陳健聰 ，陳利芳，余 健

（暨南大學附屬第一醫(yī)院 a.介入手術室；b.心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

※介入護理

2例房顫患者經(jīng)皮左心耳封堵術并發(fā)癥的預防護理

陳健聰a，陳利芳a，余 健b

（暨南大學附屬第一醫(yī)院 a.介入手術室；b.心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

目的總結(jié)2例經(jīng)皮左心耳封堵術并發(fā)癥預防經(jīng)驗。方法根據(jù)手術進程配合手術，協(xié)助造影以及進行影像測量，采取預見性護理措施，預防好迷走神經(jīng)反射、心包積液/心包填塞、空氣栓塞、血栓形成、封堵器脫落、食道黏膜損傷等并發(fā)癥，保證手術安全與成功。結(jié)果患者甲出現(xiàn)輕微食道黏膜損傷，患者乙發(fā)生少量心包積液，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理得以康復。2例手術均順利進行，左心耳封堵器釋放成功，固定良好無破損，左心耳表面光滑，無血栓形成。術后患者安全返回病房，抗凝治療后順利出院。結(jié)論左心耳封堵術是新興的房顫治療技術，對此護士應緊跟學科發(fā)展動態(tài)，加強自身業(yè)務水平，對可能發(fā)生的并發(fā)癥采取好預見性的護理措施，完善相關準備，為手術的安全和順利進行提供保障。

經(jīng)皮左心耳封堵術；房顫；并發(fā)癥；預防護理

目前，我國房顫患者已逾1 300萬人，發(fā)病率達0.77%（標準化后0.61%）。房顫患者死亡率約是正常人的2倍，其心功能衰竭的風險是正常人的3倍，腦卒中風險是正常人的2～7倍[1-3]?？诜A法林抗凝治療是傳統(tǒng)的房顫患者預防血栓栓塞的手段。但文獻報道僅有約2/3的抗凝治療房顫患者通過治療得到改善，而這些患者大約僅占房顫患者的55%[4]。經(jīng)皮左心耳封堵術 （left atrial appendage closure，LAAC）是近年來得到熱議的新技術，它是非風濕性房顫患者降低腦卒中風險的可行選擇，有長期隨訪顯示[5]，在預防栓塞有效性上，左心耳封堵術（8.2%）優(yōu)于華法林治療（5.3%）。目前，經(jīng)皮左心耳封堵術尚未得到廣泛推廣，在我國乃至全球臨床應用數(shù)量有限，相關護理文獻報道，特別是關于術中配合注意事項以及并發(fā)癥預防的內(nèi)容并不多，而并發(fā)癥預防則是確保經(jīng)皮左心耳封堵術成功與安全至關重要的保障。我院介入手術室于2015—2016年行經(jīng)皮左心耳封堵術2例，其中1例為同臺行CARTO系統(tǒng)輔助下射頻消融術后行經(jīng)皮左心耳封堵術，現(xiàn)將其并發(fā)癥的預防護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者甲，女，71歲，多年陣發(fā)性房顫史、糖尿病史及高血壓史，曾發(fā)腦梗死。2014年1月曾行房顫射頻消融術，用藥依從性低，未規(guī)律就醫(yī)調(diào)整用藥，術后房顫再發(fā)?；颊咭遥?，62歲，陣發(fā)性房顫史1年余，合并高脂血癥、冠心病、先心-房間隔缺損。半年入我院前診斷左心耳血栓形成，予華法林抗凝治療，出院后自行停藥。本次入院心臟彩超復查，左心房及左心耳未見固體血栓征象。

1.2 檢查結(jié)果 CHA2DS2-VASc[congestive heart failure,hypertension,age≥75y(doubled),diabetes mellitus,stroke(doubled)-vascular disease,age 65-74 and sex category(female)]評分：患者甲8分，患者乙5分；房顫出血評分系統(tǒng)（HAS-BLED評分）患者甲3分，患者乙3分；患者甲術前血漿凝血酶原時間國際標準化比率（INR）值為1.30，患者乙術前為 1.31。綜上可知，2例患者均符合經(jīng)皮左心耳封堵術適應證[6]：房顫發(fā)生時間＞3個月；CHA2DS2-VASc評分≥2分；HAS-BLED評分≥3分。

1.3 手術方法 靜脈麻醉下常規(guī)消毒鋪巾，行右股動、靜脈穿刺，經(jīng)右股動脈連接壓力監(jiān)測。經(jīng)股靜脈送入SL1長鞘，行房間隔穿刺（其中，患者乙于經(jīng)皮左心耳封堵術前行CARTO系統(tǒng)輔助下射頻消融術，成功行左右肺靜脈電隔離。且患者乙先天性房間隔缺損，無需行房間隔穿刺），根據(jù)體質(zhì)量注入肝素，交換導絲置于左上肺靜脈，置換封堵器傳導系統(tǒng)，送入PIG導管至左心耳上葉部。以RAO 30°+CAU 20°進行左心耳外形造影，利用后處理工作站測量左心耳口直徑，并利用經(jīng)食道超聲心動圖確認。選擇合適大小的封堵器，經(jīng)輸送鞘送至左心耳，頭端至左心耳內(nèi)緩慢釋放。造影復查及利用經(jīng)食道超聲心動圖評估封堵器的釋放情況，評估完畢后分離封堵器及傳導系統(tǒng)，再次造影及利用經(jīng)食道超聲心動圖確認釋放成功，撤出鞘管，壓迫止血，麻醉蘇醒后送返病房。

