廖錦釵,張　萍，邢慶蘭

?

·綜述·

電子護理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀及展望

廖錦釵,張萍，邢慶蘭

[摘要]隨著醫(yī)院管理信息化的快速發(fā)展，電子護理文書的廣泛應用使其優(yōu)越性逐步顯現(xiàn)，而護理文書質(zhì)控則是電子護理文書質(zhì)量乃至護理質(zhì)量得以提高的重要措施。本文總結(jié)梳理電子護理文書應用中存在的問題，分析目前護理文書質(zhì)量評價指標體系及質(zhì)控模式和方法，為實現(xiàn)電子護理文書質(zhì)量全面信息管理提供實踐依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]電子護理文書；質(zhì)量控制；實時監(jiān)控

作者單位：330002江西南昌,江西南昌解放軍94醫(yī)院

引用格式：廖錦釵,張萍，邢慶蘭.電子護理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀及展望[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):73-74，103.

隨著大數(shù)據(jù)時代的到來,醫(yī)療信息管理已全面步入信息時代。傳統(tǒng)的紙質(zhì)護理文書已逐漸被電子護理病歷取代，更有學者提出，將歷史紙質(zhì)病案數(shù)字化，以方便保存管理、節(jié)約管理成本、便于查詢與利用等等,這一舉措充分凸顯了電子病案不可比擬的優(yōu)越性[1]。由于病案是重要的法律依據(jù)，而護理文書作為客觀資料，為醫(yī)療糾紛、保險索賠、犯罪刑案等提供法律依據(jù)[2]。因此，在當下醫(yī)患、護患關(guān)系極其緊張脆弱的局勢下，管理者更加重視電子護理文書質(zhì)量，以保障護理質(zhì)量的整體提升。現(xiàn)對我國電子護理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀進行綜述。

1電子護理文書質(zhì)控現(xiàn)狀

1.1電子護理文書質(zhì)控模式

1.1.1層級管理質(zhì)控模式有研究發(fā)現(xiàn)二級質(zhì)量控制易出現(xiàn)文書書寫欠及時、欠規(guī)范、未充分體現(xiàn)?？谱o理特色等缺陷，以及缺陷改進不及時等情況[3]。為健全護理文書管理機構(gòu)，醫(yī)院按照相關(guān)標準及護士的任職資格、職責和能力實行臨床護理文書質(zhì)量三級管理(三級四層)，即責任組長—病區(qū)護士長—總護士長—質(zhì)控員[4]。明確規(guī)定各層級護理人員的職責和權(quán)益，使護理文書在質(zhì)控過程中有章法可循，職責明確，落實到個人。電子護理文書的層級的管理，實現(xiàn)了護理文書的全程，全方位整體質(zhì)控，提高了護理文書書寫質(zhì)量。該模式以強化質(zhì)量意識為先導，以人為本，發(fā)揮各級護理人員的管理職能[5]。依據(jù)各層級崗位不同需要，對護理人員實行分層培養(yǎng)，提高了護理人員專業(yè)能力，促進了護理人員崗位成長。

1.1.2持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement,CQI)模式CQI管理組實施CQI，是通過將檢查發(fā)現(xiàn)的護理文書問題反饋回病區(qū)，病區(qū)則對問題進行原因分析，制定整改措施；CQI管理組針對上次檢查出現(xiàn)的問題進行追蹤，監(jiān)督整改情況和發(fā)現(xiàn)問題，再次向病區(qū)反饋，形成CQI循環(huán)質(zhì)量控制模式。該模式主要強化各層次護理人員，尤其是管理者追求卓越質(zhì)量的意識，主動改進[6]。陳莉萍等[7]和劉麗萍[8]運用持續(xù)質(zhì)量改進模式規(guī)范護理文書書寫，結(jié)果不合格護理文書總數(shù)及各項護理文書缺陷數(shù)均顯著下降，病歷評分顯著提高。張彬等[9]將CQI模式運用于腫瘤?？谱o理電子病歷質(zhì)量改進當中。索紅梅等[10]探討了持續(xù)質(zhì)量改進在特勤科療養(yǎng)護理文書質(zhì)量管理中的應用，護理文書質(zhì)量均較前有明顯的提高。

