劉啟泉，李博林，王天家，王志坤，張紈

1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017

基于濁毒類證分型論治慢性胃炎

劉啟泉1，李博林2，王天家2，王志坤1，張紈1

1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017

濁毒；類證；慢性胃炎；辨證論治

慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。我國2006年達(dá)成的“中國慢性胃炎共識意見”中采納了國際上新的悉尼分類方法，將其分為非萎縮性（以往稱淺表性）、萎縮性和特殊類型3大類[1]。目前，Correa提出的慢性淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌過程的模式已得到學(xué)界公認(rèn)，其中腸上皮化生和異型增生被認(rèn)為是癌前病變。中醫(yī)多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的整體調(diào)理和個體化用藥在治療本病上有明顯的優(yōu)勢。

筆者認(rèn)為，本病常遵循氣滯-濕阻-濁聚-熱郁-毒蘊-陰傷-絡(luò)損的規(guī)律發(fā)展，最終形成濁毒內(nèi)蘊、纏綿難愈的病情。濁毒是慢性胃炎演變?yōu)槟c上皮化生、異型增生及胃癌的啟動因子，濁毒相干為害貫穿慢性胃炎的全過程，是慢性胃炎發(fā)生、發(fā)展、演變的主病機。因此，基于濁毒類證辨證論治慢性胃炎對提高臨床療效將有所裨益。

1 濁毒概念與特征

“濁”與“毒”在《內(nèi)經(jīng)》中已有論述。《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”明確指出濁既屬水谷精微又指排泄的污濁之物?！督饏T要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有“清邪居上，濁邪居下”，此處指濁邪。葉天士則認(rèn)為“濕與溫合……清竅為之壅塞，濁邪害清也”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濁即穢濁，多指分泌物穢濁不清而言。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為偏盛之氣為毒，如寒毒、熱毒、大風(fēng)苛毒等。《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，即“毒”是臟腑功能失和，氣血津液運化失常，致使?jié)瘛?、痰、瘀等病理產(chǎn)物聚集，以致邪氣亢盛，敗壞臟腑形體皆可稱為毒。

濁與濕同類。濕為濁之輕，濁為濕之甚，濕輕而濁重，濕聚而成濁。故濁既是致病因素又是病理產(chǎn)物，并具有膠結(jié)、重濁、稠厚、黏滯、渾穢的特性[2]。毒與熱同類。熱為毒之漸，毒為熱之極。濁為陰邪易傷陽氣，其性黏滯易阻氣機，化熱釀毒。毒為陽邪易耗氣傷陰，損傷津血，易蒸水為濕，化濕成濁，與濁邪相兼為害。濁毒搏結(jié)，阻于中焦，即可加重氣滯濕阻，釀生新的濁毒，日久生瘀，又可使脾胃運化失常而產(chǎn)生新的水濕痰飲，阻滯氣機而繼生絡(luò)瘀，形成濕濁瘀毒相互膠結(jié)的病理局面。濁毒致病易耗氣傷血、入血入絡(luò)，易阻礙氣機、膠滯難解，易積成形、敗壞臟腑，且有遷延性、難治性、頑固性、內(nèi)損性的特點。

2 濁毒是慢性胃炎基礎(chǔ)病機

慢性胃炎的發(fā)生發(fā)展是多因素、多階段綜合復(fù)雜的過程，而濁毒正是貫穿慢性胃炎全程的基礎(chǔ)病機。濁毒病邪膠結(jié)于胃部，導(dǎo)致細(xì)胞和組織濁化，即病理損害過程；濁化導(dǎo)致細(xì)胞和組織的濁變，即形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，包括現(xiàn)代病理學(xué)中的肥大、增生、萎縮、化生及癌變，以及炎癥、變形、凋亡、壞死等變化[3]。濁毒相干，膠結(jié)難分，終使胃熱陰傷，胃絡(luò)瘀滯，氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃腑受損，胃液減少，胃失榮養(yǎng)，黏膜變薄，腺體萎縮，甚至發(fā)生腸上皮化生或異型增生甚至癌變。故濁毒既是慢性胃炎的發(fā)病因素，又是纏綿難愈的關(guān)鍵所在，也是其病情加重的重要原因。

