趙快樂，黎湘艷，江 莉 綜述；趙體玉 審校

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)系，湖北 武漢 430030）

【文獻研究】

敘事治療概述及應(yīng)用研究進展

趙快樂，黎湘艷，江 莉 綜述；趙體玉 審校

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)系，湖北 武漢 430030）

介紹了敘事治療概念及思想來源，介紹其干預(yù)方法包括故事敘說、問題外化、傾聽敘事、默讀敘事、冥想敘事等；應(yīng)用對象涉及抑郁癥患者、孕婦、高校學(xué)生等；以及效果評價方式等。認為敘事治療作為一種新穎的心理治療實踐，快速、高效，較適應(yīng)人們快節(jié)奏的生活，建議將其作為一種短期心理治療，在國內(nèi)加大相應(yīng)的臨床應(yīng)用研究。

敘事治療；心理治療；應(yīng)用

馬斯洛認為：心理健康比生理健康更重要。歷年來，臨床工作者研發(fā)了認知行為療法、藝術(shù)療法、意義療法等各種心理治療方法，但面對人們?nèi)招略庐惖纳町a(chǎn)生的新的心理困擾，人們必須不斷地探索才能與時俱進。現(xiàn)代主義追求客觀、理性，講求邏輯，而后現(xiàn)代主義認為真理是依賴具體的語境而存在，知識不是由邏輯或理性確定的[1]，它揭示了傳統(tǒng)心理治療方法的單一簡化、以一應(yīng)百、治療過程脫離廣泛的歷史文化背景的弊端[2]。在后現(xiàn)代主義思想的影響下，澳大利亞臨床心理學(xué)家麥克.懷特在家庭治療的實踐探索中，提出了敘事心理治療。敘事心理治療吸取了后現(xiàn)代主義的思想精華，其應(yīng)用技術(shù)也充分地體現(xiàn)了后現(xiàn)代主義的精神，作為一種全新的心理治療模式，以其獨特的運作機制發(fā)揮著不可低估的作用。筆者就敘事治療相關(guān)概念及思想起源、應(yīng)用要點、應(yīng)用對象及干預(yù)方法、效果評價等，綜述如下。

1 敘事治療概述

1.1 敘事治療相關(guān)概念與思想起源 敘事，即敘述故事，又不僅僅簡單的講故事。Bruner[3]在《Acts of Meaning》一書中評論說，敘事是賦予人們經(jīng)驗和意義的方法，涉及到人類的行為和意向。人們在述說自己的經(jīng)驗或故事時，并非真實客觀地描述和反映了事實的真相，而是在其背景環(huán)境影響下，主觀地敘述被其主流文化過濾后的“客觀事實”。它是敘述者語言建構(gòu)的產(chǎn)物，語言是敘事的載體。那么，治療師可以通過引導(dǎo)咨詢者語言的建構(gòu)，從而達到心理治療的目的。最早出現(xiàn)于工業(yè)革命時期的現(xiàn)代主義追求客觀、理性，強調(diào)普遍的通則；而新興的后現(xiàn)代主義獨具多元性、變化性，它注重個人觀念的內(nèi)在情感、價值和意識的詮釋，其焦點是語言如何組成我們的世界和信念[4-5]。在這種思想背景下，1990年麥克.懷特在其《故事、知識、權(quán)利——敘事治療的力量》一書中，首次提出敘事心理治療。敘事心理治療是治療師通過傾聽來訪者的故事,找出故事中所忽略的積極片段，采取適當(dāng)?shù)姆椒ńo予引導(dǎo)，使問題外化，以達到故事重建的目的[6]。可見，敘事治療體現(xiàn)了后現(xiàn)代主義的思想與精神，是一種追求個性化，人性化的心理治療方法。

