毛建輝，司　娜，邱　雷，趙旺淼，郭　洪，孫昭勝*(.哈勵遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 衡水 05000；.哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 05000；.哈勵遜國際和平醫(yī)院病理科，河北 衡水 05000)

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·論著·

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體大腺瘤

毛建輝1，司娜2，邱雷3，趙旺淼1，郭洪1，孫昭勝1*(1.哈勵遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 衡水 053000；2.哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000；3.哈勵遜國際和平醫(yī)院病理科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體大腺瘤的手術(shù)技巧和經(jīng)驗。方法回顧性分析神經(jīng)內(nèi)鏡下52例經(jīng)鼻蝶入路切除垂體大腺瘤患者的臨床資料，總結(jié)其手術(shù)技巧及經(jīng)驗。結(jié)果腫瘤大體全部切除28例(53.8%)，大部分切除14例(27.0%)，部分切除10例(19.2%)。術(shù)后頭痛改善42例，視力、視野改善32例。術(shù)中發(fā)生腦脊液漏12例，術(shù)后出現(xiàn)暫時性尿崩42例。術(shù)后隨訪3~24個月，功能性垂體瘤患者內(nèi)分泌指標好轉(zhuǎn)20例，因腫瘤殘留行二次手術(shù)12例，行γ刀治療10例。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體大腺瘤雖是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，但腫瘤不易全部切除，需要熟練的手術(shù)技巧并對手術(shù)風險有充分的認識。

[關(guān)鍵詞]垂體腫瘤；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；治療

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.022

垂體大腺瘤(>1 cm)[1]是鞍區(qū)常見腫瘤，可向鞍上、蝶篩竇、海綿竇及斜坡生長，廣泛侵犯鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，無論經(jīng)鼻蝶入路或開顱手術(shù)均很難全部切除腫瘤組織，且并發(fā)癥較多，目前仍是治療的難題。我院在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體大腺瘤52例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年2月—2014年6月我院在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體大腺瘤患者52例，男性32例，女性20例；年齡25~67歲，平均(47.65±13.24)歲；病程3 d~8年。主要臨床表現(xiàn)：頭痛48例，視力下降或視野缺損40例，閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)、泌乳8例，肢端肥大或面容改變12例，惡心、嘔吐10例。泌乳素增高[(463.24±326.85) μg/L] 8例，生長激素增高[(91.35±86.48) ng/L] 12例，無功能垂體腺瘤32例。

1.2影像學資料所有患者均經(jīng)頭顱MRI及強化檢查,鞍區(qū)及鼻竇二維CT檢查，以了解腫瘤生長特點、蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)、氣化程度、分隔情況以及頸內(nèi)動脈管的骨性結(jié)構(gòu)是否完整。測量腫瘤最大徑均>1 cm。本組患者按照腫瘤侵襲海綿竇程度的Knosp分級，Ⅰ級12例，Ⅱ級18例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例；按照腫瘤侵襲鞍上及三腦室周圍的組織程度的Hardy分級，Ⅱ級16例，Ⅲ級30例，Ⅳ級6例；蝶竇氣化良好44例，氣化不良8例；并發(fā)腫瘤卒中者24例。

1.3器械和設備采用硬性0 °和30 °神經(jīng)內(nèi)鏡(德國Storz公司，內(nèi)鏡型號分別為7230AA、7230BA)及其可拆卸沖洗保護套管,配套影像光源系統(tǒng)及相關(guān)手術(shù)器械，磨鉆為Medtronic動力系統(tǒng)及頭部直徑為3、4 mm的金剛砂鉆頭。

