沈向陽(yáng)

摘 要：財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分之一。當(dāng)前，不少公立醫(yī)院因?yàn)樽陨碡?cái)務(wù)管理工作不到位往往導(dǎo)致效益低下，本文從財(cái)務(wù)預(yù)算的管理，收入管理，支出管理，往來(lái)賬務(wù)的管理，基礎(chǔ)建設(shè)的投資等方面分析了目前公立醫(yī)院存在的現(xiàn)狀，并嘗試著提出一些對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

對(duì)公立醫(yī)院而言，財(cái)務(wù)管理工作是否做到位，對(duì)于資金的規(guī)范使用，提升資金的使用效率，從而降低醫(yī)院運(yùn)行的成本，提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益有著重要作用。這些方面就要求公立醫(yī)院要重視財(cái)務(wù)管理工作，要采取措施建立健全醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度，從而提升醫(yī)院資金使用所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院的良性發(fā)展。然而，如何真正讓財(cái)務(wù)管理工作發(fā)揮其對(duì)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際推動(dòng)作用，需要每一個(gè)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者認(rèn)真思考。

一、當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

1、預(yù)算管理方面

國(guó)家有關(guān)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定對(duì)公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行“核算其收支情況，定額或定項(xiàng)補(bǔ)助，透支資金不補(bǔ)，節(jié)剩資金留用”的預(yù)算管理方法。但是因?yàn)槲覈?guó)有限的財(cái)政資金，各級(jí)財(cái)政部門對(duì)公立醫(yī)院提出的預(yù)算建議很少能據(jù)實(shí)核定，從而使得醫(yī)院預(yù)算管理在一定程度上流于形式。

2、收入管理方面

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理模式還相對(duì)傳統(tǒng)，只重視財(cái)務(wù)核算但不夠重視管理；看重收入但是對(duì)結(jié)構(gòu)分析不夠重視；只管收入目標(biāo)的完成但是并未認(rèn)真分析收入來(lái)源及結(jié)構(gòu)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整優(yōu)化。另一方面，醫(yī)院面臨的欠費(fèi)導(dǎo)致大量應(yīng)收賬款，且應(yīng)收賬款不能被收回情況時(shí)有發(fā)生，從而形成醫(yī)院的壞帳，這是造成醫(yī)院財(cái)務(wù)困難、資金短缺的一個(gè)很重要原因。

3、支出管理方面

我國(guó)的公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有行之有效的成本管控制度，成本核算不及時(shí)不到位，醫(yī)院科室的各種支出費(fèi)用隨意的計(jì)入醫(yī)院科室醫(yī)療成本之中，甚至還有些本應(yīng)計(jì)入成本的支出項(xiàng)沒(méi)有被計(jì)入。像這種在醫(yī)院財(cái)務(wù)人員完全不負(fù)責(zé)任的記賬的情況下，因缺少相對(duì)重要的現(xiàn)實(shí)資料造成的失真屢見(jiàn)不鮮，這對(duì)于醫(yī)院各科室在醫(yī)療活動(dòng)中的物資消耗和實(shí)現(xiàn)的價(jià)值根本不能如實(shí)反映。

4、投資管理方面

公立醫(yī)院的基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置等固定資產(chǎn)投資金額往往較大，部分公立醫(yī)院在對(duì)投資決策分析不準(zhǔn)確，設(shè)備的引進(jìn)購(gòu)置與其應(yīng)用的開(kāi)發(fā)、效益評(píng)估環(huán)節(jié)相脫節(jié)，導(dǎo)致了醫(yī)療設(shè)備的閑置，造成了資源浪費(fèi)。

5、考核評(píng)價(jià)方面

公立醫(yī)院的上級(jí)監(jiān)督部門是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政機(jī)構(gòu)，其對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督評(píng)價(jià)一般多側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的本身，常常忽略財(cái)務(wù)監(jiān)督。而且長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)考核制度不那么完善、獎(jiǎng)懲力度也不是很健全、財(cái)務(wù)規(guī)章制度得不到真正的貫徹落實(shí)，缺乏完整性全面的以醫(yī)療的業(yè)績(jī)考察為主要依據(jù)的考核評(píng)價(jià)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理欠缺的原因

