柴志勇，李寶軍，吳 克，徐海濤，莫頂峰，唐劍鋒，曹 斌，鄒 明

（湖南省腦科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，長沙 410007）

綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎216例的臨床分析

柴志勇，李寶軍，吳 克，徐海濤，莫頂峰，唐劍鋒，曹 斌，鄒 明

（湖南省腦科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，長沙 410007）

目的：探析應用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，輔以個體化中醫(yī)藥對癥治療膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者216例，隨機分為對照組和治療組；對照組患者僅實施關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，治療組在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，并輔以個體化對癥中醫(yī)藥治療；對比兩組患者治療前及治療后1周、6周、12周的lequence等各項評分及臨床療效。結(jié)果：治療后1周、6周、12周，兩組患者的Lequence等各項評分均顯著低于本組前一時間點，治療組治療后各項評分顯著低于對照組同期，在療效比較上，在12周后臨床優(yōu)良率、有效率顯著高于對照組。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉并輔以中醫(yī)藥綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效明顯，能有效改善患者各項癥狀，值得臨床應用推廣。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)；玻璃酸鈉；膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥治療

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應為特點的一種滑膜關(guān)節(jié)病，是關(guān)節(jié)的一種慢性、多發(fā)性疾病，其中以膝OA最常見。多發(fā)生于中老年人，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)痛、腫脹及活動受限等臨床癥狀，且隨病情加重可導致功能障礙、生活難以自理，嚴重影響其生活質(zhì)量。膝OA治療有藥物、物理、中醫(yī)針灸和外科手術(shù)治療等多種方法，但各種方法各有利弊，本文依據(jù)本院膝OA患者的個體化情況，采用多種方法結(jié)合的綜合治療手段，并進行臨床分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2014年3月～2015年10月我院治療膝OA患者216例作為研究對象。納入標準：（1）符合美國風濕學會1995年骨關(guān)節(jié)炎診斷標準；（2）符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關(guān)于KOA相關(guān)診斷標準；（3）經(jīng)X線片檢查可見骨贅。同時排除各種繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、嚴重心、肝、腎等重要器官病變和變態(tài)反應體質(zhì)。按就診順序?qū)⒒颊唠S機分為治療組和對照組，每組113例，兩組患者的性別、病程、年齡、關(guān)節(jié)退變程度、病變關(guān)節(jié)數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組：僅進行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，患者麻醉后選擇仰臥位，髕上外側(cè)運用灌注系統(tǒng)進行0.9%氯化鈉注射液灌注，髕下內(nèi)外側(cè)設置關(guān)節(jié)鏡，并對患者的髕上囊等部位進行鏡檢，并在關(guān)節(jié)鏡的輔助下依次切除增生的滑膜與骨刺，取出游離體，修切破損的半月板、股骨內(nèi)，用1000ml0.9%氯化鈉注射液沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢，患者膝彈性繃帶加壓包扎；術(shù)后按關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)處理，抬高患肢，應用非淄體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物3d，麻醉恢復后開始股四頭肌收縮訓練，24h后進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動。并根據(jù)具體情況，吸取關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，指導患者逐步進行膝關(guān)節(jié)活動范圍及肌肉力量的訓練［1］。

治療組在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)完成后，選擇髕骨上緣和內(nèi)測緣的交點處，向髕骨關(guān)節(jié)中傾斜采取45度方位進行穿刺，當針尖穿入關(guān)節(jié)囊時有突破感，提示進入關(guān)節(jié)腔，抽出關(guān)節(jié)腔積液后緩慢注入玻璃酸鈉注射液（山東正大福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)，含玻璃酸鈉20mg/2ml，注射完畢無出血后創(chuàng)可貼外敷，壓迫針孔3～5min，防止向關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血而產(chǎn)生疼痛，被動活動患膝數(shù)次，囑其2d內(nèi)保持創(chuàng)口干燥，1次/周，共6次［2］。治療組術(shù)后所有患者根據(jù)病癥結(jié)合的原則，配合中醫(yī)藥辯證療法，結(jié)合舌、脈象，將患者分為四型，氣血虛弱型服用補陽還五湯；風寒濕痹型服用獨活寄生湯加減，肝腎虧虛型服用補腎壯筋湯加減；濕熱型服用四妙散加味；水煎服，1劑/的，早晚分服，連續(xù)服用2～3周。

1.3 觀察指標Lequence 評分、Lysholm評分、疼痛目測類比評分、臨床有效率和優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，評分資料以s 表示，采用t檢驗；組間有效率比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Lequence評分兩組患者，在治療前、治療后1周、6周、12周進行膝關(guān)節(jié)評分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越差，評分包括夜間臥床休息、走路、晨僵及起床時疼痛、持續(xù)站立30min、坐位起立、最大步行距離、日常生活等8個方面進行評價。

表1 兩組患者治療前后的Lequence評分對比

2.2 Lysholm評分兩組患者，在治療前、治療后1周、6周、12周采用Lysholm評分，包括跛行，支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲、打軟腿等方面進行評價，分數(shù)越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能越佳。

表2 兩組患者治療前后的Lysholm評分對比

2.3 疼痛目測類比評分兩組患者，在治療前、治療后1周、6周、12周采用疼痛目測類評分，評價患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況，分數(shù)越高，表明疼痛越強。