1.4手術(shù)方法患者氣管插管全身麻醉,平臥位,頭后仰15~20 °，腎上腺素棉片充分收縮鼻腔內(nèi)黏膜，內(nèi)鏡下尋找蝶竇開口,或在后鼻道上約1.5 cm、平中鼻甲根部處,將鼻中隔黏膜電凝后縱行切開,顯露蝶竇前壁,用4 mm磨鉆充分磨開蝶竇的前壁及前下壁，擴大暴露蝶竇，清除蝶竇內(nèi)黏膜，暴露鞍底，單極電凝后將覆蓋在鞍底的黏膜輕推向兩側(cè),確認鞍底并用3 mm磨鉆磨開。細針穿刺確認無出血或腦脊液后,勾刀“++”字切開,進入鞍內(nèi)，先取出少部分腫瘤用作病理檢查，內(nèi)鏡下用刮匙、取瘤鉗及吸引器相互配合取出鞍內(nèi)腫瘤,再應用彎度較大的刮匙切除鞍上腫瘤，觀察鞍膈蛛網(wǎng)膜是否落下以及塌落鞍膈間隙內(nèi)是否有腫瘤殘存并給予刮除，瘤腔用止血紗布及明膠海綿填塞。無腦脊液漏者,鞍底用明膠海綿填塞；有腦脊液漏者,應用“三明治”法修補鞍底，術(shù)畢，上、中鼻道填塞碘仿紗條,下鼻道可保持鼻腔通氣。術(shù)后2～3 d拔除碘紡紗條。

2結(jié)果

腫瘤大體全部切除28例(53.8%)，大部分切除14例(27.0%)，部分切除10例(19.2%)。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)鞍內(nèi)再次出血，視力下降，電解質(zhì)紊亂，給予再次手術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。術(shù)中發(fā)生腦脊液漏12例，均給予修補鞍底，術(shù)后行腰大池引流，避免過量活動，保持大便通暢，出院時患者未有腦脊液漏癥狀。術(shù)后出現(xiàn)暫時性尿崩患者42例，給予氫氯噻嗪或垂體后葉素后患者癥狀均得到控制，3個月隨訪時未出現(xiàn)尿崩患者。52例術(shù)后隨訪3個月~2年，無死亡病例。術(shù)后頭痛消失或好轉(zhuǎn)42例，視力、視野好轉(zhuǎn)32例，12例患者因腫瘤殘留行二次手術(shù)，10例患者行γ刀治療。術(shù)后3個月復查激素水平，8例患者泌乳素水平由術(shù)前的(463.24±326.85) μg/L顯著下降至術(shù)后的(41.63±28.84) μg/L,12例患者生長激素水平由術(shù)前的(91.35±56.48) ng/L 顯著下降至術(shù)后的(14.83±8.56) ng/L。

3討論

垂體腺瘤治療方法包括手術(shù)治療、藥物治療及放射治療等，但多需采取綜合治療。除泌乳素腺瘤外，手術(shù)是侵襲性垂體腺瘤的首選治療方式[2]，手術(shù)可以減少腫瘤的占位效應，糾正患者激素水平，增強腫瘤對藥物的敏感性[3]，提高藥物療效。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在過去的十余年中，以其手術(shù)視角廣、直視性強、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等獨特優(yōu)點已逐漸成為治療垂體瘤的首選術(shù)式[4-5]。

垂體大腺瘤的患者多為無功能垂體腺瘤，一般情況下無功能垂體腺瘤占垂體腺瘤的20%~35%。本研究無功能垂體腺瘤所占比例為61.5%(32/52)，說明在垂體大腺瘤中無功能腺瘤所占比例更高。