第一，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理結(jié)構(gòu)不規(guī)范。我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)主體不清晰，責(zé)、權(quán)、利不對(duì)等。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理的核心和關(guān)鍵的是治理權(quán)的歸屬問(wèn)題，這關(guān)系到財(cái)務(wù)資源的配置以及財(cái)務(wù)功能的有效發(fā)揮。由于我國(guó)公立醫(yī)院存在所謂“三權(quán)分離”狀況，即所有權(quán)、控制權(quán)與受益權(quán)，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院的投資主體、經(jīng)營(yíng)主體、管理主體三方之間不明確自身的財(cái)權(quán)權(quán)責(zé)，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生影響，使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理效能低下。

第二，公立醫(yī)院本身缺乏財(cái)務(wù)管控與激勵(lì)約束機(jī)制。公立醫(yī)院內(nèi)部缺乏嚴(yán)格的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制，內(nèi)部分工制度、相互制衡機(jī)制未能建立完善。財(cái)務(wù)治理評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的缺失，導(dǎo)致公立醫(yī)院的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不合理，存在較多的應(yīng)收賬款、壞賬以及較低的固定資產(chǎn)使用和配置效率。這又與其沒(méi)有建立一套經(jīng)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)與考核制度，將獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰、激勵(lì)與約束有機(jī)地結(jié)合起來(lái)有關(guān)。

第三，公立醫(yī)院外部財(cái)務(wù)治理體系不健全。一方面是各方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體監(jiān)管滯后，各級(jí)政府職能部門缺少?gòu)?qiáng)有力的財(cái)務(wù)監(jiān)管手段。另一方面政府審計(jì)部門對(duì)醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)和使用情況監(jiān)督缺位。沒(méi)有建立針對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)和資產(chǎn)監(jiān)管評(píng)價(jià)體系以及對(duì)公立醫(yī)院法人的責(zé)任評(píng)價(jià)機(jī)制。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的途徑

為了提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平，保證醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)監(jiān)督制度的執(zhí)行，務(wù)必做好以下幾方面的工作。

1、提高財(cái)務(wù)透明度

要建立完善的財(cái)務(wù)開(kāi)支管理制度、內(nèi)部控制制度，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)監(jiān)督制度要公開(kāi)透明，及時(shí)公布每月的，季度的財(cái)務(wù)狀況。會(huì)計(jì)中報(bào)表作為比較全面、總括地反映公立醫(yī)院在一段時(shí)期內(nèi)的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果的報(bào)告文件，必須最大限度的滿足財(cái)政、審計(jì)部門、衛(wèi)生主管部門、單位管理層及其他相關(guān)方的信息需求，以便于醫(yī)院加強(qiáng)資金規(guī)劃和管理，提高資金使用效率。

2、建立完善的投資決策評(píng)價(jià)制度

通過(guò)建立完善的投資決策評(píng)價(jià)制度，對(duì)金額較大的投資項(xiàng)目在立項(xiàng)前，實(shí)行集體討論決策制度。進(jìn)行合理必要財(cái)務(wù)職權(quán)的分散，以達(dá)到相互制約相互監(jiān)管的目的。在強(qiáng)化原辦法投前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)的基礎(chǔ)上，增加項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估及應(yīng)對(duì)，建立完善投資全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)對(duì)、監(jiān)督、報(bào)告等機(jī)制。建立投資項(xiàng)目后評(píng)價(jià)工作機(jī)制，為投資決策、完善制度及責(zé)任追究提供依據(jù)。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范體系建立及運(yùn)行情況的監(jiān)督檢查，強(qiáng)化對(duì)重大決策行為的監(jiān)督。加大責(zé)任追究力度。

