朱福彬 廖振華 李劍平

[摘要] 目的 探討腦膜補片聯(lián)合大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的臨床效果。 方法 選取2013年12月～2015年2月到我院就診的88例重度顱腦損傷患者，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組44例。對照組采取大骨瓣減壓術治療，觀察組在此基礎上聯(lián)合腦膜補片治療，比較兩組的治療效果。 結果 觀察組預后良好率為59.1%，高于對照組的25.0%；死亡率為9.1%，低于對照組的29.6%；兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的NIHSS評分均低于治療前，且觀察組的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后腦膨出、腦積水、顱內感染、腦脊液漏的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 腦膜補片聯(lián)合大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的效果顯著，臨床價值高。

[關鍵詞] 重度顱腦損傷；腦膜補片；大骨瓣減壓術

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0064-03

Clinical effect of dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma

ZHU Fu-bin LIAO Zhen-hua LI Jian-ping

Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Xingguo County in Jiangxi Province，Xingguo 342400，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma. Methods 88 patients with severe craniocerebral trauma admitted into our hospital from December 2013 to February 2015 were selected.They were divided into observation group and control group according to the random number table method，with 44 cases in each group.The control group was treated with large bone flap decompression，the observation group was treated with dural patch on the basic of control group.The therapeutic effect in two groups was compared. Results The good prognosis rate in observation group was 59.1%，which was significantly higher than 25.0% of control group，and mortality rate was 9.1%，which was lower than 29.6% of control group.The differences between two groups were significant（P<0.05）.NIHSS score in two groups was lower than the before treatment，and NIHSS score in observation group was lower than the control group（P<0.05）.The incidence rate of encephalocele，hydrocephalus，intracranial infection，cerebrospinal fluid leakage in observation group were lower than those of the control group.The differences were statistically significance（P<0.05）. Conclusion Dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma is effective and clinical value is high.

[Key words] Severe craniocerebral trauma；Dural patch；Large bone flap decompression

標準大骨瓣減壓術是臨床常用的急性顱內血腫清除術，對重型顱腦損傷或合并腦疝、廣泛硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦水腫等疾病起到顯著的治療效果[1]。重度顱腦損傷（顱骨和硬腦膜缺損等）患者行大骨瓣減壓術后，易出現腦膨出等癥狀，對患者術后神經功能恢復及預后質量產生嚴重影響[2]，因此對重度顱腦損傷患者采取大骨瓣減壓術治療時，聯(lián)合腦膜補片修補可促進患者術后康復。本研究以44例重度顱腦損傷患者作為研究對象，采取腦膜補片聯(lián)合大骨瓣減壓術進行治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2015年2月到我院就診的88例重度顱腦損傷患者作為研究對象，均符合重度顱腦損傷診斷標準[3]。入院時患者瞳孔散大，伴有不同程度的意識障礙；術前CT顯示腦部存在廣泛挫裂傷，且合并出血、水腫；已排除患有其他器質性疾病及意識障礙者；發(fā)病至入院時間均在24 h以內。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組：男31例，女13例；年齡25～70歲，平均（43.5±6.8）歲；格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）評分為3～8分。對照組：男44例，男30例，女14例；年齡23～70歲，平均（44.1±7.0）歲；GCS評分3～8分。兩組的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均及時穩(wěn)定生命體征，開放靜脈通道，輸液，病情基本穩(wěn)定后對照組患者接受大骨瓣減壓術治療。患者行全麻氣管插管后，于耳屏前1 cm顴弓上緣作切口，向后延伸至頂結節(jié)，再弧形轉向前，平行上矢狀竇，于發(fā)際內中線旁2～3 cm處停止。頭皮切口至顱骨，形成肌皮瓣，翻至前下方，使顱骨額顳頂區(qū)暴露，鉆孔5～6個，形成顳骨鱗部、頂骨的游離骨瓣，顳骨鱗部使用咬骨鉗咬除至中顱窩底，建立10 cm×15 cm骨窗，清除硬膜外血腫，骨窗周圍懸吊硬腦膜并“T”形剪開，硬膜下血腫、腦內血腫等病灶清除干凈，完全止血，實施硬腦膜擴大切開減張縫合，于硬腦膜外置入負壓引流針。

觀察組在行大骨瓣減壓術基礎上聯(lián)合腦膜補片，取貝朗公司生產的Neuro-Patch神經補片，根據患者硬腦膜缺損的形狀、面積，并明確顱內壓高低、腦組織膨出程度，采取針對性補片。將補片光滑面朝向腦組織四周，對補片與腦組織行連續(xù)嚴密縫合，修補硬腦膜，縫合期間保持硬腦膜呈低張或無張狀態(tài)，擴大硬膜腔。于修補硬腦膜下放置引流管，硬膜外放置負壓引流管。兩組患者術后均加強抗感染，營養(yǎng)神經，糾正水電解質、酸堿紊亂等治療，并予以中藥、針灸、高壓氧、神經功能訓練等康復治療。

