吳曉丹，王 霞，張惠婷綜述；覃惠英審校

（1.中山大學(xué)腫瘤防治中心 a.結(jié)直腸科；b.乳腺科；c.護(hù)理部，廣東 廣州 510060；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510080）

【文獻(xiàn)研究】

個(gè)案管理模式在腫瘤患者管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

吳曉丹1a，王 霞2，張惠婷1b綜述；覃惠英1c審校

（1.中山大學(xué)腫瘤防治中心 a.結(jié)直腸科；b.乳腺科；c.護(hù)理部，廣東 廣州 510060；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510080）

腫瘤患者診療、康復(fù)過程復(fù)雜而漫長，亟需專業(yè)人員對患者及其家屬進(jìn)行個(gè)體化管理。通過文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，腫瘤個(gè)案管理模式形式多樣，國外應(yīng)用成熟，但我國大陸尚未建立個(gè)案管理相關(guān)制度，個(gè)案管理師人才短缺，效果評價(jià)不完善。在以后的研究中，如何構(gòu)建腫瘤個(gè)案管理的具體工作方式，培養(yǎng)個(gè)案管理師，實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理模式跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)工作并整合優(yōu)勢資源等問題值得深入探討。

個(gè)案管理；個(gè)案管理模式；腫瘤；患者管理

我國惡性腫瘤的發(fā)病率 （2003年265/10萬vs2009年286/10萬）正持續(xù)上升[1-2]，嚴(yán)重加重社會負(fù)擔(dān)并威脅中國人的健康。腫瘤早期診斷和治療技術(shù)的不斷創(chuàng)新與改進(jìn)，使患者的生存率逐年提高[3]。但很多患者面臨疾病本身與治療帶來的生理癥狀和心理癥狀，導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降，急需得到更多連續(xù)性、整體性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[4-5]。而我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制遠(yuǎn)未滿足患者及其家庭的這種需求，致使患者的既定治療計(jì)劃完成率低 （如術(shù)后輔助化療完成率僅69.69%[6]）、生存質(zhì)量低[7]、住院天數(shù)縮短的同時(shí)非計(jì)劃再入院率高達(dá)4.59%[8]、患者滿意度低至85.49%[9]、患者投訴及醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生[9]、患者的健康需求大且未滿足[10-11]。因此，迫切需要構(gòu)建一種適合我國國情、連續(xù)、以患者及其家庭為中心、能有效連接各專業(yè)人員與患者的個(gè)體化管理模式。而國外及我國港臺地區(qū)的研究表明[12-13]，個(gè)案管理模式正好能滿足此行業(yè)需求。但個(gè)案管理模式在我國內(nèi)地尚處于探索起步階段，筆者對國內(nèi)外個(gè)案管理模式的概念、起源和內(nèi)容，及其在腫瘤患者管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 腫瘤個(gè)案管理模式的概述

1.1 個(gè)案管理的概念 關(guān)于個(gè)案管理的定義有很多，各個(gè)國家地區(qū)均根據(jù)自己的實(shí)際情況調(diào)整其定義描述，但其實(shí)質(zhì)內(nèi)涵卻始終一致，即在控制成本的前提下，幫助具體患者接收最佳的醫(yī)療照護(hù)，實(shí)現(xiàn)花費(fèi)最低、醫(yī)護(hù)質(zhì)量最高[14-15]。因此，個(gè)案管理是一個(gè)充分合作、共同參與的過程，通過充分溝通交流促進(jìn)個(gè)體對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的選擇，以滿足個(gè)體的健康需求、合理選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量[16-17]。

1.2 腫瘤個(gè)案管理模式起源與發(fā)展 個(gè)案管理是20世紀(jì)70年代由保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)中產(chǎn)生，歐美國家于90年代將其引入醫(yī)療行業(yè)并迅速發(fā)展起來，我國港臺地區(qū)也在20世紀(jì)90年代末逐步推行個(gè)案管理模式[12]，尤其在腫瘤、糖尿病等慢性病群體中應(yīng)用廣泛[18]。我國大陸也在 90年代末對其有初步接觸[19]，但未深入發(fā)展應(yīng)用，在最近5年，個(gè)案管理模式也得到內(nèi)地醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)可，在多個(gè)領(lǐng)域、多家醫(yī)院進(jìn)行了嘗試，但僅以“點(diǎn)”的方式進(jìn)行初探[20-21]，遠(yuǎn)未達(dá)到全面鋪開成熟應(yīng)用的狀態(tài)。

