吳俐亞 ，李荷君 ，葉 娟 ，陳 紅

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003；2.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州310003）

【臨床護理研究】

※兒科護理

1例腦積水行腦室儲液囊埋植術(shù)早產(chǎn)兒的術(shù)后護理

吳俐亞1，李荷君2，葉 娟1，陳 紅1

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003；2.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州310003）

報道1例腦室內(nèi)出血后致腦積水早產(chǎn)兒行腦室儲液囊埋植術(shù)的術(shù)后護理經(jīng)驗。其護理要點包括：嚴格體位管理，給予低半臥位；密切觀察病情，做好保暖預防低體溫發(fā)生；配合醫(yī)生做好反復穿刺放液，重視腦室儲液囊護理；預防顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生；做好出院指導。經(jīng)積極治療與護理，患兒病情好轉(zhuǎn)，住院62 d后停止腦室儲液囊穿刺放液，帶囊出院。隨訪3個月后患兒腦室形態(tài)穩(wěn)定予拔除腦室儲液囊，其生長發(fā)育情況正常。

腦積水；早產(chǎn)兒；腦室儲液囊；術(shù)后；護理

腦室內(nèi)出血后致腦積水是由于腦室內(nèi)出血后腦脊液中的血凝塊及其代謝產(chǎn)物影響腦脊液循環(huán)和吸收，致使腦室進行性擴張所致，擴張腦室壓迫周圍組織可進一步導致腦組織損傷，造成患兒痙攣、神經(jīng)發(fā)育遲緩及智力障礙，甚至死亡[1]。傳統(tǒng)方法給予連續(xù)腰椎穿刺術(shù)放液治療，由于腰椎穿刺術(shù)損傷及操作失敗往往導致腦室內(nèi)出血的治療效果欠佳[2]。腦室儲液囊又名Ommaya儲液囊，可以在人體內(nèi)長期埋植而無并發(fā)癥，它作為一種暫時性的處理腦室內(nèi)出血后致腦積水的方法，在國外作為腦室外腦脊液引流方法已廣泛應用，它具有引流充分且可控制的優(yōu)點[3]。某兒童醫(yī)院NICU于2014年10月收治1例腦室內(nèi)出血后腦積水患兒，行腦室儲液囊埋植術(shù)治療腦積水，術(shù)后經(jīng)嚴密監(jiān)護62 d后帶囊出院，3個月后拔除腦室儲液囊，隨訪患兒生長發(fā)育正常?，F(xiàn)將患兒術(shù)后護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，男，胎齡27周，因早產(chǎn)后1月余，即出生后42 d，發(fā)現(xiàn)頭圍進行性增大1周，于2014年10月13日入院，診斷為“腦積水，早產(chǎn)兒”，2014年10月8日外院頭顱B超提示腦積水。患兒入院時反應一般，前囟飽滿，頭圍30 cm，入院后頭顱CT顯示：腦積水，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，兩側(cè)大腦半球腦實質(zhì)密度普遍性減低，呈廣泛軟化趨勢。

1.2 治療方法 神經(jīng)外科會診后于10月16日予氣管插管在全麻下行腦室儲液囊埋植術(shù)，即行腦室儲液囊埋植術(shù)，頭部局部皮膚嚴格消毒后，優(yōu)先選擇右側(cè)中線旁2 cm、冠狀縫后方2 cm為中心作縱切口，在顱骨上用高速磨鉆直徑約0.5 cm的骨孔，切開硬膜，穿刺右側(cè)腦室前角，早產(chǎn)兒插入長度約3 cm，成功后連接腦室儲液囊（美國PS公司生產(chǎn)），將腦室儲液囊推移置于項骨區(qū)帽狀腱膜下遠離切口部位，用5.0吸收線逐層縫合腱膜、頭皮。術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護、輻射床保暖、監(jiān)測血糖、血氣分析、電解質(zhì)等，及時遵醫(yī)囑補液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，頭圍增大，予增加至每日穿刺引流2次，護士及時準確測量頭圍，術(shù)后第6天頭圍穩(wěn)定，復查頭顱B超腦室形態(tài)穩(wěn)定。本例患兒采取定期穿刺腦室儲液囊腦脊液的方法，共穿刺放液19次，術(shù)后第9天儲液囊周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，給予喜療妥外涂，3 d后局部皮膚發(fā)紅癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后33 d患兒出現(xiàn)早期感染征兆，立即復查血常規(guī)、超敏C反應蛋白，腦脊液培養(yǎng)示表皮葡萄球菌感染，護士遵醫(yī)囑及時使用注射用鹽酸萬古霉素抗感染治療，同時加強預防感染護理措施，2周后感染控制。經(jīng)積極治療和護理，20 14年12月12日頭顱CT顯示：腦積水癥狀改善，予停止放液。13日患兒帶囊出院，隨訪3個月后腦室形態(tài)穩(wěn)定予拔除腦室儲液囊，患兒生長發(fā)育情況正常。

