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圍術期輸血與心臟外科患者術后感染的關系

2016-03-02 16:22任延鵬蔡謙謙祁亮宋兵
中國當代醫(yī)藥 2016年4期
關鍵詞:心臟手術輸血圍術期

任延鵬 蔡謙謙 祁亮 宋兵

[摘要] 目的 研究圍術期輸血量與心臟外科患者術后感染的關系。 方法 采取回顧性分析病例的方法,選取2014年1月~2015年8月入住我院心外科并接受心外科手術治療的患者共637例,采用單因素和多因素分析方法,通過校正混雜因素的影響,判斷圍術期輸血與術后感染的關系。 結果 輸血患者術后感染率顯著高于未輸血患者(P<0.01)。在校正了混雜因素后,輸血與未輸血的患者發(fā)生術后感染的OR值為1.129(P<0.01)。 結論 輸血是可能導致術后感染的獨立危險因素,且輸血量越多,術后感染率越高,值得臨床關注。

[關鍵詞] 輸血;感染;心臟手術;圍術期

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721(2016)02(a)-0053-05

Relationship between perioperative blood transfusion and postoperative infection in patients of department of cardiac surgery

REN Yan-peng CAI Qian-qian QI Liang SONG Bing▲

The First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China

[Abstract] Objective To study the relationship between perioperative blood transfusion amount and postoperative infection in patients of department of cardiac surgery. Methods The method of retrospectively analyzed cases was used.637 patients treated by cardial surgery in department of cardiac surgery of our hospital from January 2014 to August 2015 were selected.Single factor and multifactor analysis method was used and the impact of confounding factors were corrected to judge the relationship between perioperative blood transfusion and postoperative infection. Results The postoperative infection rate in patients with blood transfusion was obviously higher than that of patients having no blood transfusion (P<0.01).After corrected the confounding factors,the OR value of postoperative infection in patients with blood transfusion and having no blood transfusion was 1.129 (P<0.01). Conclusion Blood transfusion is a dependent risk factors that may lead to postoperative infection,and with more blood transfusion,the higher rate that appears postoperative infection.It is worthy of clinical attention.

[Key words] Blood transfusion;Infection;Cardiac surgery;Perioperative period

目前,包括先天性心臟病、冠心病等在內的多種心臟疾病,主要在心臟外科通過手術的方法進行治療,但術后會由于多種原因引起并發(fā)癥,其中術后感染就是常見的一種,影響患者在術后的順利恢復,嚴重者甚至可以威脅到患者的生命健康(其中人工瓣膜心內膜炎的死亡率高達33.3%~66.7%[1]),同時感染也會引起患者多個器官衰竭[2],延長住院時間,增加醫(yī)療費用,加重家庭負擔,導致醫(yī)療糾紛。據(jù)報道,心臟外科術后感染的發(fā)病率達5%~21%。心臟外科患者術后感染除了具有一般外科術后感染的一般特征外,還具有其本身特定的特點。據(jù)文獻報道,心臟外科術后感染類型有很多種,最常見的是呼吸道感染,占所有心臟外科術后感染的50%以上[3]。對同期術后感染患者和術后未感染患者的對比研究是找出引起心臟外科術后感染因素的主要手段。本文將回顧性研究同期入住我院并接受心臟外科手術治療的患者,對比研究輸血與否患者的術后感染率,探討心臟外科術后輸血與患者術后感染的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月~2015 年8月于蘭州大學第一醫(yī)院心外科行心外科手術的患者共1238例,符合入選標準的患者共637例,所入選的病例術式均為正中開胸,并在全身麻醉、體外循環(huán)下進行,選擇其中無各種慢性病史如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全及肺功能減退患者,術前即有感染存在的患者及術后因神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等原因而未能在常規(guī)時間內蘇醒的病例均不入選。入選患者采用清潔灌腸、口服抗生素、溫和緩釋導瀉劑進行術前準備,并根據(jù)我院的常規(guī),預防性使用抗生素。

1.2 術后感染的診斷標準

術后感染的診斷標準為:從術后一直到出院前,或者在術后30 d內發(fā)生的感染。肺部感染:胸部正位片顯示雙肺有滲出性改變,伴或不伴發(fā)熱(體溫>38.4℃)。切口感染:手術切口發(fā)紅、腫脹,或者切口出現(xiàn)分泌物,細菌培養(yǎng)陽性。膿毒血癥:有活躍的細菌感染的確實證據(jù),但血培養(yǎng)不一定為陽性;有全身炎癥的臨床表現(xiàn),即全身性炎癥反應綜合征(SIRS),合并其他器官功能障礙。由于全身麻醉術后均放置導尿管,也是院內尿路感染的主要原因,故尿路感染不納入本研究。