1.1.3PDCA(計劃、實施、檢查、處理)循環(huán)模式該模式是廣泛應用于質(zhì)量管理的標準化、科學化的循環(huán)體系。有研究[11-14]指出，PDCA具體工作方法為根據(jù)上周期文書檢查情況，分析問題原因作出改進計劃和制定目標；組織相關(guān)人員培訓學習書寫規(guī)范和要求，了解本次循環(huán)護理文書質(zhì)控重點和實施計劃；科室以及質(zhì)控組定期進行質(zhì)量檢查，依據(jù)考核標準評分評級；各級病歷質(zhì)控結(jié)果以書面形式反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題及未改進的缺陷進行分析，并提出整改措施，進入下一個PDCA循環(huán)。臨床實踐應用證明，PDCA循環(huán)具有科學性和實用性，有利于提高病歷質(zhì)量。

除了上述質(zhì)控模式外，護理管理者運用準時制生產(chǎn)方式(just in time，JIT)模式，品管圈活動及以護士為主體共同參與護理文書質(zhì)量管理等辦法對護理文書書寫質(zhì)量進行控制[15-17]。為促進護理文書書寫質(zhì)量持續(xù)改進，護理管理者將多種模式結(jié)合運用于護理文書質(zhì)量管理中，取得滿意結(jié)果[18]。

1.2質(zhì)控方法

1.2.1人工質(zhì)控由于信息軟件技術(shù)、經(jīng)濟因素以及管理者對待護理文書質(zhì)量控制態(tài)度等因素的影響，目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院對電子護理文書的質(zhì)量控制仍以抽查、終末質(zhì)控或環(huán)節(jié)人工檢查、下科走動等為主[7-10]。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量評價標準細則，各省級衛(wèi)計委依據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)護理文書書寫規(guī)范，結(jié)合本省實際情況制定相關(guān)評價指標。其中以基于三維質(zhì)量模式的要素質(zhì)量—環(huán)節(jié)質(zhì)量—終末質(zhì)量為評價模式，對護理文書質(zhì)量進行全面評價。但由于護理記錄具有連貫性、復雜性且絕大多數(shù)護理文書都是在無人監(jiān)督下完成，而人工質(zhì)控大多需要投入大量的人力和時間，僅靠人工抽查難以實現(xiàn)整體全面監(jiān)控。

1.2.2程序自動監(jiān)控+人工質(zhì)控信息化實時監(jiān)控技術(shù)在醫(yī)療電子病歷質(zhì)量控制中的應用已趨于成熟，而在電子護理文書中的應用還處于初始起步階段[19]。電子護理文書全程實時監(jiān)控由程序自動監(jiān)控與人工質(zhì)控共同完成，計算機對護理文書的時限性、完整性和邏輯性進行自動監(jiān)控，而護理文書記錄的連貫性、內(nèi)涵質(zhì)量則由質(zhì)控專家人工判定。全程實時監(jiān)控的方法包括預警提醒、事中監(jiān)督和事后評價，該方法是保證病歷質(zhì)量最根本的手段[20]。

章雅杰等[21]利用護理病歷質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)，對病歷書寫時限、質(zhì)量進行事前提醒、事中監(jiān)督、事后檢查全過程多方位監(jiān)控。通過設定相應文書事前提醒的時限及相關(guān)內(nèi)容和體溫測定提醒，使質(zhì)控關(guān)口前移，督促護士按要求書寫，提高及時性和完整性。事中由護理質(zhì)量責任人和護理部監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題時及時督促改正。事后則依據(jù)評價標準和要求評分，計算機邏輯檢查的時效性和完整性項目由系統(tǒng)進行自動評分。護理文書質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)的應用，真正提高了護理文書質(zhì)量。該研究在國內(nèi)率先對計算機護理電子病歷質(zhì)量監(jiān)控進行探索性嘗試，開啟了電子護理文書信息化質(zhì)控的先河。隨后，國內(nèi)一些醫(yī)院也相繼與軟件公司合作研發(fā)電子護理文書質(zhì)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了電子護理文書質(zhì)量程序自動監(jiān)控[20，22-23]。實踐證明，通過病歷質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)的應用，將護理文書從患者入院后就納入實時動態(tài)監(jiān)控，比終末病歷質(zhì)量考評更具優(yōu)勢，更有利于護理文書質(zhì)量乃至整體護理質(zhì)量的提高。

