姚衛(wèi)建，譚康華，程國寶，曹　贛

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

小切口序貫掛線引流治療白血病化療后肛門周圍感染18例

姚衛(wèi)建，譚康華，程國寶，曹贛

[摘要]目的探討白血病患者化療后肛門周圍感染行肛腸科常規(guī)手術(shù)的安全性與可行性。方法2009年7月-2014年7月收治18例白血病化療后肛周膿腫或肛瘺患者，采用小切口序貫掛線引流術(shù)，遵循早期、引流、序貫、根治手術(shù)治療原則，誘導(dǎo)化療期早期小切口引流，虛掛線引流，待治療緩解后再行切開掛線緊線。結(jié)果16例白血病化療后肛周膿腫或肛瘺患者治愈，2例病理診斷白血病細(xì)胞浸潤患者好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，其肛門功能良好。結(jié)論白血病化療后肛門周圍感染可以采用常規(guī)手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞]小切口；序貫掛線；白血病；肛門周圍感染

作者單位：225400江蘇泰興，江蘇泰興市人民醫(yī)院肛腸科

引用格式：姚衛(wèi)建，譚康華，程國寶,等.小切口序貫掛線引流治療白血病化療后肛門周圍感染18例[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):84-85.

急慢性白血病患者應(yīng)用化療藥物后最常見的并發(fā)癥是感染，部分有膿毒血癥，其中肛周感染12%[1]、28.57%[2]。我科自2009年7月-2014年7月， 先后收治了18例白血病化療后肛周膿腫或肛瘺患者，采用小切口序貫掛線引流術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1．1對象本組18例，女6例，男12例，年齡19~65歲，病程1周~1年。白血病分類：急性粒細(xì)胞白血病8例，急性淋巴細(xì)胞白血病5例，慢性粒細(xì)胞白血病3例，慢性淋巴細(xì)胞白血病2例，所有患者均接受1個療程以上的誘導(dǎo)化療?；熐熬鶡o肛瘺或肛周膿腫史，化療后急性肛門低位膿腫2例、高位膿腫6例，低位肛瘺2例，高位肛瘺8例，其中1例為全馬蹄形肛瘺。術(shù)前直腸腔內(nèi)B超檢查，膿腫的液性暗區(qū)8例，內(nèi)口位置明顯12例，內(nèi)口處直腸黏膜回聲的連續(xù)性中斷，內(nèi)口不明顯6例。肛周膿腫及肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照肛腸病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定[3]。

1.2手術(shù)方法患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒。采用硬脊膜外阻滯麻醉或骶管麻醉，指診及探針檢查明確膿腫或瘺管走向及與括約肌的關(guān)系。肛提肌下的低位膿腫或低位肛瘺做放射狀小切口，充分搔刮硬結(jié)及腐爛組織至齒線處，做到根治，如高位肛瘺采取切開掛線引流術(shù)，齒線下切開，齒線上內(nèi)口橡皮筋分次緊線[4]；骨髓嚴(yán)重抑制狀態(tài)時膿腫宜局麻下急診多處小切口開窗引流，支管間虛掛雙橡皮筋分次拆除；內(nèi)口處虛掛雙橡皮筋，分次拆除至單根，可保留較長時間，待緩解化療病情穩(wěn)定后，限期行肛瘺切開緊線手術(shù)，齒線下切開瘺管管壁，內(nèi)口橡皮筋分次緊線，如支管與主管道相通者，對口引流，以雙層橡皮筋松弛掛入固定不緊線，拆除采用分次遞減撤線。

1.3術(shù)后處理①一般用抗生素5~7 d，抗感染治療至體溫正常；②術(shù)后溫水熏蒸、坐浴，每天常規(guī)理療、換藥1~2次，換藥至創(chuàng)口正常。

2結(jié)果

2例病理診斷證實(shí)白血病細(xì)胞浸潤患者好轉(zhuǎn)，術(shù)后有肛門潮濕。1例為全馬蹄形肛瘺分二次手術(shù)，療程5個月，其余15例術(shù)后40~60 d全部愈合。術(shù)前癥狀消失，術(shù)后直腸腔內(nèi)B超檢查正常。隨診2年無復(fù)發(fā)，無鎖眼畸形，其肛門功能良好，90 d肛管直腸測壓，肛管靜息壓和肛管收縮壓均正常。

3討論

肛門周圍感染誘發(fā)因素：①局部疾病：肛裂、痔、肛門外傷、產(chǎn)后會陰傷合并感染、直腸炎、直腸腫瘤破潰、外傷感染等；②全身性疾?。禾悄虿　籽?、再生障礙性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、結(jié)核病等。我們收集病例均為白血病患者，易并發(fā)院內(nèi)感染[5]，而其發(fā)生肛門周圍感染主要原因?yàn)殚L期慢性消耗及白血病細(xì)胞浸潤、擴(kuò)散可致機(jī)體抵抗力下降，這是發(fā)生感染的主要原因之一；大劑量化療后骨髓受到抑制，中性粒細(xì)胞減少，同時由于免疫抑制劑的應(yīng)用，化療藥物引起消化道黏膜的損害和腸道菌群向血液易位，增加感染的危險性[6]；化療藥物本身對黏膜細(xì)胞有抑制損傷作用，細(xì)菌易通過受損部位而導(dǎo)致感染的深入，肛門周圍感染發(fā)生的早期在肛門直腸周圍某一間隙，感染沒有得到控制，感染迅速侵犯相鄰間隙，或通過肌肉間隙向其他間隙播散；患者臥床活動少，加上化療后消化道反應(yīng)，易產(chǎn)生便秘肛裂；部分患者肛門周圍感染后因全血細(xì)胞減少，拒絕早期手術(shù)，化療期間反復(fù)發(fā)作加重；少數(shù)患者白血病細(xì)胞也可直接浸潤損傷肛管肛腺及括約肌，引起壞死感染,本組出現(xiàn)2例。急性白血病發(fā)病時可有多器官浸潤，以肝脾最為常見，但也有一些不典型的表現(xiàn)，臨床上需注意[7]?？傊?，多方面誘因?qū)е掳籽』颊吒亻T周圍感染發(fā)生率高發(fā)，并形成肛周膿腫、敗血癥等嚴(yán)重情況，常形成肛瘺。白血病化療后肛門周圍感染特點(diǎn)是：早期常伴有高熱，膿腫發(fā)病急，膿腫不規(guī)則、范圍大、易形成空洞、腔深，壞死硬結(jié)多，部分患者每次化療后反復(fù)發(fā)作，形成多彎曲，繼發(fā)支管、深部死腔、內(nèi)口不易辨認(rèn)。

