劉麗文

（張家港澳洋醫(yī)院，張家港 215600）

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)方法及臨床效果總結(jié)

劉麗文

（張家港澳洋醫(yī)院，張家港 215600）

目的：腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)方法及臨床效果總結(jié)。方法：選取2013年9月～2015年10月本院收治的子宮肌瘤患者122例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組和開腹組。比較兩組患者手術(shù)情況、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肌瘤殘留和復(fù)發(fā)率的差異。結(jié)果：腹腔鏡組的手術(shù)時間高于開腹組，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、鎮(zhèn)痛治療例數(shù)低于開腹組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡組的住院時間、住院總費(fèi)用低于開腹組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡組術(shù)后無切口感染和盆腔腹膜炎，發(fā)生皮下氣腫1例；開腹組術(shù)后切口感染2例，盆腔腹膜炎1例，無皮下氣腫；兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（1.49%，5.45%）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1個月到2年隨訪彩超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組2例（2.99%）患者有肌瘤殘留，9例（13.43%）患者肌瘤復(fù)發(fā)；開腹組4例（7.27%）患者有肌瘤殘留，13例（23.64%）患者肌瘤復(fù)發(fā)；兩組患者的肌瘤殘留和復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)效果好、住院時間短、住院費(fèi)用低，且手術(shù)并發(fā)癥和肌瘤殘留和復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)比較無顯著差異。

子宮肌瘤；腹腔鏡；手術(shù)療效；肌瘤殘留；肌瘤復(fù)發(fā)

子宮肌瘤屬于女性常見、高發(fā)類良性腫瘤之一，其瘤體結(jié)構(gòu)主要為平滑肌和結(jié)締組織，多發(fā)于30～50歲婦女［1］，發(fā)病率約為51.2%～60%［2］。子宮肌瘤致病機(jī)制較復(fù)雜，造成其治療方式要綜合考慮卵巢功能及生殖功能完整性、患者生活質(zhì)量、生殖器官結(jié)構(gòu)及美觀等因素。目前治療子宮肌瘤方式包括藥物保守治療和外科瘤體切除術(shù)［3］，而手術(shù)依然是療效最快、根除性最強(qiáng)的治療方式。

治療子宮肌瘤手術(shù)方式主要為全子宮或次全子宮切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)，但傳統(tǒng)手術(shù)易破壞子宮生理功能和完整性［4］，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多，出現(xiàn)生殖功能障礙或喪失。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，鑒于其具有高安全和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，因此，研究者開始腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）運(yùn)用于臨床治療中，但關(guān)于其手術(shù)指征仍存在較多爭議。本文選取2013年9月到2015年10月本院收治的122例子宮肌瘤患者作為研究對象，旨在探討LM手術(shù)方法及臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年9月～2015年10月本院收治的子宮肌瘤患者122例，年齡25～58歲，平均年齡（38.59±6.42）歲，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組和開腹組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征［5］：（1）經(jīng)婦科盆腔檢查和彩超檢查診斷為子宮肌瘤的患者；（2）手術(shù)指征：子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)量過多引發(fā)貧血經(jīng)藥物保守治療效果不佳的患者，瘤體過大壓迫周圍器官組織，肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起的嚴(yán)重腹痛、性交痛等急慢性腹痛，子宮肌瘤引起患者反復(fù)流產(chǎn)或不孕；（3）自愿選擇手術(shù)方式，術(shù)前與患者簽訂知情同意書。排除有宮頸或子宮內(nèi)膜病變的患者。

1.2 臨床資料122例患者中67例選擇腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)（腹腔鏡組），平均年齡（39.15±5.84）歲，體重（58.25±7.18）kg；單發(fā)肌瘤41例，多發(fā)肌瘤26例，肌瘤個數(shù)（3.42±2.59），最大肌瘤直徑（6.55±4.08）cm，肌瘤位置肌壁間肌瘤26例，漿膜下肌瘤31例，其它部位10例；55例患者選擇開腹子宮肌瘤切除術(shù)（開腹組），平均年齡（38.94±6.08）歲，體重（59.14±6.92）kg；單發(fā)肌瘤36例，多發(fā)肌瘤19例，肌瘤個數(shù)（3.65±2.71），最大肌瘤直徑（6.73±3.96）cm，肌瘤位置肌壁間肌瘤20例，漿膜下肌瘤27例，其它部位8例；兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)前患者行超聲檢測，確定其子宮肌瘤位置、形狀及大小，明確肌瘤和周圍組織關(guān)系。患者行全麻，心電監(jiān)測，取頭低臀高截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，已婚者放置舉宮器。于臍上或臍下取1cm橫或縱切口，插入氣腹針建立CO2氣腹，氣壓為12～15 mmHg，穿刺套管針（trocar），置入腹腔鏡觀察子宮肌瘤位置、大小，于子宮肌層注射6～12U垂體后葉素+50ml生理鹽水稀釋液，單極電鉤于肌瘤突起部位漿肌層處取縱向切口，依據(jù)肌瘤大小選擇合適切口，約比肌瘤直徑小2～3cm，再用抓鉗鉗夾瘤體，提拉肌瘤，分離鉗鈍性分離瘤體與肌層之間隙，單極電鉤切斷肌瘤蒂部，完整切除肌瘤。1號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口，雙極電凝活動性出血點(diǎn)，子宮粉碎器將瘤體碎塊并取出。手術(shù)結(jié)束后排空氣體，拔出各套管后閉合穿刺切口。術(shù)畢，常規(guī)抗感染、縮宮素縮宮止血及補(bǔ)液等治療，時間3d。