1.3 觀察指標

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對兩組患者的神經功能予以評價[4]，評分為0～45分。輕型：0～15分；中型：16～30分；重型：31～45分。采取格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）[5]評價兩組患者預后情況：1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為重度殘疾；4分為中度殘疾，可獨立生活；5分為預后良好，日常生活基本恢復，存在輕度缺陷。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后預后情況的比較

兩組患者術后均隨訪6個月，觀察組預后良好率為59.1%，高于對照組的25.0%；死亡率為9.1%，低于對照組的29.6%；兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術后預后情況的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后NIHSS評分的比較

治療后，兩組的NIHSS評分均低于治療前，且觀察組的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后NIHSS評分的比較（分，x±s）

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術后腦膨出、腦積水、顱內感染、腦脊液漏的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組腦室穿通畸形的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P<0.05

3 討論

重度顱腦損傷是外科常見危急重癥。在暴力作用下，腦硬膜下血腫可危及患者的生命安全。重度顱腦損傷患者死亡的主要原因是顱內高壓難以控制，導致腦繼發(fā)性損傷[6-7]，因此在治療重度顱腦損傷時需盡早充分減壓。

標準大骨瓣減壓術是臨床常用的急性顱內血腫清除術，對治療重度顱腦損傷起到顯著的效果，可快速減輕患者的顱內高壓，改善患者腦水腫，進而改善患者臨床癥狀，促進神經功能恢復[8]。對重度顱腦損傷患者采取大骨瓣減壓術時，術后存在較大的顱骨缺損和硬腦膜缺損，使腦組織支撐作用消失，而且術后因腦膿腫或腦重力的作用，腦組織膨出，導致腦組織嵌頓壞死及神經功能障礙[9-10]。另外，膨出的腦組織及鄰近正常腦組織會不斷水腫、壞死，危及患者生命。

硬腦膜是保護腦組織的重要屏障，硬腦膜的完整性是促進患者腦組織恢復的主要措施[11]。重度顱腦損傷患者采取大骨瓣減壓術，術后硬腦膜缺損未及時修補，使腦出血流量經缺損處流入腦內，致局部粘連，誘發(fā)癲癇、腦積水、腦膨出等并發(fā)癥，因此行大骨瓣減壓術時不僅需要充分減壓，還要實施硬腦膜縫合，促使腦膜解剖完整性得以恢復[12]。本研究中，觀察組術后腦膨出、腦積水、顱內感染、腦脊液漏的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明對重度顱腦損傷患者采取腦膜補片聯(lián)合大骨瓣減壓術治療，可抑制腦組織膨出，改善壞死腦組織，避免腦膨出、腦積水、顱內感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

人工硬腦膜補片時，需要在充分減壓基礎上嚴密縫合，并全面覆蓋腦組織[13]。通過腦膜補片恢復硬膜原有解剖結構，避免顱內高壓導致腦組織膨出，減少腦室穿通畸形的發(fā)生；硬腦膜的嚴密縫合，可避免腦組織與皮下組織或顳肌粘連，降低癲癇的發(fā)生率。同時硬膜的嚴密縫合使顱內無法與皮下組織相通，以免皮下滲血流入硬膜[14]，降低腦積水的發(fā)生率。另外，人工硬腦膜補片的應用可根據患者的病情及術中具體情況采取針對性的硬腦膜補片，操作簡單、方便，可在基層醫(yī)院推廣應用。本研究中，觀察組預后良好率高于對照組（59.1% vs 25.0%），死亡率低于對照組（9.1% vs 29.6%），NIHSS評分低于對照組（P<0.05），由此可見大骨瓣減壓術聯(lián)合腦膜補片治療重度顱腦損傷，可提高治療效果，改善患者預后，降低術后死亡率，促進患者神經功能恢復。

在采取腦膜補片時，需根據患者病情、腦水腫及腦挫傷癥狀等，明確腦膜補片修補面積，根據不同減壓窗制作不同形狀，然后平鋪于硬腦膜上；在縫合腦膜補片時，應嚴格采取無張力縫合，補片周邊置于骨緣處的骨膜下，嚴密縫合[15]。在二期手術剝離時，需在補片和皮瓣之間進行剝離，然后在硬腦膜上輕柔剝離補片，而且二期手術中硬腦膜與頭皮下組織的層次較為清晰，容易剝離，利于顱骨修補手術的實施。

綜上所述，腦膜補片聯(lián)合大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的效果顯著，可提高患者預后，臨床價值高。

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（收稿日期：2015-09-06 本文編輯：李秋愿）