1.4 術后轉(zhuǎn)歸 2例手術配合成功，左心耳封堵器釋放成功，固定良好無破損，左心耳表面光滑，無血栓形成。術后患者安返病房，繼續(xù)抗凝治療，患者甲術后第9天出院，出院前凝血酶原時間國際標準化比率值為2.32，患者乙術后第7天出院，出院前凝血酶原時間國際標準化比率值為2.01，均達到經(jīng)皮左心耳封堵術后凝血酶原時間國際標準化比率2.0～3.0 的 目 標 值[7]。

2 并發(fā)癥預防護理

2.1 迷走神經(jīng)反射的預防護理 經(jīng)皮左心耳封堵術中，反復于心腔及大血管內(nèi)操作，具有引發(fā)患者迷走神經(jīng)反射的風險。迷走神經(jīng)反射可表現(xiàn)為患者血壓驟降，心率進行性下降，面色蒼白，皮膚濕冷等癥狀。

預防措施：（1）落實好完善的術前準備工作，確保了耗材準備齊全，設備位置擺放得當，病人體位合適，避免一切因護理配合而增加手術時間的因素，并開放靜脈通道擴充血容量，從而減低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率；（2）術中密切觀察患者生命體征及基本情況，出現(xiàn)血壓驟降或心率進行性下降時及時報告醫(yī)生；（3）術前配備阿托品、腎上腺素等搶救藥品，需要時遵醫(yī)囑進行用藥。本組2例患者中，患者甲術中未出現(xiàn)生命體征異常，患者乙因術時較長，加強了監(jiān)測及術中巡視。術中監(jiān)測得心率從79次/min下降至38次/min，面部冷汗，報告麻醉師后靜脈推注阿托品1 mg，心率升至127次/min，隨后術中心率維持在62～113次/min，無其他特殊情況。

2.2 心包積液/心包填塞的預防護理 左心耳為左心房發(fā)育的殘余附件，厚薄不一，部分地方薄如蟬翼，極易破損。術中房間隔穿刺、導絲導管和封堵器的相關操作都有可能導致左心耳破損，發(fā)生心包積液，當積液量過多時甚至會發(fā)生心包填塞。研究顯示，經(jīng)皮左心耳封堵術后7 d內(nèi)心包積液發(fā)生率達4.5%[8]。預防護理措施如下。

2.2.1 術中靜脈麻醉，確?；颊卟浑S意動彈，并定時檢查靜脈通道通暢情況?；颊呒仔g中因靜脈通道流量不足，麻醉用藥回流而發(fā)生輕微動彈1次，給予及時調(diào)整靜脈通道。慶幸該患者未在手術關鍵步驟時發(fā)生動作，導致嚴重后果，經(jīng)汲取教訓，今后應為患者建立2個靜脈通道，一個麻醉專用，一個供術中用藥，以保證麻醉效果。之后，為患者乙建立了2個靜脈通道，術中麻醉狀態(tài)良好。

2.2.2 術前配備心包穿刺包，并核查患者備血情況。如果發(fā)生心包填塞，迅速配合醫(yī)生行心包穿刺術，引流積液并記錄其量、顏色與性狀，并遵醫(yī)囑應有抗凝藥以及輸血輸液，如有需要緊急轉(zhuǎn)運進行外科處理。

2.2.3 術者在經(jīng)食道超聲心動圖指引下進行操作，保證動作輕而穩(wěn)。投遞豬尾巴管（pigtail）作為導絲進入心房的指引導管，避免導絲直接抵觸左心耳壁。特別在房間隔穿刺及封堵器釋放操作時，密切觀察壓力監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血壓驟降及時報告醫(yī)生。2例患者術程順利，未監(jiān)測到壓力異常與特殊不適；術中均未發(fā)生血壓異常?；颊呒孜窗l(fā)現(xiàn)心包積液；患者乙術后第1日凌晨訴胸痛胸悶，床邊彩超示心室右壁、前壁積液，量約5 mL，生命體征平穩(wěn)，排除心包填塞。密切觀察下8 h后癥狀緩解，復查彩超心包極少量積液，術后第4日彩超顯示無心包積液。

2.3 空氣栓塞的預防護理 經(jīng)皮左心耳封堵術大部分操作為心房內(nèi)操作，一旦發(fā)生空氣栓塞，空氣則可直接進入心房，具有引發(fā)肺栓塞、圍術期卒中、急性心肌梗死，甚至心臟停搏的風險[9]。

預防措施：造影及高壓注射時進行嚴格排氣，避免氣泡進入心房；監(jiān)測患者生命體征，嚴密觀察是否出現(xiàn)ST段抬高、低血壓、頻發(fā)室性早搏的癥狀，如有則提示空氣栓子進入冠脈循環(huán) （最常見為右冠狀動脈）。本組2例患者術中遵循嚴格排氣，未發(fā)生空氣栓塞。