表3 兩組患者治療前后的疼痛目測類比評分對比

2.4 臨床療效評定兩組患者，在治療后12周臨床療效評價，治療組有效率為84.4%，顯著高于對照組79.28%（P＜0.05），差異有顯著性，見表4：

表4 兩組患者臨床療效評價

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨傷科疾病，主要源于關(guān)節(jié)軟骨損傷變性，發(fā)生退行性病變，關(guān)節(jié)軟骨硬化等；長期負重過度，姿勢不良等慢性勞損、骨質(zhì)疏松肥胖，承重暴力外傷遺傳等都是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高危發(fā)病因素，目前臨床上主要采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、藥物、針刺、手法、紅外線照射等療法［3］。

本研究表明，采取關(guān)節(jié)鏡下行清理手術(shù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀的改善，關(guān)節(jié)功能恢復均有效。玻璃酸鈉是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替形成的一種高分子多糖體生物材料，為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的重要組成部分，具有潤滑關(guān)節(jié)，抵御感染，參與軟骨修復等多種生理功能；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能補充和提高滑液中玻璃酸鈉含量，增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑性，阻止炎性介質(zhì)或軟骨基質(zhì)降解酶與軟骨的接觸，防止軟骨基質(zhì)進一步破壞，還可抑制軟骨破壞，加速軟骨合成代謝，穩(wěn)定和修復關(guān)節(jié)軟骨，減少滑膜的通透性及關(guān)節(jié)內(nèi)滲液。同時還可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，提高關(guān)節(jié)液內(nèi)玻璃酸鈉含量，能在軟骨表面形成自然屏障，有效消除炎癥，減輕和消除關(guān)節(jié)摩擦，減輕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)造成的軟骨水腫，增加關(guān)節(jié)的活動度，緩解臨床癥狀，尤其對關(guān)節(jié)早中期病變有較好作用，既能減輕患者痛苦，又改善膝關(guān)節(jié)的功能。

鑒于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)常僅可緩解癥狀，不能改變KOA的病程及性質(zhì)，對嚴重者遠期療效不確切，一些患者術(shù)后仍較長時間腫脹，甚至關(guān)節(jié)積液，活動功能恢復慢，僅僅關(guān)節(jié)鏡治療KOA仍有很大的局限性；根據(jù)中醫(yī)辯證治療方法，對KOA的治療固本祛邪是主要治療原則，

在治療組中中對患者采用個體化中醫(yī)藥對癥治療，對氣血虛弱型服用補陽還五湯，活血益氣，具有通絡活血、補氣功效；獨活寄生湯以祛風濕，止痹痛，益肝腎，補氣血為主要功效；補腎壯筋湯，以補益肝腎，促進骨生長的作用；濕熱型服用四妙散加味，以除濕止痛為主要功效［4-5］。

本研究顯示，綜合治療組，在患者各期膝關(guān)節(jié)運動功能評分治療后均明顯高于治療前；治療組中期、晚期膝關(guān)節(jié)運動功能評分增加程度明顯高于同期對照組；治療組中期優(yōu)良率、有效率明顯優(yōu)于對照組，說明關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)配合玻璃酸鈉注射，輔以個體化中醫(yī)藥對癥治療膝關(guān)節(jié)炎，有助于改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、日?；顒拥?，臨床效果確切，是臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理想方案。

［1］ 李國勝. 關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析［J］. 中國傷殘醫(yī)學, 2013, 32(11): 173-174.

［2］ 黃斌, 劉峰, 杜冬晴. 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床療效研究［J］. 中國現(xiàn)代藥物應用, 2013, 25(1): 74-82.

［3］ 劉文建. 綜合方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎147例［J］. 實用中醫(yī)藥雜志, 2012, 28(2): 115.

［4］ 彭松云. 劉金華教授對膝骨性關(guān)節(jié)炎治療經(jīng)驗總結(jié)［J］. 貴陽中醫(yī)學院學報, 2008, 30(1): 15-16.

［5］ 李冉, 白嵐, 李樹況. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療模式研究進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23(1): 104-107.

The clinical analysis it the comprehensive treatment of 216 knee osteoarthritis cases

Chai Zhi-yong, Li Bao-jun, Wu Ke, Xu Hai-tao, Mo Ding-feng, Tang Jian-feng, Cao Bin, Zou Ming

(Department of Joint Surgery, Brain Hospital of Hunan Province, Changsha 41007, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate and TCM therapy in the threapy of knee osteoarthritis.Methods216 cases with knee osteoarthritis were randomly divided into the control group and the treatment group . The control group received arthroscopic debridement while the treatment group received intra-articular injection of sodium hyaluronate after arthroscopic derbridement, and support with individualized TCM treatment； Lequence score、Lysholm score and clinic effects were compared between the two groups before the treatment and after 1-week、6-week、12-week.ResultsLequence score and the other symptom scores after the treatment were lower than those before the treatment with significant difference in the two groups. After the treatment the various score of the treatment group was lower than those of the control group with significant difference. After 12-week treatment, the fine rate、effective rate of the treatment group was better than those of the control group.ConclusionIt is effectively improve the symptoms of patients that intra-articular injection of sodium hyaluronate after arthroscopic derbridement, and support with individualized TCM therapy for knee osteoarthritis, Clinical application is worth to popularize.

arthroscopic debridement； sodium hyaluronate； knee osteoarthritis； TCM therapy；

R684.3

A

1673-016X（2016）06-0131-03

2016-09-10

柴志勇，E-mail：15116185526@163.com