzhou People′s Hospital in Guangdong Province，Lianzhou 514300，China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of laparoscopic and traditional surgical operation treating gall-stone. Methods 70 patients with gall-stone received from November 2012 to February 2015 were selected as study group，and they were randomly divided into two groups.Laparoscopic group were treated by laparoscopic minimally invasive cholecystectomy while traditional group was treated with traditional surgical operation.Operation time，bleeding amount during operation，first exhaust time，hospital stay and incidence rate of operation complication between two groups was compared respectively. Results Compared with traditional group，operation time，first exhaust time and hospital stay in laparoscopic group was obviously shorter and bleeding amount during operation was obviously less （P<0.05）.Operation complication was mainly bile duct damage，incision infection，gallbladder bed errhysis and intestinal adhesion and so on，and the incidence rate of operation complication in laparoscopic group was lower than that of traditional group （P<0.05）.The clinical curative effect of laparoscopic group was obviously better than that of traditional group （P<0.05）. Conclusion The operation of laparoscopic surgery for treatment is easy and has high safety.It can promote patients recovery fast and is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscope；Traditional surgical operation；Gall-stone

隨著飲食習(xí)慣的改變，膽結(jié)石在臨床上的發(fā)病率逐年增高，治療多采用藥物排石或手術(shù)治療，但保守治療一般是針對(duì)較小的結(jié)石，其療效有限，且容易復(fù)發(fā)，臨床為達(dá)到根治效果，多應(yīng)用手術(shù)切除治療，但傳統(tǒng)手術(shù)損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。目前，腹腔鏡在膽囊手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)眾所周知，其已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為主要術(shù)式，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，安全可靠，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)效果理想，有助于促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[2-3]。本研究對(duì)腹腔鏡與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療膽結(jié)石的療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月～2015年2月收治的70例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)和膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，凝血功能異常、控制不良的高血壓、糖尿病、未成年人、妊娠期女性、手術(shù)禁忌證者。將其隨機(jī)分為兩組，每組35例。腹腔鏡組：男、女患者為19、16例，年齡為31～76歲，平均（45.89±6.12）歲；病程6個(gè)月～2年，平均（9.63±1.34）個(gè)月；結(jié)石直徑為（1.27±0.59）cm。傳統(tǒng)組：男、女患者為20、15例，年齡為31～77歲，平均（46.68±6.62）歲；病程6個(gè)月～2年，平均（9.91±1.02）個(gè)月；結(jié)石直徑為（1.43±0.61）cm。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

先對(duì)所有患者進(jìn)行臨床影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室常規(guī)化驗(yàn)、心電圖檢查等，術(shù)前4 h禁飲水，12 h禁攝食。傳統(tǒng)組應(yīng)用傳統(tǒng)外科手術(shù)，患者取仰臥位進(jìn)行手術(shù)，切口為直切口，處于右上腹經(jīng)腹直肌旁正中，進(jìn)行常規(guī)腹腔探查后顯露膽囊三角（Calot三角），并處理膽囊動(dòng)脈，游離和切除處理后進(jìn)行常規(guī)縫合[4]。

腹腔鏡組應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，在全身麻醉下開(kāi)展手術(shù)，患者均先進(jìn)行全身麻醉，并常規(guī)建立CO2氣腹，確保腹壓維持在12 mmHg左右。操作法應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)四孔法，先仔細(xì)解剖患者的Calot三角，對(duì)有腹部手術(shù)史的患者，可選擇在劍突下方或臍部上下方做小切口，在腹腔置入穿刺椎后建立氣腹；對(duì)膽囊和Calot三角顯露有困難的患者，且伴隨嚴(yán)重腹腔粘連者，需從淺到深進(jìn)行膽囊以及附近粘連組織的游離，游離時(shí)注意緊貼膽囊壁；對(duì)腫大膽囊者，若影響術(shù)野清晰度，需先進(jìn)行穿刺，吸出少量膽汁，以利于減壓，但不能吸出太多，避免Calot三角分離難度加大[5-6]。在分離Calot三角時(shí)，需仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管，并根據(jù)膽囊管辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈和膽總管。若患者膽囊管中有結(jié)石嵌頓，需先用分離鉗進(jìn)行擠壓，將結(jié)石推到膽囊內(nèi)，在充分顯露膽囊管后再進(jìn)行處理。若結(jié)石在膽囊管中嵌頓難以移動(dòng)，則不能強(qiáng)行進(jìn)行擠壓，需先切除膽囊，并從殘端取出結(jié)石，殘端用鈦夾進(jìn)行處理。若患者膽囊有炎癥浸潤(rùn)且出現(xiàn)明顯萎縮癥狀，可先沿膽囊壁剝離膽囊，并在不對(duì)肝臟造成損傷的情況下切除膽囊，再行Calot三角分離[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)操作用時(shí)、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥、臨床療效。