2.4 血栓形成的預防護理 經(jīng)皮左心耳封堵術可并發(fā)急性或遲發(fā)性血栓形成，血栓形成發(fā)生率大約為0.2%[9]。左心房血栓形成同樣具有發(fā)生圍術期卒中的風險。

預防措施：（1）術前認真核對患者近期INR值，患者甲為1.09，患者乙為1.11，均達正常值范圍，排除術中血栓形成風險，核查經(jīng)食道超聲心動圖結(jié)果，均排除左心耳與左心房血栓附壁；（2）因部分手術耗材量較大，術中另外提供足夠大的治療碗，以便充分地進行肝素鹽水浸泡和沖洗；（3）封堵器大小合適對預防血栓形成十分重要，大小不適合導致封堵器釋放過深或過淺，都有可能需要重新回撤或更換封堵器。本組2例患者術中在封堵器釋放前、后，需配合醫(yī)生應用后處理工作站反復測量，遵照PASS原則嚴謹評估封堵器釋放的位置（P）、牢固性（A）、大?。⊿）以及有無殘余分流或堵塞左上肺靜脈（S）[11]，確保了封堵器釋放無誤，有效地預防了血栓形成；（4）術后監(jiān)測凝血4項及隨訪經(jīng)食道超聲心動圖，嚴格遵照醫(yī)囑抗凝治療。2例患者未發(fā)生遲發(fā)性血栓形成，出院前均達到凝血酶原時間國際標準化比率2.0～3.0的目標值。

2.5 封堵器脫落的預防護理 封堵器脫落是較為嚴重且罕見的并發(fā)癥，預防措施：（1）2例患者術前熟知排除大便、小便，避免增加動脈壓及腹壓的因素[12]；（2）造影后，協(xié)助醫(yī)生利用后處理工作站及經(jīng)食道超聲心動圖反復測量左心耳口徑，選擇大小合適的封堵器?；颊呒诇y得左心耳口徑約為27 mm，按照封堵器大小要求，應比左心耳口徑大3～4 mm，選擇了30 mm封堵器?；颊咭医?jīng)造影發(fā)現(xiàn)，左心耳實際口徑巨大（＞38 mm），存在多葉，于是為其選擇了封堵左心耳上中葉，反復測量后選擇21 mm封堵器，如術后房顫復發(fā)可再行左心耳下葉封堵術；（3）釋放后再次檢查，確保封堵器充分釋放，壓縮了原本大小的大概 10%～30%[9]；（4）持續(xù)心電監(jiān)測，警惕異常的頻發(fā)房性或室性早搏，及時告知醫(yī)生進行透視檢查。本組2例患者封堵器大小選擇合適，未發(fā)生脫落。

2.6 食道黏膜損傷的預防護理 食道黏膜損傷可由經(jīng)食道超聲心動圖操作引起，預防措施：（1）術前調(diào)整好經(jīng)食道超聲心動圖儀等設備位置，為C臂轉(zhuǎn)動預留足夠的空間并確保經(jīng)食道超聲心動圖操作方便；（2）每次經(jīng)食道超聲心動圖操作前均協(xié)助檢查潤滑劑是否足夠、探頭有無異物，操作后檢查探頭有無血絲。因患者處麻醉狀態(tài)，護士協(xié)助擺動頭部配合檢查，并留意醫(yī)師動作輕柔，避免醫(yī)源性損傷。本組2例患者中，患者甲術后3 d內(nèi)多次嘔吐咖啡色樣物，與食道黏膜損傷有關。指導患者食流質(zhì)或軟食，遵醫(yī)囑應用消炎止痛、抗酸收斂藥物后，癥狀改善。因吸取了經(jīng)驗，患者乙未發(fā)生食道黏膜損傷。

3 體會

左心耳封堵術是國際上一項新興的心臟介入治療技術，對于華法林不適用或用藥依從性低的房顫患者是一項有效治療方法。該手術在我國開展較晚，臨床應用病例的數(shù)量有限，故在手術方案設計以及手術配合護理方面尚有較大的探討空間。例如：有文獻認為，麻醉方式上清醒鎮(zhèn)靜可替代全身麻醉[13]；超聲指導上心內(nèi)三維超聲可替代經(jīng)食管超聲[14]等。不管是怎樣的手術方案，作為介入手術室護士，應該閱讀參考文獻資料，緊跟學科發(fā)展動態(tài)，更加全面地認識左心耳封堵術，探尋與麻醉師、超聲醫(yī)生和心臟介入醫(yī)生安全且高效的工作模式，加強自身業(yè)務水平，對可能發(fā)生的并發(fā)癥采取好預見性的護理措施，完善相關準備，做到心中有數(shù)、胸有成足，為手術的安全和順利進行提供強有力的保障。

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R654.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.063

2016-03-14

陳健聰（1991-），男，廣東東莞人，本科學歷，護師。

陳伶俐]