3 辨證分型論治

《徐靈胎醫(yī)學(xué)全書?蘭臺軌范序》云：“欲治其病，必先識病之名，能識病之名而后求其病之所由生，原其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之法，一病必有一方，一方必有主藥?！闭f明不同的疾病由于其基本病因不同，必有相應(yīng)的主方主藥。針對慢性胃炎濁毒相干為害的病機，其基本治法為化濁解毒?；A(chǔ)方為石菖蒲20 g，郁金12 g，砂仁6 g，茵陳12 g，蒲公英15 g，香附15 g，枳實12 g，茯苓15 g，黃連6 g，延胡索12 g。

在濁毒主方基礎(chǔ)上，可將濁毒類證分為6種證型進(jìn)行加減[4]。①脘腹痞滿脹痛，兩脅脹痛，走竄不定，因情緒變化而加重，噯氣頻作，進(jìn)食后加重，舌淡紅，苔薄白或黃，脈弦或弦滑者，屬氣滯濁毒證，可酌加青皮、香櫞、佛手等。②胃脘堵悶，口中黏膩，納呆惡心，大便黏滯，肢體困重，舌黯紅，苔厚膩，脈滑或濡者，屬痰濕濁毒證，可合用二陳湯或三仁湯。③胃脘疼痛，刺痛多見，痛有定處，夜間加重，舌質(zhì)紫或紫黯或有瘀點、瘀斑，脈弦澀者，屬血瘀濁毒證，可合用失笑散、丹參飲等。④若胃脘脹滿或隱痛，進(jìn)食后加重，納少乏力，倦怠懶言，面色萎黃，大便稀溏，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄白或薄黃，脈緩或無力者，屬氣虛濁毒證，加白術(shù)、太子參、山藥、紅景天、薏苡仁等。⑤如有胃脘滿悶或灼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少或花剝，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)者，屬陰虛濁毒證，可加沙參、麥冬、百合、烏藥、石斛等。⑥如見胃脘脹滿或隱痛，納差食少，心悸乏力，頭暈失眠，面色萎黃，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)緩者，屬血虛濁毒證，可加黃精、當(dāng)歸、黃芪、白芍、炒酸棗仁、山萸肉等。

4 典型病例

案例1：患者，女，47歲，2014年1月9日初診。胃脘堵悶伴噯氣1年余?？淘\：胃脘堵悶、納呆、時有惡心嘔吐，噯氣頻作，進(jìn)食稍多或生氣后則堵悶、脹滿、噯氣加重，大便不爽、日行2～3次，常伴排不盡感，舌淡紅、苔薄白而膩，脈弦滑。在本院做電子胃鏡檢查，診斷為“慢性非萎縮性胃炎”。中醫(yī)診斷：痞滿，證屬濁毒內(nèi)蘊，胃失和降。治法：化濁解毒、理氣和胃。方藥：佩蘭12 g，清半夏12 g，紫蘇葉15 g，黃連6 g，香附20 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，敗醬草12 g，蒲公英15 g，枳實12 g，茯苓15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服。服7劑后，癥狀明顯減輕，唯生氣后癥狀明顯，大便每日1次，仍有排不盡感，舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈弦滑。守方去佩蘭，改清半夏6 g，加柴胡12 g、黃芩9 g。繼服10劑后，患者已無不適。囑患者注意飲食，保持情緒舒暢。