1.4 開腹子宮肌瘤切除術(shù)患者全麻插管，于下腹部取切口，根據(jù)肌瘤大小、位置，選擇劉新民主編的第3版《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》建議的手術(shù)方式切除肌瘤，術(shù)后進(jìn)行抗感染、縮宮等處理，復(fù)查血常規(guī)和電解質(zhì)等。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、鎮(zhèn)痛治療例數(shù)的差異。比較兩組患者住院時間和住院費(fèi)用的差異。比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。比較術(shù)后1個月到2年隨訪肌瘤殘留和復(fù)發(fā)率的差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法臨床各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析用spss16.0軟件進(jìn)行，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間和住院費(fèi)用等正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗用于腹腔鏡組和開腹組的差異比較；并發(fā)癥發(fā)生率、肌瘤殘留和復(fù)發(fā)率用百分率（%）表示，卡方檢驗用于腹腔鏡組和開腹組的差異比較；P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況各指標(biāo)比較腹腔鏡組的手術(shù)時間（95.23±15.64）min高于開腹組（82.19±12.79）min，腹腔鏡組的術(shù)中出血量（88.17±25.37）ml和術(shù)后肛門排氣時間（23.17±6.82）h低于開腹組（116.24±38.72）ml、（28.63±7.59）h，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡組鎮(zhèn)痛治療例數(shù)（10例，14.93%）低于開腹組（26例，47.27%），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況各指標(biāo)比較

2.2 兩組患者住院時間和住院費(fèi)用比較腹腔鏡組的住院時間（5.24±1.59）d低于開腹組（7.33±2.04）d，腹腔鏡組的住院總費(fèi)用（1.25±0.13）萬元低于開腹組（1.47± 0.11）萬元，腹腔鏡組的手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)均低于開腹組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較腹腔鏡組術(shù)后無切口感染和盆腔腹膜炎，發(fā)生皮下氣腫1例；開腹組術(shù)后切口感染2例，盆腔腹膜炎1例，無皮下氣腫；兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（1.49%，5.45%）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者住院時間和住院費(fèi)用比較

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較（n，%）

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較術(shù)后1個月到2年隨訪彩超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組2例（2.99%）患者有肌瘤殘留，9例（13.43%）患者肌瘤復(fù)發(fā)；開腹組4例（7.27%）患者有肌瘤殘留，13例（23.64%）患者肌瘤復(fù)發(fā)；但兩組患者的肌瘤殘留和復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較（n，%）

3 討論

子宮肌瘤屬于一種發(fā)病率較高婦科良性腫瘤，但其對機(jī)體健康威脅性較小，且隨患者年齡增長和性激素分泌降低而逐漸萎縮［6］，因此，僅部分子宮肌瘤需要臨床治療。既往研究認(rèn)為，子宮肌瘤患者是否需要治療和選取何種治療方式，應(yīng)基于患者年齡、生育需求、肌瘤瘤體狀況（大小、數(shù)量、位置、增長速度）和患者意愿等手術(shù)特征進(jìn)行綜合考慮、決定。此外，筆者認(rèn)為對含有手術(shù)指征的子宮肌瘤患者，關(guān)于術(shù)式及手術(shù)途徑的選取也應(yīng)鑒于綜合術(shù)前檢查和術(shù)中評估決定［7］。在本研究中，筆者對子宮肌瘤患者進(jìn)行超聲檢測，確定子宮肌瘤位置、形狀及大小，明確肌瘤和周圍組織關(guān)系，再確定是否需要手術(shù)和手術(shù)方案。

目前，子宮肌瘤手術(shù)主要為子宮肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)，而又可將后者細(xì)分為全子宮和次全子宮切除術(shù)［8］。由于多數(shù)患者日益重視子宮生理和內(nèi)分泌功能和解剖結(jié)構(gòu)的完整性，相比之下，子宮肌瘤切除術(shù)對子宮創(chuàng)傷相對程度輕，可保證患者術(shù)后完整的生殖器官，對其生育和性生活的影響較低，因而，筆者在研究中選擇子宮肌瘤切除術(shù)。

傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術(shù)雖可完全切除大體積肌瘤，適用于子宮全切除術(shù)，但其對患者創(chuàng)傷程度較高，易在手術(shù)過程中誘發(fā)大出血，造成治療周期較長［9］，部分患者還會出現(xiàn)術(shù)后感染，治療效果欠佳。LM手術(shù)可以有效提高患者的治療效果，實(shí)現(xiàn)子宮肌瘤的手術(shù)治療，降低治療過程中的風(fēng)險。腹腔鏡組術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣時間均顯著低于開腹組（P＜0.05），這表明LM手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少，因此對子宮功能影響較小，加快患者術(shù)后康復(fù)速度。而筆者也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)時間顯著高于開腹組，這可能因為開腹手術(shù)可使得術(shù)者直接觀察到腹腔的整體內(nèi)部狀態(tài)，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肌瘤以外異常并及時應(yīng)對，而腹腔鏡手術(shù)由于需要建立氣腹和腹腔鏡術(shù)野相對較小，造成手術(shù)操作復(fù)雜，延長手術(shù)時間。

開腹子宮肌瘤剔除術(shù)也具有較多優(yōu)點(diǎn)［10］-［12］：①術(shù)中經(jīng)過手指觸摸發(fā)現(xiàn)術(shù)前彩超和盆腔核磁未能檢出的肌層小肌瘤，可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；②對手術(shù)醫(yī)生操作技能水平要求較低、無需特殊器械，可廣泛推廣；③治療費(fèi)用更低，較適合于經(jīng)濟(jì)困難患者。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的住院時間和住院總費(fèi)用均顯著低于開腹組，與他人研究不一致，這可能因為筆者手術(shù)團(tuán)隊技能水平較高和經(jīng)驗豐富，可使得LM手術(shù)簡化并保持療效，相比之下，開腹手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、嚴(yán)重?fù)p傷腹腔，造成術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量較高，增加治療成本，并導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢和住院時間長。在研究中，筆者對患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率相近，這表明兩種手術(shù)治療效果相近，均可致患者術(shù)后并發(fā)癥、盆腔粘連率及復(fù)發(fā)率較低，預(yù)后較優(yōu)。

基于研究，筆者認(rèn)為對子宮肌瘤患者行LM手術(shù)時，術(shù)前對應(yīng)選擇影像學(xué)手段明確子宮肌瘤大小、位置及其和周圍組織關(guān)系，并以此制訂手術(shù)路徑；手術(shù)過程中合理電凝和控制電凝次數(shù)，降低子宮組織因電灼導(dǎo)致的熱損傷程度，以免影響切口愈合；術(shù)中恰當(dāng)使用縮宮素、垂體后葉素等減少出血，及時對子宮創(chuàng)面止血，降低術(shù)中出血量；切口縫合要平齊、規(guī)整，深度縫合應(yīng)選擇分層“8”字封口，降低創(chuàng)面滲血。

綜上所述，LM手術(shù)效果好、住院時間短、住院費(fèi)用低，且手術(shù)并發(fā)癥、肌瘤殘留及復(fù)發(fā)率和開腹手術(shù)無顯著差異，值得臨床推廣。

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Surgical methods and clinical effect of laparoscopic uterine fibroids resection

Liu Li-wen
(AoYang Hospital of Jiangsu University, Zhangjiagang 215600, China)

ObjectiveSurgical methods and clinical effect of laparoscopic uterine fibroids resection.Methods122 cases of uterine myoma were selected from September 2013 to October 2015 in our hospital, they were divided into Laparoscopic group and laparotomy group according to the different operation modes. Comparison of the difference two groups of operation condition, length of stay, hospitalization expenses, postoperative complications, myoma residual and relapse rate.ResultsThe operation time of laparoscopic group was higher than that of laparotomy group, the amount of bleeding, postoperative anal exhaust time, analgesic treatment were lower than the laparotomy group, and the difference was statistically significant . The length of stay and the total hospitalization cost in the laparoscopic group were lower than in the laparotomy group, and the difference was statistically significant . No incision infection and peritonitis after surgery in the laparoscopic group, 1 cases with subcutaneous emphysema； 2 cases of incision infection, 1 cases of peritonitis, no subcutaneous emphysema in the laparotomy group； Therewas no significant difference in the incidence of surgical complications (1.49%, 5.45%) between the two groups .2 cases (2.99%) with myoma residual of laparoscopic group, 9 cases (13.43%) with myoma recurrence after 1 months to 2 years follow-up ultrasound examination； 4 cases (7.27%) with myoma residual and 13 cases (23.64%) with myoma recurrence in the laparotomy group； There was no significant difference in the myoma residual and recurrence rate between the two groups.ConclusionThe effect of laparoscopic hysterectomy was good, the length of stay was short, and the cost was low, and there was no significant difference of surgical complications and myoma residual and recurrence rate compared with laparotomy surgery.

uterine myoma； laparoscopy； surgical effect； myoma residual； myoma recurrence

R737.33

A

1673-016X（2016）06-0128-04

2016-06-15

劉麗文，E-mail：18626497@qq.com