1.3 研究方法

回顧性分析所選病患的病歷資料,并由兩位實驗者進行收集,一位實驗者根據(jù)實驗室檢查、病歷中記載及患者自訴等來評估是否有術后感染,另一位實驗者記錄患者是否輸血、輸血量以及其他指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析,對術后感染可能的危險因素采用單因素分析,再將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素采用Logistic回歸分析并建立Logistic回歸模型,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者發(fā)生感染的情況

637例患者中,其中輸血患者共245例,其中48例(19.6%)發(fā)生感染,其中有31例(12.7%)發(fā)生肺部感染,11例(4.5%)發(fā)生切口感染,6例(2.4%)發(fā)生膿毒血癥;未輸血392例患者,其中17例(4.3%)發(fā)生感染,其中有9例(2.3%)發(fā)生肺部感染,6例(1.5%)發(fā)生切口感染,2例(0.5%)發(fā)生膿毒血癥,可見圍術期輸血患者的感染率明顯高于未輸血患者(P<0.01)。

2.2 術后感染可能的危險因素的單因素分析

對可能導致感染的其他危險因素進行單因素分析,包括體重、年齡在內的8項因素與發(fā)生感染無顯著關系(P>0.05)(表1)。

表1 術后感染可能的危險因素的單因素分析(x±s)

2.3 二項分類Logistic回歸分析結果

表1結果表明術后感染既與輸血有關又與術前心功能分級有關,因而術前心功能分級是影響判斷輸血與術后感染關系的混雜因素。采用二項分類Logistic回歸的后刪除法逐步選擇變量,校正了混雜因素對統(tǒng)計結果的影響后,圍術期輸血患者在術后發(fā)生感染的OR值為1.129,95%CI為1.057~1.205(表2),表明圍術期輸血與術后感染存在一定關聯(lián),且因果聯(lián)系不強,由此可見圍術期輸血不是心外科患者術后發(fā)生感染的主要因素,而是一種助因,所得的回歸預測方程為P(I)= 1/[1+e-(-2.134+0.114U)],P(I)代表術后患者出現(xiàn)感染的概率,而U表示輸血量,表明輸血量越多,越容易出現(xiàn)感染。

表2 二項分類Logistic回歸分析法(向后刪減法)

3 討論

心臟外科患者因為可能存在術前使用血小板抑制劑及抗血栓藥物,組織損傷,縫合口增加,術中人工心肺循環(huán)機(CPB)中使用肝素、血小板和血清凝血因子都會導致嚴重的手術失血、術后出血及術后貧血,因此很多心外科患者在圍術期都需輸注血制品,但輸血會導致與之相關的不良反應,如非溶血性發(fā)熱反應、過敏性輸注反應、輸血相關性肺損害、傳染性疾病的感染及細菌感染,其中細菌感染十分常見[4-6]。早在20世紀80年代,Tartter等[7]的研究指出,輸入壓積紅細胞可能會增高患者的感染率。

3.1 輸血導致感染的機制

輸注血制品會使免疫力下降,即輸血相關性免疫調節(jié)[8],這種效應會顯著降低人體免疫力,進而導致感染等不良反應的發(fā)生[9]。輸血會使白細胞比例失調,并對自身的免疫細胞產(chǎn)生破壞作用[10]。血制品因為長期儲存,其中的白細胞會釋放如生物活性因子、HLA多肽等各種因子,這些因子可能會抑制白細胞的功能,從而使人體免疫力下降。血制品中白細胞、血小板活性物質等會促進創(chuàng)傷后敗血癥的發(fā)生[11]。若使用過濾技術,使血制品中白細胞含量減少,則會明顯降低輸血患者的感染率[12]。多項研究通過對感染率進行分析,發(fā)現(xiàn)增加輸血量,會導致術后感染率升高[13]。

患者在術后接受血漿輸入,會引起機體的免疫抑制,進而引起患者術后感染。有研究表明,術后輸入血漿是引起患者感染的主要危險因素,因素危險程度與患者輸入血漿量有關,而與患者病情的嚴重程度無關[14]。此外,Grossi等[15]的研究表明,患者在術后一次輸入血漿出現(xiàn)的免疫抑制作用是暫時的,而連續(xù)多次對患者輸入血漿,會導致更加持久嚴重的免疫抑制反應,顯示輸入血漿的量與免疫抑制呈現(xiàn)正相關關系,表明患者術后輸入血漿量是患者術后出現(xiàn)感染的主要危險因素[16]。

3.2 減少出血和輸血的措施

正是認識到了輸血可能導致的上述不良反應,醫(yī)療管理部門、醫(yī)學會及各級醫(yī)院都已制訂了相應的輸血適應證指南,因此,應嚴格把握輸血適應證,以減少輸血傳播感染的風險,減少輸血相關免疫抑制反應及幫助維持血源供應。

3.2.1 減少出血和輸血的術前措施 術前輸血的主要原因是術前抗凝藥物的使用。在一定程度上,阿司匹林等藥物會導致輸血需要的增加,但是通常不嚴重,而這類藥物的使用能增加CABG患者的術后效果,因此CABG患者術前通常不停用阿司匹林,特別是ACS患者[17],而氯吡格雷的使用能增加出血、輸血、因出血導致的二次手術和其他并發(fā)癥的風險,因此,如果可以,應該在術前4~6 d停用氯吡格雷[18-20]。

