孫　斌，蒯麗萍，徐　雷

?

·論著·

基于SD建模的軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策效果研究

孫斌1，蒯麗萍2，徐雷2

[摘要]目的通過建立軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)(SD)模型，量化模擬軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策實(shí)施效果。方法運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)建模方法構(gòu)建軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型。結(jié)果SD模型結(jié)果表明：2008-2020年，修訂用藥政策，軍隊(duì)醫(yī)院補(bǔ)貼軍人的財(cái)務(wù)壓力一定，軍、地患者門診次均藥費(fèi)比平均值由66.87%增加到71.52%，住院次均藥費(fèi)比平均值由63.61%增加到67.98%，用藥政策效應(yīng)平均值為6.9%。改變醫(yī)院補(bǔ)貼的財(cái)務(wù)壓力，軍、地患者門診次均藥費(fèi)比平均值由71.52%增加到89.03%，住院次均藥費(fèi)比平均值由67.98%增長(zhǎng)至86.92%，財(cái)務(wù)壓力效應(yīng)平均值為26.2%。結(jié)論醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力的影響非常明顯，在一定程度上抑制了用藥政策的作用。

[關(guān)鍵詞]軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策;軍隊(duì)醫(yī)院;軍人患者；系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型

作者單位：1. 100037北京,海軍總醫(yī)院藥劑科;2. 100850北京,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所

引用格式：孫斌，蒯麗萍，徐雷.基于SD建模的軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策效果研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(1):6-9.

軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策是軍隊(duì)醫(yī)療保障制度改革的重要組成部分，關(guān)系到廣大軍隊(duì)患者的切身利益，內(nèi)容包括《軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥目錄》及管理辦法。2003年1月28日，根據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)療保障制度改革方案》及其配套文件的要求，我軍首次制定了《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》(簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)[1]，并在2009年和2014年進(jìn)行了兩次修訂。軍人患者《藥品目錄》內(nèi)用藥免費(fèi)，通過衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償[2]。當(dāng)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入不足時(shí)，需要軍隊(duì)醫(yī)院通過自身業(yè)務(wù)收入補(bǔ)貼軍人患者，這種補(bǔ)貼給軍隊(duì)醫(yī)院造成了一定的財(cái)務(wù)壓力。

用藥政策對(duì)軍人患者用藥水平是否有提高作用，是否還有其他因素制約著用藥政策發(fā)揮作用，目前尚沒有相關(guān)定性、定量研究。本研究旨在通過建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模擬模型，分析軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)影響因素及相互作用關(guān)系，應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)(system dynamics,SD)模型量化模擬軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策歷次修訂的實(shí)施效果。

1研究方法

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)(system dynamics,SD)是運(yùn)用計(jì)算機(jī)仿真方法，研究系統(tǒng)動(dòng)態(tài)行為和未來(lái)趨勢(shì)，是對(duì)長(zhǎng)期趨勢(shì)的一種預(yù)測(cè)方法[3]。該方法需要建立SD模型、構(gòu)建流圖和函數(shù)方程式，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)。

圖1　軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)因果關(guān)系圖

2建立軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)SD模型

2.1軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)因果反饋圖因果關(guān)系圖是SD建模的基礎(chǔ)和核心，是表示系統(tǒng)反饋結(jié)構(gòu)關(guān)系[4]。通過對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部各要素間的因果關(guān)系進(jìn)行描述，分析系統(tǒng)因果關(guān)系，要明確因變量與果變量。因果關(guān)系構(gòu)成了反饋系統(tǒng)回路，以循環(huán)影響系統(tǒng)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

在軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)中存在這種因果關(guān)系，如圖1箭頭所示：“地方患者醫(yī)療費(fèi)收入-醫(yī)院醫(yī)療總收入-醫(yī)院保障能力-地方患者醫(yī)療費(fèi)收入”構(gòu)成因果控制環(huán)一；“醫(yī)院補(bǔ)貼財(cái)務(wù)壓力-醫(yī)院行政干預(yù)-醫(yī)生用藥行為-醫(yī)院補(bǔ)貼財(cái)務(wù)壓力”構(gòu)成因果控制環(huán)二；“醫(yī)院補(bǔ)貼財(cái)務(wù)壓力-醫(yī)院行政干預(yù)-醫(yī)生用藥行為-軍人患者次均藥費(fèi)-軍人患者總藥費(fèi)-軍人患者總醫(yī)療費(fèi)-醫(yī)院補(bǔ)貼財(cái)務(wù)壓力”構(gòu)成因果控制環(huán)三。軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策和衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入標(biāo)準(zhǔn)作為外生變量影響整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行。

2.1.1反饋控制環(huán)一指標(biāo)量化分析

①軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療總收入=地方患者醫(yī)療費(fèi)收入-補(bǔ)貼軍人醫(yī)療費(fèi)

②地方患者醫(yī)療費(fèi)收入=地方患者住院收入+地方患者門診收入

③地方患者住院收入=地方患者住院次均費(fèi)用×地方患者住院人次

④地方患者住院次均費(fèi)用=地方患者住院次均藥費(fèi)/藥費(fèi)占比

⑤地方患者門診收入=地方患者門診次均費(fèi)用×地方患者門診人次

⑥地方患者門診次均費(fèi)用=地方患者門診次均藥費(fèi)/藥費(fèi)占比

⑦軍隊(duì)醫(yī)院保障能力(用凈利潤(rùn)指標(biāo)表示)=醫(yī)院醫(yī)療總收入×利潤(rùn)率

2.1.2反饋控制環(huán)二和反饋控制環(huán)三進(jìn)行指標(biāo)量化分析

①軍隊(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力，擬定值=補(bǔ)貼軍人醫(yī)療費(fèi)/醫(yī)院凈利潤(rùn)(%)，即百分比越大，說明醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力越大。

②醫(yī)生用藥行為指標(biāo)量化：在醫(yī)院有財(cái)務(wù)壓力情況下，醫(yī)院會(huì)采取行政干預(yù)措施，比如限制軍人次均醫(yī)療費(fèi)、限定藥費(fèi)占比等限制醫(yī)生用藥行為。醫(yī)生的用藥行為很難用普通公式表示，因此采用SD建模中的表函數(shù)予以說明，表函數(shù)是在SD建模過程中，部分變量之間的非線性關(guān)系很難用特定函數(shù)關(guān)系表示，可以構(gòu)建表函數(shù)描述變量的變化趨勢(shì)[5]。一般數(shù)學(xué)描述方式為：

目標(biāo)變量=LookupName((Xmin,Xmax)-(Ymin,Ymax)),(X1,Y1),(X2,Y2)……(XN,YN))，其中X是自變量，Y是因變量，變量取值范圍的變化，一般由歷史數(shù)據(jù)和預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)確定。根據(jù)調(diào)研情況醫(yī)院補(bǔ)貼額度占醫(yī)院凈利潤(rùn)比例為10%～50%之間，參考專家訪談意見設(shè)定：醫(yī)生用藥行為= With Lookup (醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力，([(50%，0.2)～(10%，0.8)]，(50%，0.3)，(40%,0.4),(30%，0.5)，(20%，0.6)，(10%，0.7)))。其中10%～50%為醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力=醫(yī)院補(bǔ)貼軍人醫(yī)療費(fèi)/醫(yī)院凈利潤(rùn)；用藥行為變化設(shè)定0～1.0檔(0表示較差的藥品檔次，1.0表示較好的藥品檔次)，由于歷史數(shù)據(jù)不足，根據(jù)變化趨勢(shì)擬定表函數(shù)，根據(jù)模型輸出結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