2 護理

2.1 體位管理 低半臥位即床頭抬高15°～30°，利于顱內(nèi)血和腦脊液靜脈回流，減輕腦水腫，減少顱內(nèi)血容量和降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛[4]，體位護理不當有可能會導致一系列并發(fā)癥發(fā)生，如引起顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)壓過低、腦出血、心跳驟停等，因此，術(shù)后給予患兒合適的體位護理。本例術(shù)后患兒麻醉未清醒時，予平臥位，頭偏面一側(cè)，防止嘔吐窒息，四肢適當約束；患兒麻醉清醒后在頸后及肩背部墊一小軟枕，將頭部抬高15°～30°，用自制床頭角度儀確認抬高角度，頸部兩側(cè)放置沙袋固定頭部，防止患兒頻繁轉(zhuǎn)動頭部使儲液囊埋植處皮膚受損，同時襁褓式包裹患兒，床尾放置沙袋,防止重力作用身體下移,給予安慰奶嘴，保持患兒安靜，避免患兒煩躁加重病情。

2.2 密切觀察病情 早產(chǎn)兒體溫中樞、消化系統(tǒng)、代謝等未發(fā)育成熟，易發(fā)生低體溫、低血糖、感染、水電解質(zhì)紊亂等[5]，術(shù)后做好保暖、預防感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，促進患兒術(shù)后疾病康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本例患兒術(shù)后返回病房時出現(xiàn)低體溫，為35℃，立即予遠紅外輻射搶救臺上保暖復溫，黏貼好膚溫傳感器，用塑料薄膜覆蓋，復溫速度1℃／h，每30 min復測體溫 1次[6]，維持體溫 36.5～37.0℃，每 2 h監(jiān)測體溫1次。加強營養(yǎng)支持，術(shù)后早期患兒禁食需完全腸外營養(yǎng)，保證液體持續(xù)勻速輸入，并監(jiān)測血糖。術(shù)后患兒血氣分析結(jié)果顯示pH 7.26，患兒存在代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉加入注射用水中，30min內(nèi)靜脈滴入，術(shù)后6 h酸中毒基本糾正。

2.3 穿刺放液的配合 操作前護士協(xié)助醫(yī)生固定患兒頭部，適當約束四肢，給予安慰奶嘴，保持患兒安靜，由腦外科醫(yī)生進行穿刺放液。嚴格無菌操作，以頭皮針穿刺儲液囊，緩慢回抽，速度不宜過快，約1 mL/min，每次放液不超過20 mL，防止醫(yī)源性顱內(nèi)出血，每次穿刺時注意不要連續(xù)在同一部位進行穿刺，防止?jié)B漏。穿刺放液完畢后，拔針用無菌干棉球輕壓穿刺處，無滲出后用碘伏消毒腦室儲液囊區(qū)域，覆蓋無菌敷料。操作過程中，護士注意觀察患兒面色、意識、哭聲、呼吸及心率變化，結(jié)束后置患兒予平臥位3～4 h，禁食2 h，嚴密監(jiān)測生命體征。本例患兒在此項操作時均順利進行，無不良反應發(fā)生。此外，護士需及時準確地測量頭圍，密切觀察頭圍變化。術(shù)后開始時每天放液1次，每天測頭圍1次；若頭圍每天增加＞2 mm，經(jīng)頭顱B超CT檢查證實腦室仍進行性擴張，增加至每天穿刺放液2次；若腦室形態(tài)穩(wěn)定可延長至2～3 d放液1次，腦室形態(tài)穩(wěn)定或縮小，且腦脊液蛋白定量＜0.5 g/L時結(jié)束放液。本例患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，頭圍增大，護士及時告知醫(yī)生，予增加至每日穿刺放液2次，術(shù)后第6天頭圍穩(wěn)定，復查頭顱B超示腦室形態(tài)穩(wěn)定，恢復常規(guī)治療，2～4 d穿刺放液1次，2014年12月12日頭顱CT顯示：腦積水癥狀改善，予停止穿刺放液。