按：慢性胃炎大多伴有不同程度的胃氣上逆，故治療常以理氣和胃為主，突出一個“降”字。而“降”之法并非一味用破氣理氣之品，應(yīng)辨證采用化濕、活血、補益等，使上逆之氣下行。本案以連蘇飲合小半夏加茯苓湯治療惡心嘔吐。因患者噯氣不止，故配以石菖蒲、郁金，其中郁金辛散苦泄，性寒清熱，入氣分以行氣解郁，入血分以涼血消瘀，為血中之氣藥，且因芳香宣達(dá)善解郁；石菖蒲味辛性溫，以芳香為用，其性走竄，善能芳化濕濁之邪，以振清陽之氣，并能和中開胃，因其性燥散，陰虧血虛者用之不宜，但與性寒清熱之郁金相伍，則無耗血傷液之弊，可除胃腑氣血郁滯及濕濁，胃氣得降，則清陽可升。二藥合用，乃取菖蒲郁金湯之義。蒲公英、敗醬草清熱解毒，其中敗醬草與黃連相伍既加強清熱解毒之力，又擅長清腸道濕濁之邪而除排便不盡之癥。枳實、香附舒肝解郁、理氣調(diào)中。二診時加柴胡、黃芩加強疏肝解郁之效，且黃芩亦可加強清理大腸濕熱之力。本案全方中理氣藥不過枳實、香附二味，而使逆氣得降，濁毒得解，癥狀得消，正是將辨治濁毒與辨證論治之優(yōu)勢相結(jié)合的結(jié)果。

案例2：患者，男，64歲。患者間斷發(fā)作胃脘部饑餓痛3年，曾多處醫(yī)治無效，于2012年12月11日來本院治療?？淘\：胃脘部饑餓時疼痛，進(jìn)食后緩解，但進(jìn)食后胃脘脹滿加重，口干，口苦，咽干，噯氣，無燒心反酸，納差，寐差，大便每日1～2次、不成形，排便不通暢，舌紫黯、苔黃厚膩，脈弦細(xì)。自述患該病已有10余年，治療未間斷但無明顯改善，且每日對飲食都有憂慮感。外院電子胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，病理回報“胃竇：慢性炎癥，腺體萎縮伴中度腸上皮化生、輕度不典型增生”。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬濁毒內(nèi)蘊，陰液虧虛。治法：化濁解毒、養(yǎng)陰和胃。方藥：石菖蒲20 g，郁金12 g，百合20 g，烏藥12 g，白芍20 g，延胡索15 g，蒲公英20 g，香櫞12 g，茵陳15 g，茯苓20 g，麥冬15 g，白術(shù)12 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服。守方隨癥加減治療1個月后，患者訴偶有饑餓痛，但進(jìn)食后無任何不適，余癥已消。守方治療半年后復(fù)查電子胃鏡示“慢性淺表性胃炎”。

按：饑餓痛是多種胃部病患的一種常見癥狀。本案則是慢性萎縮性胃炎表現(xiàn)以饑餓痛為主癥。中醫(yī)認(rèn)為，饑餓痛是胃陰虧虛，不榮則痛。常以養(yǎng)陰潤胃之品治之。但詳查此案，患者是在濁毒內(nèi)蘊的基礎(chǔ)上伴有胃陰虧耗，若一味補益陰液，只能滋膩礙胃，影響脾胃運化，使中焦納化失常，氣機升降失調(diào)而加重濁毒；如單以化濁解毒治療，又必然加重陰液不足，因化濁解毒藥物多為溫燥或苦寒之類。故治療既要化濁解毒，又須養(yǎng)陰，不僅要兩相兼顧，且要做到并行不悖。本案方中藥選百合、麥冬、烏藥滋胃陰，潤而不滯，行而不燥，行氣解郁、清熱止痛，乃百合烏藥散（陳修園《時方歌括》）之意?！侗窘?jīng)》言“百合，味甘平，主邪氣，腹脹心痛……”《丹溪心法》釋曰：“心痛，即胃脘痛?！睘跛幬缎列詼?，能開郁散寒、疏暢經(jīng)氣、調(diào)肝寬中，且善止痛。二藥一動一靜，潤而不滯，行而不燥。白芍、延胡索活血行氣、柔肝止痛；白術(shù)、茯苓健脾化濕止瀉，不僅能健脾化濕而絕生濕之源，且制大量養(yǎng)陰藥滋膩礙脾；香櫞理氣調(diào)中而無傷陰之弊；蒲公英、茵陳清熱解毒利濕；石菖蒲、郁金化濕和胃。全方共奏化濁解毒之效。