③軍人患者醫(yī)療費(fèi)=軍人患者門診費(fèi)用+軍人患者住院費(fèi)用

④軍人患者住院費(fèi)用=軍人患者住院次均費(fèi)用×軍人患者住院人次

⑤軍人患者住院次均費(fèi)用=軍人患者住院次均藥費(fèi)/藥費(fèi)占比

⑥軍人患者門診費(fèi)用=軍人患者門診次均費(fèi)用×軍人患者門診人次

⑦軍人患者門診次均費(fèi)用=軍人患者門診次均藥費(fèi)/藥費(fèi)占比

⑧《藥品目錄》指標(biāo)量化：《藥品目錄》及管理辦法經(jīng)過了2009年和2014年兩次主要修訂，根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)搜集情況，設(shè)定SD模型模擬時(shí)間從2008-2020年，以年為單位。由于每次修訂都是增加了藥品品種數(shù)，軍人患者次均藥費(fèi)也發(fā)生變化。根據(jù)軍人次均藥費(fèi)增幅和目錄變化品種數(shù)擬定《藥品目錄》表函數(shù)，即2008年初始值設(shè)定為1。隨著時(shí)間變化，現(xiàn)用目錄水平=軍人次均藥費(fèi)增幅/目錄品種數(shù)增幅，設(shè)定藥品目錄水平對(duì)軍人患者藥費(fèi)影響幅度變動(dòng)的表函數(shù)。即現(xiàn)用目錄水平= With Lookup (Time,([(2008,1)-(2020,2)], (2008,1)，(2009,1.052)，(2013,1.193)，(2016,1.256)，(2019,1.319)))2016年和2019年根據(jù)變化增長(zhǎng)趨勢(shì)設(shè)定。

2.2建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)流圖根據(jù)以上分析和指標(biāo)量化，用VENSIM軟件建立SD流圖和方程。見圖2。

圖2　軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)流圖

2.3SD模型檢驗(yàn)對(duì)SD模型的有效性檢驗(yàn)包括結(jié)構(gòu)確認(rèn)、參數(shù)測(cè)試、一致性測(cè)試等[6]。

結(jié)構(gòu)測(cè)試是比較所構(gòu)建的軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)模型是否符合真實(shí)系統(tǒng)情況[7]。通過因果關(guān)系圖和系統(tǒng)方程式檢驗(yàn)，本模型結(jié)構(gòu)與軍隊(duì)醫(yī)院軍人用藥系統(tǒng)相互對(duì)應(yīng)。

參數(shù)測(cè)試是比較所構(gòu)建的模型結(jié)構(gòu)與模型所代表的真實(shí)系統(tǒng)，是否在概念或數(shù)字上符合[8]。本模型所用參數(shù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒和實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)，在概念或數(shù)字上符合模型所代表的真實(shí)系統(tǒng)。

一致性測(cè)試是測(cè)試所建立的模型其單位是否一致。應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)軟件(Vensim)中的單位一致性測(cè)試工具(Units Check Tool)來(lái)測(cè)試模型[9]。SD模型通過軟件檢測(cè)。

3結(jié)果

3.1軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策效果研究

3.1.1模擬1實(shí)驗(yàn)結(jié)果醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力一定，不修訂用藥政策(《藥品目錄》水平不變)。2008-2020年，軍人患者和地方患者無(wú)論門診還是住院，次均藥費(fèi)均有一定程度增長(zhǎng)，但軍、地差距有逐年增大趨勢(shì)。

門診用藥方面：2008-2020年，軍人患者門診次均藥費(fèi)由2008年56.27元增長(zhǎng)到2020年138.92元，增幅146.88%。地方患者門診次均藥費(fèi)由2008年96.15元增長(zhǎng)到2020年217.05元，增幅125.74%。門診軍、地差距逐漸變大，軍地比平均值為66.87%。