1.2 敘事治療的干預(yù)要點 敘事治療的方法和策略很多，有學(xué)者將其分為普適性和特殊性2種。普適性用于心理障礙者的一般治療方法，包括故事敘說、問題外化和由薄到厚；特殊性是指治療師在普適性方法的基礎(chǔ)上，找到咨詢者有別于他人的個性問題而采取針對性的治療方法，包括傾聽敘事、默讀敘事、冥想敘事，等等[7]。在敘事治療操作中，治療師不是專家，忌用指教式語氣，治療師扮演的是參與者、傾聽者、互動者、引導(dǎo)者，幫助咨詢者重建積極敘事。雖然，敘事治療在實踐中并無標(biāo)準(zhǔn)化程序可循，但在應(yīng)用中，應(yīng)需要遵循其理論原則，即隱喻原則、干預(yù)原則、重復(fù)原則、反思原則和重構(gòu)原則[7-8]。在治療實踐中，咨詢者的心理問題成因復(fù)雜，敘事由咨詢者自己主觀建構(gòu)，那么，治療師需關(guān)注兩類故事的相互作用：一類是咨詢者個人經(jīng)驗故事，一類是人類文化中的故事[9]。每個社會階段都有其主流文化，受主流文化價值觀的影響，個體“敘事”及“問題”是其主觀意向的表達和被其主觀文化認可的體現(xiàn)[10]。治療師要善于發(fā)現(xiàn)被忽略的隱藏在 “敘事”背后有意義的故事，以引導(dǎo)咨詢者達到新故事重建的目的[11-12]。

2 敘事治療的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

敘事治療自誕生以來，最初只是作為家庭治療的輔助治療，后來用于非主流文化團體心理障礙者的心理治療。目前，敘事治療被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生系統(tǒng)、社會工作領(lǐng)域、學(xué)校、醫(yī)院等，幫助個體或團體解決心理困擾或障礙，并通過科學(xué)的方法進行效果評價和追蹤，重建積極敘事，開啟新的生命旅程。

2.1 敘事治療應(yīng)用對象 敘事治療作為一種心理治療模式，多被用于有心理困擾或障礙的個體或團體中。在個案心理治療中，敘事治療被用于開導(dǎo)中學(xué)生青春期戀愛的心理困擾和厭學(xué)心理等[13-14]，黃曉婷[15]對晚期癌癥患者的抗逆力進行敘事治療，并從醫(yī)院延伸到家中，提升了患者的個人價值感和自尊感，改善了其與家庭成員的關(guān)系。敘事治療除了在個案中應(yīng)用，在醫(yī)療患者群體中，Lynette[16]對47例抑郁癥患者給予敘事治療，治療后患者抑郁癥狀有明顯降低；沈斌等[17]進行臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，敘事心理干預(yù)法可更有效地降低前置胎盤孕婦期待治療期的焦慮、抑郁程度，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。在高校青少年群體中，羅健[18]應(yīng)用敘事治療，對321名實習(xí)護生進行集體心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)本科生與中專生對主流社會價值懷疑存在差異，提醒高校教師給予高度重視。敘事治療還被用于網(wǎng)絡(luò)成癮的大學(xué)生心理輔導(dǎo)、大學(xué)生日常思想政治教育、高校生涯教育等[19-21]。在突發(fā)事件精神救助中，敘事治療被用于地震災(zāi)區(qū)民眾心理疏導(dǎo),幫助他們重拾信心，走出心理陰影[22]。此外，敘事治療還被應(yīng)用于離異家庭子女心理輔導(dǎo)、犯罪青少年的心理矯正，以及緩解服刑人員的焦慮情緒等[23-25]。以上資料表明，敘事治療應(yīng)用人群廣泛，治療效果樂觀。

2.2 敘事治療干預(yù)技術(shù) 敘事治療體現(xiàn)了后現(xiàn)代主義的“多元化”內(nèi)涵，應(yīng)用對象廣泛，干預(yù)方法多樣，其追求“以人為本”的個性化治療，因此對治療對象要采取因人而異的個性化干預(yù)，不能將敘事治療的方法生搬硬套[26]。實踐中，治療師要用心傾聽、仔細觀察，根據(jù)人物特點，結(jié)合中國文化找到合適契合點實現(xiàn)敘事治療的本土化應(yīng)用。經(jīng)過多年臨床應(yīng)用，敘事治療主要有以下獨特的干預(yù)技術(shù)：外化問題、解構(gòu)、尋找例外、重構(gòu)故事、見證、儀式、信函[8]。