3、加強(qiáng)預(yù)算管理

應(yīng)當(dāng)成立預(yù)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，這一組織由醫(yī)院的一些主要領(lǐng)導(dǎo)組成，負(fù)責(zé)組織并協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)預(yù)算管理，全方位負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算的管理編制、預(yù)算財(cái)務(wù)方案的平衡、預(yù)算命令的下達(dá)和預(yù)算的調(diào)整及一些預(yù)算考評(píng)工作。醫(yī)院的院長(zhǎng)作為首要責(zé)任人對(duì)醫(yī)院總體預(yù)算進(jìn)行負(fù)責(zé)，各個(gè)科室科主任對(duì)本科室預(yù)算進(jìn)行負(fù)責(zé)。預(yù)算的制定執(zhí)行要公開(kāi)透明，而且在制定預(yù)算的過(guò)程中，要采用適當(dāng)?shù)姆椒?，最大限度的避免或減少不在計(jì)劃內(nèi)的、無(wú)計(jì)劃的使用資金情況的發(fā)生。而且預(yù)算的編制要考慮醫(yī)院的實(shí)際情況，優(yōu)先安排必要項(xiàng)目，壓縮非必要支出，實(shí)現(xiàn)資源的科學(xué)配置并在科學(xué)預(yù)測(cè)各種因素對(duì)醫(yī)院收支影響的基礎(chǔ)上，采用零基預(yù)算的方法編制預(yù)算。另外，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況要進(jìn)行及時(shí)且全方位的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)資金收支的監(jiān)管，合理安排資金調(diào)度，使重點(diǎn)項(xiàng)目資金的需求得到保證，提高資金的使用效果。還要不定期的對(duì)預(yù)算和決算的執(zhí)行情況進(jìn)行比較分析，分析科室對(duì)于造成差異或未完成預(yù)算的具體原因，以采取必要措施進(jìn)行獎(jiǎng)懲，從而確保各項(xiàng)預(yù)算的相對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行。

4、加強(qiáng)成本管控

醫(yī)療服務(wù)成本已經(jīng)在在制定的預(yù)算中體現(xiàn)，在預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程中一定要采取有效措施把醫(yī)療服務(wù)的成本在盡可能的情況下限制在預(yù)定的預(yù)算目標(biāo)范圍內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)成本目標(biāo)的達(dá)成。盡管在這一實(shí)際操作中有一定的困難與不確定性，但進(jìn)行醫(yī)院的成本控制可以在最大限度內(nèi)節(jié)約醫(yī)院開(kāi)支，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的利潤(rùn)最大化。醫(yī)院借鑒企業(yè)成本核算與成本管理的成熟經(jīng)驗(yàn)和做法，根據(jù)自身管理需要，制訂行之有效的成本核算方法。包括建立健全責(zé)任成本會(huì)計(jì)制度，建立成本考核指標(biāo)體系，開(kāi)展成本效益的分析評(píng)價(jià)工作等。其次，可以在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)全面開(kāi)展有關(guān)項(xiàng)目成本核算和單病種成本核算，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)構(gòu)建成本優(yōu)勢(shì)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

5、加強(qiáng)往來(lái)款項(xiàng)的管理

一方面要加強(qiáng)公立醫(yī)院的預(yù)交款對(duì)賬管理，包括財(cái)務(wù)部門與住院部門的對(duì)賬管理；固定資產(chǎn)總賬、明細(xì)賬對(duì)賬管理等。另一方面要加強(qiáng)往來(lái)款項(xiàng)的管理?？梢栽O(shè)置專人負(fù)責(zé)往來(lái)款項(xiàng)的清理工作，壞賬的處理必須在得到相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)以后方可進(jìn)行，要建立嚴(yán)格的資金使用的制度，不得以任何理由外借醫(yī)院的醫(yī)療款項(xiàng)。

6、加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析和評(píng)價(jià)工作

做好醫(yī)院財(cái)務(wù)分析，可以客觀總結(jié)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而揭示管理中存在的問(wèn)題，逐步發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的規(guī)律，有利于更好地改進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的各種經(jīng)濟(jì)決策提供可靠依據(jù)。通過(guò)進(jìn)行相互關(guān)聯(lián)的分析，并采用適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。從而對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)與判斷。以體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理財(cái)?shù)某尚В环矫婕葷M足了醫(yī)院內(nèi)部管理決策的需要，又滿足了政府合理補(bǔ)償以實(shí)施宏觀調(diào)控的要求。

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度得到完善加強(qiáng)，能夠促使其走上一個(gè)良性循環(huán)發(fā)展的道路，而且還可以對(duì)我國(guó)國(guó)民看病難和看病貴的方面有著良好的解決作用。而只有在科學(xué)理論的指導(dǎo)下實(shí)踐，聯(lián)系客觀實(shí)際，遵循客觀規(guī)律，科學(xué)分析問(wèn)題，才能更好地摸索出公立醫(yī)院的管理方法，提高醫(yī)院的效益。（作者單位：鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊永林.醫(yī)院全面預(yù)算管理的理念及實(shí)施[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28（03）：66-67.

[2] 許佳梁.淺談醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的建設(shè)[J].經(jīng)濟(jì)師，2010（06）.

[3] 王理國(guó) 歐景才.健全公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制之我見(jiàn)[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師，2010（07）.