住院用藥方面：軍人患者住院次均藥費(fèi)由2008年2612.53元增長(zhǎng)到2020年5556.87元，增幅112.70%。地方患者住院次均藥費(fèi)由2008年4032.54元增長(zhǎng)到2020年9236.31元，增幅129.04%，住院軍、地差距逐漸變大，軍地比平均值為63.61%。

3.1.2模擬2實(shí)驗(yàn)結(jié)果醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力一定，修訂用藥政策(《藥品目錄》水平提高)，2008-2020年，雖然醫(yī)院存在財(cái)務(wù)壓力，由于修訂了用藥政策，軍人患者門診、住院次均藥費(fèi)與地方患者差距減小。

門診用藥方面：2008-2020年，軍人患者門診次均藥費(fèi)由2008年56.27元增長(zhǎng)到2020年161.45元，增幅186.92%。地方患者門診次均藥費(fèi)由2008年96.15元增長(zhǎng)到2020年217.05元，增幅125.74%。門診軍、地差距逐漸減小，軍地比平均值由模擬1的66.87%增加到71.52%。

住院用藥方面：軍人患者住院次均藥費(fèi)由2008年2612.53元增長(zhǎng)到2020年6457.87元，增幅147.18%。地方患者住院次均藥費(fèi)由2008年4032.54元增長(zhǎng)到2020年9236.31元，增幅129.04%。住院軍、地差距逐漸減小，軍地比平均值由模擬1的63.61%增加到67.98%。

SD模擬結(jié)果表明： 2008-2020年，醫(yī)院存在財(cái)務(wù)壓力一定，修訂用藥政策(《藥品目錄》水平提高)，門診軍地比平均值由66.87%增加到71.52%，住院軍地比平均值由63.61%增加到67.98%,用藥政策效應(yīng)平均值為6.9%，其對(duì)提高軍人患者用藥水平起到了積極促進(jìn)作用。

3.2醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力影響效應(yīng)

模擬3實(shí)驗(yàn)結(jié)果：修訂用藥政策，醫(yī)院不存在財(cái)務(wù)壓力(衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入充足的理想情況)，從2008-2020年，軍人患者無(wú)論門診還是住院，次均藥費(fèi)有較大程度的增長(zhǎng)。由于醫(yī)院不存在財(cái)務(wù)壓力，同時(shí)修訂了用藥政策，軍人患者門診、住院次均藥費(fèi)與地方患者差距非常接近，至2020年基本一致。

門診用藥方面：2008-2020年，軍人患者門診次均藥費(fèi)由2008年56.27元增長(zhǎng)到2020年214.68元，增幅281.51%。地方患者門診次均藥費(fèi)由2008年96.15元增長(zhǎng)到2020年217.05元，增幅125.74%。門診軍、地差距逐漸減小，軍地比平均值由模擬2的71.52%增加到89.03%。

住院用藥方面：軍人患者住院次均藥費(fèi)由2008年2612.53元增長(zhǎng)到2020年8855.47元，增幅238.96%。地方患者住院次均藥費(fèi)由2008年4032.54元增長(zhǎng)到2020年9236.31元，增幅129.04%。住院軍、地差距逐漸減小，軍地比平均值由模擬2的67.98%增長(zhǎng)至86.92%。

2008-2020年，模擬二醫(yī)院存在財(cái)務(wù)壓力與模擬三不存在財(cái)務(wù)壓力比較，門診軍地比平均值由71.52%增加到89.03%，住院軍地比平均值由67.98%增長(zhǎng)至86.92%,財(cái)務(wù)壓力效應(yīng)平均值為26.2%。由此可見，醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力影響非常明顯，會(huì)抑制用藥政策發(fā)揮作用。

4討論

由SD模型模擬實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策對(duì)提高軍人患者用藥水平起到了積極的促進(jìn)作用，但是，由于醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力的作用非常明顯，財(cái)務(wù)壓力會(huì)抑制用藥政策發(fā)揮效果。