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石取凈，6個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)為顯效；結(jié)石取凈或少量殘留，3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)為有效；結(jié)石明顯殘留，3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)操作用時(shí)、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較

與傳統(tǒng)組比較，腹腔鏡組的手術(shù)操作用時(shí)、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少（P<0.05）（表1）。

表 1 兩組患者手術(shù)操作用時(shí)、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、

住院時(shí)間的比較（x±s）

與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

2.3 兩組臨床療效的比較

腹腔鏡組的總有效率明顯高于傳統(tǒng)組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組臨床療效的比較[n（%）]

與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療膽結(jié)石給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷，且部分患者不耐受，術(shù)后康復(fù)慢，而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)情況則十分理想，其微創(chuàng)特征顯著[8]，創(chuàng)傷小、術(shù)后切口愈合快，同時(shí)，操作較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，患者所承受的痛苦也較小[9-10]。

對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，由于術(shù)中組織暴露時(shí)間較長(zhǎng)，腹膜、漿膜容易受到感染，腸粘連發(fā)生率往往更高，且開(kāi)放手術(shù)切口較長(zhǎng)，術(shù)后愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且受操作不良因素的影響，可使切口發(fā)生感染，術(shù)后愈合不良。另外，在膽囊切除手術(shù)中，膽囊和周圍組織緊密相連，操作稍有差錯(cuò)容易誤傷周圍組織，引起周圍組織損傷，開(kāi)放手術(shù)損傷較大，常容易出現(xiàn)膽管損傷[11-12]。

腹腔鏡手術(shù)者一般極少使用縫線和紗布縫合，腹腔氣管不暴露，腸粘連、感染、膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但需要注意的是，雖然與開(kāi)放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)，但仍需注重各項(xiàng)手術(shù)操作的規(guī)范性，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在最大程度上降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，以免影響術(shù)后康復(fù)[13-14]。另外，腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除要求醫(yī)生有較高的耐心和細(xì)心，具有嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)，也需要具有開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，這樣才能更好地區(qū)分腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)的特點(diǎn)，以更好地進(jìn)行組織分離。在分離時(shí)，注意辨認(rèn)組織關(guān)系，并在安全區(qū)域剝離膽囊管。若手術(shù)確實(shí)遇到困難和障礙，不能勉強(qiáng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，可及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，腹腔鏡組患者的手術(shù)操作用時(shí)、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯較短，術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥明顯較少，說(shuō)明腹腔鏡與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療膽結(jié)石均有一定效果，但相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)治療操作更簡(jiǎn)單，安全性高，可減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，患者胃腸功能恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間，值得推廣。

需要注意的是，目前，因生活習(xí)慣變化、飲食和家族史等因素，膽結(jié)石已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，膽囊切除手術(shù)不斷微創(chuàng)化和人性化，且經(jīng)過(guò)外科臨床實(shí)踐和努力，目前腹腔鏡切除膽囊的手術(shù)更安全和規(guī)范、成熟，已成為膽囊結(jié)石外科治療的首選方案，但膽結(jié)石的手術(shù)治療需把握時(shí)機(jī)，部分年輕患者患膽結(jié)石后因癥狀較輕，可耐受，因此未及時(shí)治療，病變拖延后，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至惡化。也有部分患者膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作，伴隨急性炎癥，但長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行保守治療后導(dǎo)致膽囊縮小和囊壁纖維化，導(dǎo)致三角區(qū)消失或變異，解剖關(guān)系喪失，使手術(shù)難度也極大增加，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大提高，康復(fù)速度慢，因此，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是臨床治療的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2015-10-09 本文編輯：許俊琴）