1.3 腫瘤個(gè)案管理模式的基本內(nèi)容

1.3.1 內(nèi)容及分類 腫瘤個(gè)案管理模式一般包括4方面內(nèi)容，即模式類型、個(gè)案管理實(shí)施基本過程、實(shí)施者（腫瘤個(gè)案管理師）和成效評價(jià)等。腫瘤個(gè)案管理模式的類型有很多，其中最常見的分類方法有2種，即根據(jù)服務(wù)性質(zhì)和工作場所分，前者分為全面服務(wù)模式 （提供臨床性和支持性服務(wù)以滿足患者的需要）、經(jīng)紀(jì)人模式（通過聯(lián)絡(luò)以幫助患者獲得所需要的服務(wù)）和混合模式（前兩種模式的結(jié)合）[22]。按工作場所可分為3種類型，即醫(yī)院的、醫(yī)院到社區(qū)的（過渡期）和社區(qū)的[23-24]。此外，按照病種也很常見。但在實(shí)際工作中，往往是多種分類模式相結(jié)合，整合形成具體的實(shí)施模式。

1.3.2 實(shí)施過程 個(gè)案管理的實(shí)施過程包括6個(gè)步驟，即個(gè)案篩選（收案）、評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)和反饋，其工作貫穿患者從診斷、治療、康復(fù)及后續(xù)追蹤服務(wù)等全過程。在此過程中，個(gè)案管理師應(yīng)提供符合個(gè)案需求的整體性、連續(xù)性照護(hù)，重視目標(biāo)導(dǎo)向及結(jié)果導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)由各醫(yī)護(hù)人員組成照護(hù)團(tuán)隊(duì)，以個(gè)案為中心，由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與整合專業(yè)人員意見，共同協(xié)助個(gè)案使其照護(hù)需求獲得滿足，增進(jìn)患者及家屬與醫(yī)療人員的溝通，并強(qiáng)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的合作關(guān)系[12，22]。

1.3.3 實(shí)施者 即腫瘤個(gè)案管理師，其具有管理、咨詢、協(xié)調(diào)、教育、研究等多種角色功能，因此，腫瘤個(gè)案管理師必須具備多項(xiàng)技能，其系統(tǒng)評估能力、有創(chuàng)見的計(jì)劃和實(shí)施能力、對資料的評價(jià)能力、有效的溝通交流及合理的臨床判斷能力等都極為重要[16]。個(gè)案管理師可以由醫(yī)生、護(hù)理人員或其他醫(yī)療成員擔(dān)任，但實(shí)踐證明，由?？谱o(hù)士進(jìn)階取得個(gè)案管理合格資質(zhì)者擔(dān)任最有效[25]。不同國家地區(qū)根據(jù)自身醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成特點(diǎn)設(shè)定了腫瘤個(gè)案管理師應(yīng)具有的資質(zhì)，但均為高學(xué)歷、高年資、接受過相應(yīng)專門訓(xùn)練的高層次人才。如美國護(hù)士協(xié)會建議：個(gè)案管理師應(yīng)至少擁有注冊護(hù)士證書，并以擁有碩士學(xué)位或先進(jìn)臨床管理技能的人員最佳[26]。

1.3.4 評價(jià) 個(gè)案管理的成效評價(jià)包括對患者、醫(yī)護(hù)模式等方面。患者方面可以采用客觀臨床指標(biāo)、住院次數(shù)、住院日、醫(yī)療費(fèi)用等量性指標(biāo)，以及患者生存質(zhì)量、滿意度、治療依從性及心理狀況等指標(biāo)。在成效評價(jià)過程中，常需應(yīng)用多種工具，一般包括表格或量表、測量儀器、資訊系統(tǒng)、管理工具等。這些工具的應(yīng)用貫穿了個(gè)案管理的全過程，可提供連續(xù)、實(shí)時(shí)的處置，提供整體性的全人照護(hù)；在照護(hù)過程中，通過持續(xù)循環(huán)的監(jiān)測，并有效運(yùn)用醫(yī)療資源，提高照護(hù)質(zhì)量并降低患者照護(hù)時(shí)產(chǎn)生的變異。同時(shí)，應(yīng)用工具及時(shí)對成果進(jìn)行收集和總結(jié)，不斷改進(jìn)并推廣成果。

