王豐

關鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；師瑞華；前斜角肌綜合征；師式理筋法；手法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.027

中圖分類號：R272.968.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）03-0098-03

前斜角肌綜合征系由于急慢性損傷，使前斜角肌痙攣、肥厚，壓迫臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)血管壓迫癥狀，多發(fā)生于中年人，尤以女性居多，右側(cè)多于左側(cè)。本病屬中醫(yī)“筋痹”范疇，是引起頸肩臂痛常見原因之一。

師瑞華主任醫(yī)師系北京按摩醫(yī)院知名專家、北京市老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事推拿臨床及教學工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在傷科手法方面形成了“筋骨失衡、重在治筋”的學術思想及以“師式理筋法”為主的治療方案。筆者有幸跟師學習1年余，系統(tǒng)學習了運用“師式理筋法”治療常見傷科疾病，尤其對治療前斜角肌綜合征之經(jīng)驗印象深刻，茲介紹如下。

1 病因病理

前斜角肌主要起于C3～6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，小部分起自后結(jié)節(jié)，肌纖維斜向前外下方，止于第一肋內(nèi)側(cè)緣和斜角肌結(jié)節(jié)；中斜角肌的肌腱主要起于C2～6頸椎的后結(jié)節(jié)，小部分起自前結(jié)節(jié)，肌纖維斜向外下，止于第一肋上面鎖骨下動脈溝后部。前、中斜角肌起始處的腱性纖維縱橫交織成網(wǎng)狀，包裹、鉗夾、固定著頸神經(jīng)根[1]。前、中斜角肌與第一肋之間有1個三角形間隙，稱斜角肌間隙，其中有臂叢和鎖骨下動脈通過。斜角肌是呼吸副肌，有抬高第一肋的作用，受臂叢發(fā)出的C5～8神經(jīng)根所支配。

師老認為，前、中斜角肌具有穩(wěn)定頸椎及懸吊胸廓的重要作用，自身張力較高，因此更易受損。如頭頸在側(cè)屈、側(cè)傾等某個姿勢固定位持續(xù)時間過長，或長期提重物牽拉，使其持續(xù)處于緊張收縮狀態(tài)，或頸部在后伸位突然扭轉(zhuǎn)，或感受風寒濕邪等，均可導致斜角肌損傷，局部產(chǎn)生充血、水腫、滲出等無菌性炎癥反應，引起斜角肌痙攣、肥厚，使斜角肌間隙變窄，進而壓迫或刺激臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈，產(chǎn)生局部疼痛及神經(jīng)血管壓迫癥狀。

本病主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、活動不利，患側(cè)上肢可出現(xiàn)放射性疼痛、麻木、無力和發(fā)涼感，以尺神經(jīng)分布區(qū)受累者多見，高舉患肢可使癥狀減輕，提重物時癥狀明顯加重。少數(shù)患者可有交感神經(jīng)刺激癥狀。檢查時可在頸部及鎖骨上窩觸及痙攣肥大的斜角肌，局部有明顯壓痛并向患側(cè)上肢放射，患肢可出現(xiàn)溫度降低、感覺異常、肌力減弱、手指發(fā)紺等，觸診橈動脈搏動減弱或消失，病程長者可出現(xiàn)小魚際肌萎縮。艾迪森試驗、肩外展試驗、前斜角肌擠壓試驗、直肘后伸試驗均可陽性。在推拿治療前，需行頸椎X線檢查，以排除頸肋或頸椎的器質(zhì)性病變（如腫瘤等）。

2 手法治療

根據(jù)本病的解剖生理特點及病理機制，師老認為治療當從解除斜角肌緊張痙攣和緩解神經(jīng)血管受壓癥狀兩方面出發(fā)，從而達到治療目的，故將理筋散結(jié)、解痙鎮(zhèn)痛、通經(jīng)活絡作為本病的治療方法。