白血病誘導(dǎo)緩解期肛周膿腫早期引流必須通暢，肛提肌下的低位膿腫做放射狀小切口，膿腫通過充分的切開引流，合理的治療完全可以治愈，不形成肛瘺，本組有2例。對肛門周圍感染面積大的膿腫，骨髓嚴(yán)重抑制狀態(tài)時，為避免肛周膿腫擴(kuò)散，敗血癥，宜急診多處小切口引流和虛掛雙重橡皮筋。虛掛線引流，屬非勒割性掛線，僅利用橡皮筋的異物刺激作用和引流作用，肛周間隙充分引流，橡皮筋作為病灶深部的“泄液線”，術(shù)后良好的引流可減輕感染，避免殘余膿腔，可保留虛掛線較長時間，等待根治手術(shù)時機(jī)，全身情況改善后，再行肛瘺手術(shù)根治。目前保守治療無法取得良好的療效，手術(shù)是治愈肛瘺最有效的方法[8]。肛瘺根治的治療原則：①準(zhǔn)確尋找和處理內(nèi)口；②切除和清除全部瘺管；③合理處理好肛門括約肌；④創(chuàng)口引流通暢。內(nèi)口不愈，肛瘺不愈，內(nèi)口位于肛腺開口可以直接切開；如內(nèi)口位于齒線以上，形成高位肛瘺，應(yīng)用掛線療法。應(yīng)用其慢性勒割作用、異物刺激作用、引流作用、標(biāo)志作用。處理肛瘺主管，運(yùn)用橡皮筋機(jī)械性鈍性切割，減少白血病患者黏膜出血，保護(hù)肛門括約肌功能。內(nèi)掛線再次緊線的時間較非白血病患者時間長，一般15~20 d，主要因患者創(chuàng)面愈合慢，過早緊線肛門功能易下降。管腔虛掛線拆除需注意時機(jī)，待創(chuàng)口局部炎性反應(yīng)引起纖維化及肉芽生長至引流間隙填滿后抽去?？刹捎眠f減撤線，當(dāng)對口引流間隙稍大于橡皮筋直徑，難以扯動時先拆除一根，一般10~15 d，無膿性物或壞死組織，拆除另一根。拆除后采用墊棉加壓法，管腔的組織粘連閉合。管腔橡皮筋抽去后，瘺管能愈合，不會造成括約肌外瘺管。本組16例全部治愈。如無腫瘤、結(jié)核、炎性腸病，腸瘺管壁上皮化或瘺管部異物殘留等，管狀瘺有40%~60%甚至更高的自行愈合率，多數(shù)都在瘺管發(fā)生后1個月內(nèi)愈合。2例病理診斷證實(shí)白血病細(xì)胞浸潤患者好轉(zhuǎn)，術(shù)后有肛門潮濕，與白血病細(xì)胞浸潤損傷肛門括約肌有關(guān)。

我們體會白血病患者化療后肛門周圍感染病變發(fā)展快，常常短期內(nèi)出現(xiàn)一系列全身代謝和內(nèi)分泌改變，帶來了嚴(yán)重后果。術(shù)中和術(shù)后出血及出血后繼發(fā)再感染、術(shù)后切口愈合慢，這在一定程度上造成是否應(yīng)該手術(shù)治療的問題，但在藥物抗感染治療效果不佳和臨床表現(xiàn)進(jìn)行性惡化或反復(fù)發(fā)作影響白血病誘導(dǎo)化療周期時，應(yīng)結(jié)合監(jiān)測的血液學(xué)指標(biāo)，多次行直腸腔內(nèi)B超檢查，肛周膿腫一旦形成，必須把握手術(shù)時機(jī)，遵循早期、引流、序貫、根治這一手術(shù)治療原則，早期以放射狀小切口，創(chuàng)面小，內(nèi)口虛掛線引流，減少手術(shù)時間和術(shù)中創(chuàng)傷，盡量精細(xì)微創(chuàng)操作；可掛線生存，強(qiáng)調(diào)引流，限期再行切開掛線緊線術(shù)；后期強(qiáng)調(diào)分次緊線，一定要反復(fù)檢測其血液學(xué)指標(biāo)，結(jié)合患者全身情況，必要時延長治療周期，在可行的情況下強(qiáng)調(diào)根治。

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(本文編輯：黃攸生)

(收稿日期：2015-10-27；修回日期：2015-11-19)

通訊作者：譚康華，E-mail:ywj112211@163.com

[中圖分類號]R733.7；R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.027