由于SD模型是對(duì)現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的模擬，本文提供了用藥政策量化評(píng)價(jià)的一種方法。國(guó)家衛(wèi)生部門正在研究取消藥品加成和限制藥占比的改革，建議根據(jù)本研究結(jié)果進(jìn)一步探討如何科學(xué)修訂軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥政策，合理制定衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入標(biāo)準(zhǔn)，提高軍人患者的醫(yī)療保障水平。修訂合理醫(yī)療藥品目錄，切實(shí)維護(hù)軍人權(quán)益，逐步完善為部隊(duì)服務(wù)消耗補(bǔ)償機(jī)制[10]，提高軍隊(duì)藥品服務(wù)保障水平。

【參考文獻(xiàn)】

[1]蒯麗萍,儲(chǔ)藏,張曉東. 中美軍人藥品目錄及相關(guān)政策比較研究[J]. 藥學(xué)實(shí)踐雜志,2013，31(3)：191-194.

[2]茍靜玲,王瑾,李秀勤.《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》的實(shí)施對(duì)解放軍總醫(yī)院門診用藥的影響[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2007,7(5)：329-330.

[3]賀建勛.系統(tǒng)建模與數(shù)學(xué)模型[M].福建：福建科學(xué)技術(shù)出版社,2010:18-20.

[4]王其藩.系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)[M].北京:清華大學(xué)出版社，1995:3-5.

[5]鄒驥.可持續(xù)發(fā)展與系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)[J]. 經(jīng)濟(jì)理論與經(jīng)濟(jì)管理,2005,12(1):69-71.

[6]余江,王衛(wèi)東，王振維.大型綜合性醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型的構(gòu)建[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理,2009,6(3):15-16.

[7]錢永光.系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)[M]. 北京: 中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社, 2012: 4.

[8]謝長(zhǎng)勇，張鷺鷺，歐崇陽(yáng)，等.基于人群健康的國(guó)家宏觀衛(wèi)生政策系統(tǒng)框架研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005,26(11)：1236-1238.

[9]賈仁安,丁榮華.系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)—反饋動(dòng)態(tài)性復(fù)雜分析[M].北京:高等教育出版社,2002:12-18.

[10]方勝昔. 聚焦強(qiáng)軍目標(biāo) 緊貼使命任務(wù) 深化推進(jìn)全維健康工程不斷向前發(fā)展[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥，2014，16(1)：1-3.

(本文編輯：徐燕茹;英文編輯：王建東)

Research on the effect of themilitary reasonable drug policy based on SD modeling

SUNBin1,KUAILi-ping2,XULei2

.1.DepartmentofPharmacy,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.DepartmentofHealthServiceofInstituteofHealthServiceandMedicalInformation,AcademyofMilitaryMedicalSciences,Beijing100850,China

[Abstract]Objectivehis study aimed to establish the military reasonable medication policy evaluation system model. MethodsThis paper used system dynamics method to research the military hospital medication system and the influencing factors. ResultsSD simulation results showed that the military outpatient drug cost ratio increased from 66.87% to 71.52% and the hospitalization drug cost ratio increased from 63.61% to 67.98% by revising the drug policy and the military hospital in the presence of financial pressure from 2008 to 2020. The average drug policy effect was 6.9%. When there was no financial pressure, the military outpatient drug cost ratio increased from 71.52% to 89.03%, the hospitalization drug cost ratio increased from 67.98% to 86.92% and the average financial pressure effect was 26.2%. ConclusionThe obvious impact of the financial pressure curbs the effect of drug policy.

[Key words]military reasonable drug policy; military hospital; military patients; system dynamics model

(收稿日期：2015-08-22;修回日期：2015-10-25)

通信作者：徐雷，E-mail:serenaol@126.com

基金項(xiàng)目：全軍后勤科研計(jì)劃面上項(xiàng)目(CWS12J106)

[中圖分類號(hào)]R95

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.002