具體操作：①患者取健側(cè)臥位，頭墊高枕，使患側(cè)頸部肌肉放松，術者自上而下拿揉患者頸肩部，再以拇指輕揉頸部太陽、少陽及陽明經(jīng)循行路線，反復3～5遍，重點施術于患側(cè)，點按風池、肩井、天鼎、天宗等穴位。②用拇指沿胸鎖乳突肌后緣自上而下按揉前、中斜角肌區(qū)域，反復3～5遍，再施以理筋法，首先用拇指將緊張痙攣的斜角肌固定于指下，隨后順其纖維走行方向做往返滑動按壓，自上向下進行操作，以順理其筋，最后重點在筋節(jié)處施以小幅度壓揉法，以患者能耐受的酸痛感為宜。③患者仰臥位，術者站其頭側(cè)，用拇指在缺盆附近找鎖骨下動脈的搏動處，將其向內(nèi)下方按于第一肋骨上，持續(xù)15 s左右，然后將拇指放開，以患者感覺有熱流從上臂沖向手指為佳。之后術者以多指彈撥鎖骨上窩的臂叢神經(jīng)干3～5次，使患肢產(chǎn)生過電樣串麻感。疼痛重者刺激宜輕，麻木及肌萎縮重者刺激可稍重。④術者以拇指自內(nèi)向外按揉患者鎖骨下緣區(qū)域，點按氣戶、中府、云門等穴，拿揉患側(cè)上肢部、并根據(jù)其癥狀尋經(jīng)取穴，如疼痛麻木放射至前臂尺側(cè)小指無名指者，點按后溪、中渚、養(yǎng)老、會宗等穴，最后雙手搓揉上肢，牽抖上肢數(shù)次，結(jié)束手法。

手法操作過程中，對急性損傷患者宜由輕到重，緩慢進行，如手法過重，可因局部疼痛增加使肌肉痙攣加?。宦該p傷宜稍重，方能達松解粘連、軟化瘢痕之目的。

3 典型病例

患者，女，47歲，2014年9月10日就診。1周前因提重物不慎扭傷，致頸肩部疼痛，右側(cè)痛甚，頸部活動不利，且伴有右上臂內(nèi)側(cè)、前臂尺側(cè)及小指無名指放射性疼痛、麻木及發(fā)涼感，晝輕夜重。查：右側(cè)前、中斜角肌緊張痙攣，右側(cè)鎖骨上窩處可觸及硬結(jié)并有明顯壓痛，并可向右肩部及上肢放射，頸部活動前屈45°，后伸10°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈40°，后伸及左側(cè)屈時疼痛加重。右側(cè)橈動脈搏動減弱，右側(cè)臂叢牽拉試驗、艾迪森試驗、前斜角肌擠壓試驗均為陽性，頸椎序列右偏，椎旁無明顯壓痛，壓頂試驗陰性，頸部X線見頸椎輕度退變。診斷：前斜角肌綜合征。

治療：本案患者因提重物時用力不當，導致右側(cè)前、中斜角肌受到過度牽拉而損傷，受傷處隨之出現(xiàn)反應性滲出、腫脹，傷側(cè)肌肉痙攣，進而壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈，出現(xiàn)一系列癥狀。其性質(zhì)屬急性損傷。故手法操作時，首先運用較輕柔的推法、拿法、揉法，并配合點按局部腧穴以放松筋肉，消腫通絡；隨后在患側(cè)前、中斜角肌處施以理筋法，在筋結(jié)處施以壓揉法，以解痙鎮(zhèn)痛、化瘀散結(jié)；再用截按鎖骨下動脈，彈撥臂叢神經(jīng)干，點按手太陽、手少陽經(jīng)穴等以通經(jīng)活絡，緩解神經(jīng)血管受壓癥狀。每日1次。治療1次后，患者自覺疼痛減輕，囑其注意休息，避免患側(cè)負重。治療4次后，患者自覺癥狀消失，頸肩部活動自如，3個月后隨訪無復發(fā)。