重組人促紅素是刺激紅細胞增加的藥物,據(jù)報道,術前使用對準備接受心臟手術的患者特別有效,特別是與自體紅細胞術前儲備聯(lián)合應用[21-22],但由于目前血液儲存技術的安全性沒有被很好地證實,因此使用此類藥物增加紅細胞的獲益可能超過了一些未知風險[23-24]。

3.2.2 減少出血和輸血術中措施 在心臟手術中,CPB替代了心臟和肺,提供了整個機體的灌注。這個體外循環(huán)由非內皮管道和人工肺組成,可激活血液系統(tǒng),包括凝血、補體、纖維蛋白溶解作用、激肽釋放酶、白細胞和血小板[25]。減少CPB副作用的措施:應用生物/血兼容的表面物質,主要是用肝素覆蓋CPB循環(huán)系統(tǒng)表面物質[26]。對于體外循環(huán),使用生物相容的表面物質能改善手術預后,包括減少出血和輸血。部分心臟中心的研究建議減少肝素涂層管路的肝素用量,但是這種減弱抗凝的方案不能保證安全性[27-28]。實際上,在CBP中使用較多的肝素可能減少凝血因子和血小板的消耗,改善術后凝血,降低術后血制品的輸注需求[29]。

減少CPB循環(huán)中預充液的容量能減少血液稀釋的程度。除此之外,大多數(shù)的嬰幼兒管道需要添加異體的血液到預充液中,防止使用CPB時出現(xiàn)嚴重的血液稀釋和缺血。在成年人和年長的幼兒中,可能采用逆行自體血液預充。在插管后,把患者的血液倒回至基本循環(huán)中,從而移除基本晶體溶液,減少血液稀釋的程度[30]。在成年人,通常500~750 ml的預充液容積會從患者自己的血液中移除。

術中自體輸血,即急性血量正常的血液稀釋,包括在使用CPB期間抽取患者的血液并儲存,然后在使用魚精蛋白后重新返回給患者。誘導麻醉并放置好監(jiān)測通路后,通過中心靜脈抽血(5~10 ml/kg),且加用抗凝劑冷藏。當患者脫離CPB和使用魚精蛋白后,血液可重新回輸。這種術中血液稀釋的方法通常會減少輸血,同時保留紅細胞、血小板和凝血因子,但這種方法不能用于不穩(wěn)定或貧血的患者。在使用CPB過程中,嚴重的血液稀釋會導致嚴重的后果:增加腦卒中和腎衰竭的發(fā)生[30-32]。

在手術中,通常慣例是使用血液回收裝置,能抽取患者心包和胸腔中流出的血液,然后重新輸注洗滌后的紅細胞。通過這個裝置,凝血因子和血小板會被分離出去,但紅細胞得到保留。另外,完成分離術和撤離患者動脈和靜脈管道后,儲留在管道和人工肺中的血液被細胞保留器處理后重新輸注給患者。

3.2.3 減少出血和輸血的藥物應用 抑肽酶是天然血清蛋白酶抑制藥物,過去在預防和減少心臟外科手術出血和輸血中被廣泛應用。1933年在美國用于CABG患者治療中被證實是有效的,但是由于安全方面的原因,此藥現(xiàn)在很少用于臨床[33]。氨基己酸及氨甲環(huán)酸是賴氨酸類似物,能抑制賴氨酸與纖溶酶原的結合,因此能夠阻止纖溶酶原從纖維蛋白轉化為纖維蛋白降解產(chǎn)物,即能夠抑制纖維蛋白降解作用。在心臟外科手術中,使用CPB的患者均預防性地使用此類藥物。氨基己酸及氨甲環(huán)酸的隨機對照臨床試驗也反復證實了其療效。不少研究表明[34-37],這兩種酸都能減少心臟外科手術使用CPB患者的出血和對輸血的需要,其中氨甲環(huán)酸更有效,但并不能減少因術后出血而需再次手術的比率。對于先天性心臟病患者,抗纖維蛋白溶解治療在手術中的作用還不確定[38],盡管抗纖維蛋白溶解治療的有效性很明顯。去氨加壓素(DDAVP,精氨酸加壓素同類藥物)可能能增加血漿vov Willerbrand因子水平,且能減少術后血小板功能不全患者術后出血[39-40],然而由于其可能存在的不良反應,不推薦常規(guī)使用。

綜上所述,輸血在心外科患者的圍術期治療中并非有益無害,選擇輸血治療時需詳細評估患者的臨床情況,嚴格把握輸血指征,并在術前、術中及術后護理中采用多種方式減少出血,盡量減少輸血指標,以預防輸血相關性不良反應的發(fā)生。

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(收稿日期:2015-12-10 本文編輯:許俊琴)

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