2.4 腦室儲液囊的護理 腦室儲液囊埋植術(shù)后埋囊時間較長，護理不當易導致局部皮膚受損壞死、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。護士每班觀察腦室儲液囊的局部情況，包括位置、皮膚張力、顏色、穿刺點周圍有無滲液，如有滲液及時給予更換；剪短患兒指甲，戴上手套，防止局部皮膚抓傷；勤換床單及衣物，保持皮膚清潔干燥，局部皮膚切勿用力揉搓；避免腦室儲液囊埋植處皮膚受壓。本例患兒術(shù)后第9天出現(xiàn)了腦室儲液囊周圍頭皮皮膚發(fā)紅，考慮可能是儲液囊旁約5 cm留置針輸液所致靜脈炎，予以拔除靜脈留置針，局部皮膚予喜療妥外涂，3 d后局部皮膚發(fā)紅癥狀好轉(zhuǎn)，提醒護士腦室儲液囊埋植周圍皮膚不進行靜脈穿刺，防止局部皮膚受損后感染。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

2.5.1 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染是腦室儲液囊埋植術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，有研究報道其發(fā)生率為8%～22%[9-11]，而早產(chǎn)兒免疫功能又較足月兒低，更易發(fā)生感染。患兒術(shù)后腦室儲液囊埋囊處因需反復穿刺放液，可能增加感染的途徑和機率，因此，對行腦室儲液囊埋植術(shù)早產(chǎn)兒做好埋囊處的預防感染措施尤為重要。本例患兒術(shù)后33 d，護士發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)皮膚花斑、四肢偏涼、喂養(yǎng)較前困難的情況，立即告知醫(yī)生，予輔助檢查：血常規(guī)、超敏C反應蛋白、腦脊液培養(yǎng)。腦脊液培養(yǎng)示表皮葡萄球菌，遵醫(yī)囑使用注射用鹽酸萬古霉素15mg/kg抗感染治療，每班用5%碘伏消毒局部皮膚，待干后用無菌敷料覆蓋。注意觀察患兒的病情變化，患兒出現(xiàn)意識改變、驚厥發(fā)作、瞳孔不等大時提示病情加重，及時告知醫(yī)生。本例患兒經(jīng)2周治療與護理，感染得到控制，停止注射用鹽酸萬古霉素后，連續(xù)復查腦脊液均未見異常。

2.5.2 顱內(nèi)出血 早產(chǎn)兒因代謝、消化系統(tǒng)不成熟易導致低血糖，糾正低血糖需輸注高滲液體，而輸注高滲液體不當易使血壓波動而促發(fā)腦血管破裂出血[12]，由于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟，易造成再次顱內(nèi)出血。本例患兒術(shù)后7 h出現(xiàn)低血糖，為2.2 mmol/L，予10%葡萄糖注射液2 mL/kg靜脈推注，并提高液體糖濃度后逐漸恢復至正常水平；同時，在維持正常血糖的情況下，嚴格控制葡萄糖滴入速度，監(jiān)測血糖1次/8 h。加強觀察患兒意識狀態(tài)，給予心電監(jiān)護，患兒出現(xiàn)心率下降、呼吸減慢、血壓升高、脈壓差增大提示顱內(nèi)壓增高，腦脊液抽出呈血性也提示有損傷、出血存在，需立即通知醫(yī)生給予處理。保持安靜，集中護理操作，動作輕柔，盡可能地減少對患兒的刺激。本例患兒經(jīng)上述處理未發(fā)生顱內(nèi)出血。