4 討論

師老在傳統(tǒng)理筋法基礎上，通過多年臨床實踐總結(jié)出的一套復合治筋手法，即師式理筋法。具體操作：醫(yī)生用手、肘或前臂作用于損傷之筋處（韌帶、肌腱、肌纖維、神經(jīng)等軟組織），以順其纖維走行方向的滑按法和在筋結(jié)處的壓揉法為主，輔以推、拿、揉、按等手法，從而起到展筋止攣、順筋歸位、化瘀散結(jié)、促進損傷修復的作用。其過程可概括為松筋、尋筋、控筋、理筋和散結(jié)5個組成部分。在本案的治療中，松筋是指醫(yī)者以拿、揉等法施術于頸肩部放松斜角肌及其周圍軟組織；尋筋，即在松筋同時仔細尋找和體察緊張痙攣斜角肌的肌束、肌腱及結(jié)節(jié)等，作為下一步治療的重點部位；控筋，即將尋到的損傷之筋固定于指下，并施加一定壓力，防止其來回滾動；理筋，即以拇指順其纖維方向做往返滑動按壓，由上向下緩慢移動，幅度不可過大，此過程要始終保持控筋狀態(tài)，施力要均勻深透，通過該手法起到延展肌纖維、緩解肌痙攣、順筋歸位促進損傷修復的作用；散結(jié)，是指在理筋的過程中當感覺到指下有筋結(jié)時，要在其上施以小幅度的壓揉法，揉動幅度要小，不超過筋結(jié)邊緣，使之產(chǎn)生持續(xù)酸脹得氣感，達到化瘀鎮(zhèn)痛、軟堅散結(jié)的目的。操作時，諸法要緊密配合，其中松筋是前提，可使患者對手法刺激逐步適應；尋筋、控筋是基礎，要始終貫穿于操作的全過程；而理筋和散結(jié)是關鍵，是手法發(fā)揮治療作用的核心。

此外，治療中配以截按缺盆處鎖骨下動脈，可起到活血祛瘀、溫經(jīng)散寒之功，能加快肢體末端的血流速度，促進組織代謝，有效改善肢體發(fā)涼、發(fā)紺。彈撥神經(jīng)干，通過手法對其直接刺激，一則可使神經(jīng)周圍的血管擴張、炎癥滲出及水腫得到改善，粘連得到松解；二則反復刺激下運動神經(jīng)元對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生良性刺激，有助于受損功能的修復或重建[5]。點按風池、天鼎、缺盆、氣戶等局部穴位能起到祛風散寒、行氣活血、通絡止痛的作用。同時還要根據(jù)癥狀尋經(jīng)取穴，《靈樞·經(jīng)脈》闡述手太陽經(jīng)及手少陽經(jīng)所至痹痛癥狀為“肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用”，與本病相似，故多選用手太陽經(jīng)及手少陽經(jīng)穴位進行治療。

以上手法相輔相成，緊緊抓住緩解斜角肌痙攣、消除血管神經(jīng)受壓這一中心環(huán)節(jié)，共奏理筋散結(jié)、解痙鎮(zhèn)痛、通經(jīng)活絡之效。

本手法具有以下特點：①操作過程充分體現(xiàn)了面線點相結(jié)合的治療體系，從而顯著提高手法的針對性和時效性，同時還可全面體察病情，防止遺漏病變關鍵點。②手法安全，適用范圍廣，急慢性損傷均可應用。因操作過程以平行于肌肉纖維走行方向施力為主，很少垂直施力，故可避免造成進一步損傷。特別對急性損傷患者，本法不僅可起到很好的延展肌纖維、解除肌痙攣的作用，還可將撕裂、紊亂、離位的纖維捋順、推正、撫平，從而促進其修復。③得氣感強，療效顯著?！稑擞馁x》云：“氣速至而速效，氣遲至而不治?！闭f明針灸得氣與療效有著密切的關系，推拿亦是如此。本法在操作過程中，特別是運用理筋法和散結(jié)法時，通過控筋使手法持續(xù)作用于病變之筋或筋結(jié)等敏感組織，并施以滑動、揉動等刺激，可產(chǎn)生較強烈而持久酸麻脹痛的得氣感，從而充分發(fā)揮手法效能，提高療效。

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（收稿日期：2015-02-11；編輯：梅智勝）