2 腫瘤個(gè)案管理模式在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀

作為一種可以解決患者整體性、連續(xù)性照護(hù)服務(wù)需求的模式，個(gè)案管理在美國以及我國臺灣地區(qū)，均已建立起較為完善的個(gè)案管理體系及個(gè)案管理師培養(yǎng)制度。除了在糖尿病、COPD等許多慢性病中應(yīng)用外，在乳腺癌、肝癌、宮頸癌等腫瘤領(lǐng)域也建立起來標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，并且在臨床應(yīng)用中產(chǎn)生了良好的效果。在這些國家地區(qū)，構(gòu)建了成熟的個(gè)案管理模式，雖然種類較多，也不盡相同，但多根據(jù)其服務(wù)對象、工作場所及國情等特征進(jìn)行構(gòu)建，以達(dá)到有效、實(shí)用的目的。

2.1 國外及臺灣應(yīng)用現(xiàn)狀 美國是最早提出個(gè)案管理的國家，目前個(gè)案管理被廣泛用于急性疾病醫(yī)療及長期照護(hù)體系[27]。美國個(gè)案管理的重點(diǎn)是在控制醫(yī)療和護(hù)理的成本效益時(shí)，保證患者得到高質(zhì)量的服務(wù)和治療效果。美國的腫瘤個(gè)案管理模式中，由具有注冊護(hù)士背景、碩士學(xué)歷、具備個(gè)案管理師資格者擔(dān)任個(gè)案管理師。保健合作模式應(yīng)用較為普遍，醫(yī)院個(gè)案管理師協(xié)調(diào)其住院過程、規(guī)劃出院計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)腫瘤患者治療后順利過渡到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行后期康復(fù)，保證患者的臨床效果和護(hù)理效果。

早在1986年，我國臺灣地區(qū)[28]衛(wèi)生署提出的“慢性病患者出院準(zhǔn)備服務(wù)推展計(jì)劃”的政策中第3年的計(jì)劃就表示，要鼓勵個(gè)案管理者在專科方向的培訓(xùn)，并建立個(gè)案管理制度。目前，個(gè)案管理在臺灣腫瘤領(lǐng)域中的發(fā)展非常迅速，其個(gè)案管理模式與腫瘤患者多學(xué)科合作的照護(hù)模式同時(shí)開展，腫瘤個(gè)案管理模式保證了多學(xué)科合作診療的實(shí)現(xiàn)，腫瘤個(gè)案管理師在其中擔(dān)任了非常重要的協(xié)調(diào)者角色。各家醫(yī)院根據(jù)其自身運(yùn)營、管理模式，腫瘤個(gè)案管理模式大體類似中稍有差異，多以經(jīng)過腫瘤個(gè)案管理師培訓(xùn)的資深護(hù)理師擔(dān)任個(gè)案管理師。其腫瘤個(gè)案管理師職責(zé)明確，規(guī)定了其應(yīng)具備的資質(zhì)和能力，出臺了腫瘤個(gè)案管理師認(rèn)證辦法，有規(guī)范的管理。目前，臺灣成立了6大腫瘤個(gè)案管理業(yè)務(wù)，分別為肺腫瘤、肝腫瘤、乳腺腫瘤、大腸腫瘤、口腔腫瘤以及子宮宮頸腫瘤[14]。如臺灣成功大學(xué)的腫瘤個(gè)案管理模式在乳腺癌、腸癌、肺癌、宮頸癌等腫瘤患者中成功應(yīng)用，設(shè)置腫瘤個(gè)案管理師專職崗位，應(yīng)用多種個(gè)案管理工具對患者從診斷、治療直至治療結(jié)束后2～5年提供全人照護(hù)[12]。

歐美和臺灣地區(qū)的個(gè)案管理成效評價(jià)全面、成果能得到及時(shí)推廣。如臺灣的腫瘤個(gè)案管理成效指標(biāo)涵蓋了結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面等方面的指標(biāo)，結(jié)構(gòu)面包括個(gè)案管理師本身、合作度、自主性和決策參與度等；過程面包括健康照護(hù)過程、信息分享程度、協(xié)調(diào)程度和出院準(zhǔn)備過程等指標(biāo)；結(jié)果面則包括住院天數(shù)、滿意度、合并癥發(fā)生、生活質(zhì)量和存活率等指標(biāo)[12]?？梢钥闯觯涑尚гu價(jià)指標(biāo)既做到全面，又能與個(gè)案管理密切相關(guān)，且評價(jià)及時(shí)準(zhǔn)確，為適時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃提供依據(jù)，為成果推廣、腫瘤患者的管理事業(yè)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。