2.6 出院指導 由于術(shù)后治療時間長，患兒需帶囊出院，向家長講解腦室儲液囊局部皮膚的護理方法，告知家長定期返院隨訪重要性，隨訪內(nèi)容包括腦室儲液囊的位置、血常規(guī)檢查、頭顱B超CT復查、體格發(fā)育、營養(yǎng)狀況等。告知家長正確測量頭圍的方法，出現(xiàn)反應遲鈍、嘔吐、前囟開放、頭圍每月超過2.5 cm，需及時就醫(yī)?；純弘S訪3個月后腦室形態(tài)穩(wěn)定予拔除腦室儲液囊，患兒生長發(fā)育情況正常。

[1]余夢楠,黃柳明,劉 鋼,等.0mmaya囊埋植治療早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血后腦積水實施中的管理[J].中國新生兒科雜志,2013,28(1)：36-38.DOI：10.3969/j.issn.1673-6710.2013.01.011.

[2]馬興娜,孔祥永,韓同英,等.0mmaya儲液囊植入活療早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血后腦積水的療效及其影響因素分析[J].中國 當 代 兒 科 雜 志,2013,15(5)：327-331.DOI：10.7499/j.issn.1008-8830.2013.05.002.

[3]俞麗君,林振浪.新生兒顱內(nèi)出血后腦積水的治療方法評價[J].臨床兒科雜志,2014,32(3)：201-204.DOI：10.3969/j.issn.1000-3606.2014.03.001.

[4]避傳鳳,孫延文,顧愛霞.神經(jīng)科患者常見癥狀及護理[J].神經(jīng)科臨床護理與實踐,2010,8(1)：140.

[5]胡亞美,江載芳.實用兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：419-422.

[6]劉放云,周惠聯(lián),江瑜茵.1例早產(chǎn)兒股動脈采血后痙攣致肢體缺血的護理[J].護理學報,2013,20(2A)：56-57.

[7]Lin J,Sheng H S,Lin Z L,et al.Implantation of Ommaya Reservoir in Extremely Low Weight Premature Infants with Posthemorrhagic Hydrocephalus：A Cautious Option[J].Childs Nerv Syst,2012,28(10)：1687-1691.

[8]Zairi F,Le Rhun E,Tetard M C,et al.Complications Related to the Placementof an Intraventricular Chemotherapy Device[J].JNeurooncol,2011,104(1)：247-252.DOI：10.1007/s11060-010-0474-4.

[9]Wellons JC,Shannon CN,Kulkarni A V,et al.A Multicenter Retrospective Comparison of Conversion from Temporary to Permanent Cerebrospinal Fluid Diversion in very Low BirthWeight Infantswith Posthemorrhagic Hydrocephalus[J].JNeurosurg Pediatr,2009,4(1)：50-55.DOI：10.3171/2009.2.PEDS08400.

[10]Hudgins R J,Boydston W R,Gilreath C L.Treatment of Posthemorrhagic Hydrocephalus in the Preterm Infant with a Ventricular Access Device[J].Pediatr Neurosurg,1998,29(6)：309-313.

[11]Riohard E,Cinalli G,Assis D,et al.Treatment of Posthaemorrhage Ventricular Dilatation with an 0mmaya’s Reservoir：Managementand Outcomeof64 Preterminfants[J].Childs NervrSyst,2001,17(6)：334-340.

[12]胡亞美,江載芳.實用兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：454.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.051

2015-07-08

浙江省教育廳科研基金課題（Y201225789）

吳俐亞（1987-），女，浙江諸暨人，本科學歷，護師。

方玉桂 謝文鴻]