1.3應關(guān)注的共性問題近年來,傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄已逐漸被電子記錄所取代。但由于電子護理文書和傳統(tǒng)手工書寫病歷在運行、書寫、保存方式上存在較大差異，因此，在電子護理文書在臨床護理工作應用過程中，由于各種原因出現(xiàn)了較多新的質(zhì)量問題，主要質(zhì)量缺陷包括[24-26]：①書寫格式不正確、不規(guī)范；②記錄不及時；③簽名不實或漏簽；④拷貝現(xiàn)象較多；⑤主觀語言多；⑥記錄缺乏一致性；⑦記錄缺乏完整性和連貫性等。發(fā)生上述缺陷的主要原因有護理人員素質(zhì)參差不齊、護理工作量大、護士法律責任意識薄弱且在一定程度上未真正實現(xiàn)質(zhì)量的信息化管理，仍有待于護理管理者和相關(guān)信息技術(shù)人員進一步探討和研究。

2展望與建議

隨著信息化社會的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的人工質(zhì)控手段和模式已不能適應醫(yī)院發(fā)展要求，紙質(zhì)病歷最終將被電子病歷全面取而代之,電子病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)平臺因此應運而生。此類平臺大量節(jié)省人力物力，更為科學客觀地對病歷質(zhì)量進行評價，注重病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，降低歸檔病歷錯誤率，促進病案書寫質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療電子病歷信息化全程實時監(jiān)控技術(shù)已逐漸在國內(nèi)開展，通過對電子病案實時監(jiān)控，結(jié)合出院終末檢查的方法，及早發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，來保證病案的真實性，提高病案質(zhì)量。因此，電子護理文書網(wǎng)絡環(huán)節(jié)質(zhì)控是未來發(fā)展的必然趨勢，如上所述目前已有附帶于醫(yī)療病歷質(zhì)控軟件中的護理病歷質(zhì)控端口，但其功能遠遠未達到各醫(yī)院護理病歷質(zhì)控要求，且尚未在各醫(yī)院推廣應用。主要原因是設計者是根據(jù)醫(yī)療病歷生成規(guī)律編程，未考慮到電子護理文書記錄的特殊性，未抓住護理文書質(zhì)控的重難點，同時開放端口的費用較大，大部分醫(yī)院不舍得投入也是造成電子護理文書質(zhì)量軟件開發(fā)相對滯后的重要因素，也嚴重影響了電子護理文書質(zhì)控水平。因此，開發(fā)電子護理文書質(zhì)量管理平臺更顯重要，應注重在應用過程中不斷改進和完善，建立相對統(tǒng)一的科學管理體系和評價指標，在實現(xiàn)按時間節(jié)點監(jiān)控、按內(nèi)容要求監(jiān)控、按格式規(guī)范監(jiān)控上加以探索，在開發(fā)軟件平臺中其普適性、兼容性、及可拓展性等方面有所突破，將是實現(xiàn)電子護理文書質(zhì)量控制的真實性、客觀科學性和有效性的未來研究發(fā)展方向。

【參考文獻】

[1]張明.歷史紙質(zhì)病案數(shù)字化工作實踐探討[J].東南國防醫(yī)藥,2014,16(3):327-328.

[2]申燕勤.電子護理文書質(zhì)量缺陷中潛在的法律問題分析[J].護士進修雜志,2012,27(13):1168-1169.