案例3：患者，女，67歲。2012年10月曾在當(dāng)?shù)夭殡娮游哥R示“慢性萎縮性胃炎”，病理示“輕度異型增生”，遂服用大量清熱解毒藥物及“增生平”“胃復(fù)春”等治療，效不佳，于2013年9月來本院就診?？滔拢荷眢w消瘦，短氣懶言，每日僅進(jìn)食100 g左右，胃脘隱痛，口干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)淡紅而嫩，苔白厚膩，脈細(xì)而有力。查：劍突下壓痛，腹部板結(jié)、有分層感。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬脾氣虧虛，濁毒內(nèi)結(jié)。治法：緩中補虛、化濁解毒散結(jié)。方藥：茯苓15 g，陳皮9 g，雞內(nèi)金12 g，紅景天12 g，徐長卿12 g，蒲公英10 g，砂仁6 g，茵陳12 g，香附10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服。服7劑后，患者精神稍有好轉(zhuǎn)，納食增加，口干減輕，但仍短氣懶言，胃脘隱痛，大便秘結(jié)，舌脈同前。守方加太子參20 g、麥冬20 g。繼服7劑后，患者諸癥好轉(zhuǎn)，納食增加，大便二三日一行、質(zhì)干，舌脈同前。守方加白花蛇舌草15 g、瓜蔞12 g。繼服7劑后，患者癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)良好，氣力增加，大便每日1次、質(zhì)偏干，舌脈同前。守方隨癥加減續(xù)服7個月后，復(fù)查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”。

按：慢性胃炎中后期常出現(xiàn)邪氣盛而正氣虛，多見脾氣不足與濁毒內(nèi)結(jié)，表現(xiàn)為“久病正虛”“虛多夾瘀”。對此，臨床用藥應(yīng)考慮：一是胃虛不能受藥；二是毒邪不去，胃體未復(fù)。因此，不能因病機錯綜復(fù)雜，大虛與大實交結(jié)并存，就用大方重劑雜投。此時雖毒邪仍勝，但正氣大虛，故不可過用攻伐，所謂“治內(nèi)傷如相”。此時應(yīng)標(biāo)本兼顧，治療宜緩緩圖之，切不可見邪實而過用攻伐，應(yīng)小制其劑，藥少量輕，“緩中補虛”。本案首診方僅有9味藥，且劑量偏小，意在徐緩圖之，藥雖簡單卻更易切中要害。方中紅景天、茯苓、砂仁化濕健脾，培土生金?！侗静菥V目》載：“紅景天，本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補諸不足……已知補益藥中所罕見。”既可清熱健脾，防溫燥傷及胃陰，又可活血化瘀，使補益之中加祛邪之力，一藥多用，健脾不礙中。雞內(nèi)金健胃消食，陳皮理氣健脾。徐長卿辛溫，歸肝、胃經(jīng)，有祛風(fēng)化濕、止痛之功，祛風(fēng)止痛作用較好，廣泛用于風(fēng)濕、寒凝、氣滯、血瘀所致各種痛癥。當(dāng)患者癥狀逐步改善時，可依據(jù)病機與患者體質(zhì)隨癥增加補益藥和解毒藥的劑量。如患者體質(zhì)恢復(fù)，可加白花蛇舌草、太子參以增強清熱解毒與益氣健脾之功。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國慢性胃炎共識意見[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2007,12(1)：55-62.

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10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.030

R259.733

A

1005-5304(2016)03-0104-03

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（2014年）；河北省重大醫(yī)學(xué)科研課題重點資助項目（zyzd2013008）；河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃（2010021）

王志坤，E-mail：wzk1529@126.com

（2014-12-24）

（2015-03-05；編輯：梅智勝）