2.2 我國大陸應(yīng)用現(xiàn)狀 目前，我國大陸地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境也面臨著挑戰(zhàn)，診療方式復(fù)雜、衛(wèi)生總費(fèi)用增長非?？欤襻t(yī)保的逐漸鋪開，政府面臨著國民衛(wèi)生費(fèi)用巨大開支的壓力，我國衛(wèi)生系統(tǒng)也在不斷進(jìn)行改革和探索。我國正逐步引進(jìn)并探索個(gè)案管理模式的最佳方式。目前，國內(nèi)對于個(gè)案管理研究主要涉及的領(lǐng)域有惡性腫瘤、慢性心力衰竭、腹膜透析及糖尿病等慢性病領(lǐng)域[29-30]，但在腫瘤領(lǐng)域幾乎僅在乳腺癌患者中進(jìn)行了初探。

文獻(xiàn)顯示[31-32]，在近5年，上海、深圳、廣州等個(gè)別醫(yī)院在乳腺癌患者中嘗試開展個(gè)案管理模式。但均未系統(tǒng)構(gòu)建具體的模式，僅以醫(yī)院甚至相關(guān)科室的個(gè)別管理者對本管理模式的理解為基礎(chǔ)開展部分工作。工作過程多以在某幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)對患者進(jìn)行健康教育式干預(yù)，輔以出院后短時(shí)間（3～6個(gè)月）的隨訪，未涉及患者的整體診療護(hù)理統(tǒng)籌及質(zhì)量監(jiān)督等方面，隨訪方式單一、時(shí)間持續(xù)短，其科學(xué)性與有效性有限，與延續(xù)護(hù)理服務(wù)類似。在廣州的某家醫(yī)院乳腺癌的個(gè)案管理初具規(guī)模，設(shè)置3～4名個(gè)案管理師專職崗位，但其主要工作職責(zé)多為協(xié)調(diào)醫(yī)生的診療，類似教授醫(yī)療秘書的角色。

在既往的初探中，個(gè)案管理的實(shí)施者多由高年資護(hù)士承擔(dān)個(gè)案管理工作，她們的學(xué)歷不一，未接受過相關(guān)專業(yè)訓(xùn)練，個(gè)別醫(yī)院組織過相關(guān)人員赴臺灣進(jìn)行短期（1周）的參觀交流，但并未進(jìn)行專門的實(shí)訓(xùn)，也未經(jīng)過相應(yīng)資格認(rèn)證[33]。這些醫(yī)院均未設(shè)置專職崗位[31-32]，相關(guān)護(hù)士常需利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作，質(zhì)量難以保證。由于缺乏系統(tǒng)的構(gòu)建、論證，個(gè)案管理的成效的評價(jià)也具有隨意性，多設(shè)置患者滿意度、生活質(zhì)量和醫(yī)護(hù)合作度等少數(shù)指標(biāo)，且醫(yī)護(hù)合作度常未報(bào)道客觀數(shù)據(jù)[31-33]。因此，中國內(nèi)地的腫瘤個(gè)案管理模式尚未成形，有待深入探索。

3 展望

3.1 構(gòu)建符合中國國情的、科學(xué)可行的腫瘤個(gè)案管理模式 雖然國外已經(jīng)在乳腺癌、肝癌、宮頸癌等腫瘤領(lǐng)域建立比較完善的腫瘤個(gè)案管理體系[12，26，34]，但由于我國醫(yī)療環(huán)境不同，患者文化差異，我國護(hù)士素質(zhì)偏低及患者需求、疾病特點(diǎn)等不同，并不能照搬他人模式，因此，要使患者真正從個(gè)案管理模式中受益，需要對其進(jìn)行重新構(gòu)建。綜上所述，在構(gòu)建符合我國國情的腫瘤個(gè)案管理模式中應(yīng)注意以下3點(diǎn)：（1）構(gòu)建腫瘤個(gè)案管理模式，需注重構(gòu)建5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，即腫瘤個(gè)案管理師功能和人員資質(zhì)的確定、崗位職責(zé)制定、具體工作模式確定和腫瘤個(gè)案管理師工作考核指標(biāo)的研制；（2）腫瘤個(gè)案管理模式的構(gòu)建必須充分考慮我國的國情和醫(yī)院自身的管理制度，該模式應(yīng)具有高度可行性；（3）采用科學(xué)方法，在初步完成模式構(gòu)建后應(yīng)采用大樣本、隨機(jī)對照研究、多中心等科學(xué)方法進(jìn)行效果驗(yàn)證，形成合適的成效評價(jià)指標(biāo)體系。