[3]何湘英,張燕.三級質(zhì)量控制對提高護理文書質(zhì)量的成效分析[J].護士進修雜志,2010,25(4):313-314.

[4]潘愛娣,吳錦明,羅淑鳳.部隊三甲醫(yī)院實施護理文書質(zhì)量分級管理體會[J].當代護士(下旬刊),2014(4):167-169.

[5]斯銀平,鄭冬圖,齊翠.能級管理加責任制管理在特勤療案檢查中的應用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2011(11):978.

[6]李繼平.護理管理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:181-182

[7]陳莉萍,馮月文.持續(xù)質(zhì)量改進在護理文書質(zhì)量控制中的應用[J].解放軍護理雜志,2011,28(12B):70-72.

[8]劉麗萍.運用持續(xù)質(zhì)量改進模式規(guī)范護理文書書寫[J].護士進修雜志,2011,26(19):1746-1747.

[9]張彬,黃岱斌,張小玉,等.持續(xù)質(zhì)量改進強化腫瘤?？谱o理電子病歷質(zhì)量[J].全科護理,2015,13(7):649-650.

[10]索紅梅,楚燕萍,夏青.持續(xù)質(zhì)量改進在特勤科療養(yǎng)護理文書質(zhì)量管理中的應用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2013,22(2):130-131.

[11]陸瑞光,陳利敏,黃奕. PDCA循環(huán)在產(chǎn)房電子護理病歷質(zhì)量控制中的應用[J].解放軍護理雜志, 2012,29(5A):64-65.

[12]陳立芳,陳蘇.PDCA循環(huán)用于電子護理病歷質(zhì)量控制效果研究[J].護士進修雜志,2014,29(18):1646-1648.

[13]張江霞,席仁剛.PDCA循環(huán)在護理文書質(zhì)量管理中的應用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(6):89-90.

[14]蘇月巧,宋敬坤,史書娟,等.采用PDCA循環(huán)提高重癥護理記錄書寫質(zhì)量的實踐[J].中國護理管理,2013,13(增刊):53-54.

[15]劉清霞,劉清芳.JIT模式管理護理文書書寫的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(7):127-129.

[16]周曉娟,陳霞,方儲馨,等.品管圈活動在持續(xù)改進護理文件書寫質(zhì)量中的實踐[J].臨床護理雜志,2013,12(4):59-62.

[17]余紅梅,徐俊,李蓓蓓,等.參與式管理在提高護理文書質(zhì)量中的應用[J].東南國防醫(yī)藥,2014,16(5):535-536，545.

[18]趙淑芳,趙鳳娥,李浪.持續(xù)改進在護理文書三級質(zhì)控中的應用[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(32):113-114.

[19]楊霜英,汪春暉.電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)研發(fā)與應用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(5):80-82.

[20]馮運,繆薇菁,孫科芬,等.護理電子病歷質(zhì)量安全實時監(jiān)控系統(tǒng)的設計與應用[J].中華護理雜志,2011,46(5):485-487.

[21]章雅杰,陳君英.護理病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的應用[J].中華護理雜志,2006,41(10):915-916.

[22]謝小燕,馬軍華,劉茂英,等.護理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)的建立與應用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2013,20(5):23-24.

[23]朱永健,王愛敏,閆赟.電子護理文書質(zhì)量控制的研究[J].中華護理雜志,2014,49(4):445-447.

[24]楊杰民.電子護理文書書寫中常見的問題及防范對策[J].基層醫(yī)學論壇,2010,14(15):459-460.

[25]張燕華,白艷玲.1020份護理電子病歷書寫缺陷分析與干預對策[J].中國病案,2012,13(2):22-24.

[26]朱志洪,陳羽健,李昌財.在院病歷質(zhì)量抽查問題分析及對策[J].東南國防醫(yī)藥,2015,17(3):327-328，331.

(本文編輯：徐燕茹)

(收稿日期：2015-07-20；修回日期：2015-10-23)

通訊作者：張萍,E-mail:1042279515@qq.com

[中圖分類號]R197.323

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.022