在兒童心理治療中，可以采取符合兒童天賦和需要的游戲與其互動，有學(xué)者運用游戲式交流、外化式語言、替代故事、巧妙暗語等，成功治療了1例感染性不進食的患兒[27]。趙兆[28]應(yīng)用敘事治療信件，對學(xué)習(xí)困難的青少年進行干預(yù)，通過問題外化、總結(jié)咨詢者雙重身份認同，并通過定位聲明圖進行咨詢、提問，邀請咨詢者進行反思，從而做出選擇和轉(zhuǎn)變，激發(fā)出個人能動性。在實際應(yīng)用中，研究者不應(yīng)將敘事治療的方法簡單拼湊，每個咨詢者的故事都是獨特的，干預(yù)方法只是治療師實施治療的工具，治療師只有“對癥給藥”方能做到“藥到病除”。

2.3 敘事治療效果評價 從文獻資料看，其干預(yù)應(yīng)用效果并無特定的評價指標(biāo)或評價工具。綜合臨床應(yīng)用研究，敘事治療應(yīng)用效果的優(yōu)劣多由治療師根據(jù)咨詢者的臨床癥狀、量表測評、咨詢者個人反饋、對照比較分析等確定。在敘事心理治療對自閉癥兒童父母生活質(zhì)量和心理健康的影響研究中，張素華[29]采用生活質(zhì)量綜合評定問卷、癥狀自評量表、抑郁自評量表、焦慮自評量表，對自閉癥兒童父母進行敘事治療前后的測評，最終分別與正常對照組進行對比。李金花[30]對有心理負擔(dān)的首次自行注射胰島素的糖尿病患者進行敘事治療干預(yù)，則采用焦慮自評量表、抑郁自評量表進行效果評估。雖然，多數(shù)臨床應(yīng)用證明了敘事治療在心理治療中的有效性，但其治療效果的評價并不嚴謹，文獻證據(jù)級別較低。

3 展望

敘事治療作為一種新穎的心理治療實踐，比傳統(tǒng)心理治療方法耗時短，快速、高效的敘事治療較適應(yīng)人們快節(jié)奏的生活[12]。但從敘事治療的概念和應(yīng)用技術(shù)來看，治療師通過引導(dǎo)咨詢者改變其主流文化下的敘事，重建積極敘事，在重建的過程中，有時需要咨詢者忽略其主流文化，或?qū)χ髁魑幕a(chǎn)生懷疑，從而對“問題敘事”產(chǎn)生懷疑，直至內(nèi)心發(fā)生積極的改變。但是，新敘事的產(chǎn)生并不代表舊敘事的消失，人們也并不確定這種治療方法是否觸及了問題的根源，在新舊敘事同時存在的情況下，這種新的動力或者文化支持能支撐多久，舊敘事是否會重新替代新敘事而導(dǎo)致原先心理問題復(fù)發(fā)，仍是未知數(shù)[9]：故敘事治療只能作為一種短期心理治療。目前，有關(guān)敘事治療理論研究的文獻較多，以后的研究中，應(yīng)加大敘事治療的臨床應(yīng)用研究，改進研究設(shè)計，拓展研究場所，使干預(yù)方法多樣化，評價指標(biāo)科學(xué)化，對治療效果長期追蹤，使研究數(shù)據(jù)更有說服力和代表性，為今后敘事治療的發(fā)展提供更多高質(zhì)量的循證依據(jù)。

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R395.6；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.034

2015-09-19

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院院基金（2014 086）

趙快樂（1989-），女，河南駐馬店人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

江 莉（1977-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護師。

陳伶俐]