3.2 構(gòu)建腫瘤個(gè)案管理師培養(yǎng)方案，培養(yǎng)腫瘤個(gè)案管理師 具有合格資質(zhì)的腫瘤個(gè)案管理師是腫瘤個(gè)案管理模式成功實(shí)施，并達(dá)到預(yù)期成效的重要保障和關(guān)鍵。故首先應(yīng)采用科學(xué)方法構(gòu)建腫瘤個(gè)案管理師培訓(xùn)方案，培養(yǎng)人才，形成成熟的資格認(rèn)證體系。個(gè)案管理是一門多學(xué)科的程序，不僅需要扎實(shí)的醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識，還需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)等社會學(xué)科的相關(guān)知識[22]，應(yīng)嚴(yán)格選拔高素質(zhì)的專科護(hù)理人才，接受腫瘤個(gè)案管理師進(jìn)階培訓(xùn)。國外已有將個(gè)案管理作為碩士研究生的一個(gè)專業(yè)方向，或者在護(hù)理研究生教育中開展個(gè)案管理課程[26]，值得借鑒。提示加快腫瘤個(gè)案管理的人才建設(shè)可以遴選一些高資歷、高學(xué)歷的臨床護(hù)士，以擁有護(hù)理碩士點(diǎn)的高校及教學(xué)醫(yī)院為依托，進(jìn)行腫瘤個(gè)案管理師培訓(xùn)。

3.3 跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)工作，整合優(yōu)勢資源是未來趨勢 隨著醫(yī)療模式的改變及患者對醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)要求的增高，個(gè)案管理模式可以逐漸朝著以下幾個(gè)方向發(fā)展：跨學(xué)科的合作：跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能為患者提供更全面的專業(yè)服務(wù)，干預(yù)效果更佳；跨機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作：不同治療階段，患者所處環(huán)境不同，醫(yī)院的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)聯(lián)合社區(qū)、康復(fù)中心、社會團(tuán)體等多種團(tuán)隊(duì)，可以讓患者在不同的環(huán)境中都能得到相應(yīng)的醫(yī)療專業(yè)服務(wù)；社會力量的使用：通過培訓(xùn)學(xué)生志愿者、社會工作者以及家庭成員，協(xié)助個(gè)案管理師為患者提供幫助；應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)及移動醫(yī)療：互聯(lián)網(wǎng)是社會便捷化和普及化發(fā)展的趨勢，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動設(shè)備開展個(gè)案管理，一方面幫助個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)提高工作效率、節(jié)約工作成本，另一方面為患者提供多種形式的干預(yù)，患者可以獲取更形象的數(shù)字化資源；患者個(gè)案管理檔案一體化：目前各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案都是相互獨(dú)立的，并且外部團(tuán)體也無法獲取患者的就診資料，通過加強(qiáng)法制化管理，讓患者在不同機(jī)構(gòu)、不同時(shí)期的治療經(jīng)歷都能統(tǒng)一記錄在一個(gè)檔案中，在不同機(jī)構(gòu)的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)中，都能獲取患者的既往就診信息及目前恢復(fù)情況，避免對患者干預(yù)的重復(fù)或斷缺。

綜上所述，個(gè)案管理作為一種新型且有效的管理模式，對腫瘤患者的管理具有良好成效，是新時(shí)代健康管理與服務(wù)的趨勢。

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R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.018

2016-06-21

2016年廣東省科技發(fā)展專項(xiàng)資金（2016A020215091）

吳曉丹（1986-），女，湖南衡陽人，碩士，護(hù)師。

覃惠英（1966-），女，廣東清遠(yuǎn)人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]