垂體腺瘤手術(shù)復發(fā)率較高。特別是大型侵襲性垂體腺瘤無論是經(jīng)顱還是經(jīng)鼻蝶入路均難以完全顯露全切腫瘤，術(shù)后多有殘留，容易復發(fā)，可進一步行伽馬刀治療[6-7]。薛亞軍等[8]報道91例導航下內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)，腫瘤全部切除率81%，視力改善率87%，內(nèi)分泌治愈率57%。本研究患者的腫瘤全部切除率及大部分切除率為80.8%，結(jié)果滿意，現(xiàn)將手術(shù)技巧和體會總結(jié)如下：①充分增加手術(shù)操作的空間，擴大磨除蝶竇的前壁及前下壁，尤其是篩骨垂直板及犁狀骨處的骨質(zhì)，擴大磨除鞍底骨質(zhì)，有利于刮匙切除鞍上腫瘤。②切除腫瘤的順序是中間→底面→兩側(cè)→后上→前上。③切除鞍上腫瘤時頭部下垂的角度應增加15 °，且需要應用彎度較大的刮匙給予切除。④腫瘤大部分切除后可以將30 °神經(jīng)內(nèi)鏡調(diào)整鏡頭焦距和方向，降低光源亮度，在持續(xù)沖水下進入鞍區(qū)內(nèi)觀察腫瘤是否有殘留并給予切除。⑤如果鞍隔及蛛網(wǎng)膜過早塌入鞍內(nèi)影響手術(shù)操作時，可采用小棉片將其推入鞍內(nèi)上方，避免導致鞍膈破裂和過度牽拉垂體柄以及鞍上血管，有利于切除鞍膈間隙中殘余的腫瘤。⑥對于侵入海綿竇內(nèi)的腫瘤，腫瘤質(zhì)地、血供、形狀、Knosp分級、侵襲類型、手術(shù)方式、術(shù)者經(jīng)驗等都可能影響腫瘤的全部切除率[9]。萬學焱等[6]認為術(shù)中應避免損傷海綿竇內(nèi)血管神經(jīng)，若腫瘤質(zhì)韌，與周圍組織粘連緊密，或血供豐富出血較多，及時終止手術(shù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥，必要時術(shù)后輔助治療。本研究有1例患者術(shù)中出血明顯，鞍內(nèi)及海綿竇內(nèi)給予填塞止血紗布和凝膠海綿，術(shù)后鞍內(nèi)再次滲血，視力下降，電解質(zhì)紊亂，給予再次手術(shù)后病情好轉(zhuǎn)；另外，我們觀察到垂體腺瘤侵入海綿竇并非廣泛侵襲，而往往通過一個通道進入海綿竇，之后在海綿竇內(nèi)生長。⑦關(guān)于鞍膈塌陷不滿意問題，我們在術(shù)中請麻醉師采用輔助呼氣末正壓通氣10 cmH2O 保持5~10 min增加顱內(nèi)壓，促進鞍膈塌陷，以便盡量全切腫瘤。

腦脊液漏是垂體瘤手術(shù)中常見的并發(fā)癥，尤其是垂體大腺瘤在切除過程中更易發(fā)生。當術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏出時 應立即用小棉片堵住蛛網(wǎng)膜破口并盡快切除腫瘤，以免腦脊液流出過多造成低顱壓，使得鞍上的腫瘤落入鞍內(nèi)更加困難，增加了全切腫瘤的難度，另外可減少蝶竇及鞍內(nèi)的出血進入顱內(nèi)。為防止鼻腔內(nèi)細菌逆行感染，我們應用慶大霉素全程沖洗并在打開鞍底前常規(guī)應用碘伏沖洗鼻腔。

腦脊液鼻漏術(shù)中修補術(shù)大多采用“三明治法”，先在鞍內(nèi)放入一大片止血紗布，起止血并隔離鞍上與鞍內(nèi)的作用，再放入適量的脂肪，脂肪的外面再置入止血紗布和一層凝膠海綿起到支撐的作用，以防脂肪從鞍內(nèi)脫出，外面根據(jù)鞍底大小置入人工硬膜，在人工硬膜和鞍底的邊緣處用搗碎的肌肉覆蓋，并用生物膠固定。我們開始的做法是在人工硬膜周圍用生物膠固定，但這樣黏膜不易附著于人工硬膜且不牢靠，術(shù)后有4例患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，給予腰大池引流并臥床2周后鼻漏消失，故我們改進將搗碎的肌肉覆蓋在人工硬膜周圍并用生物膠固定，未再次出現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏。因為黏膜易于附著于肌肉，有助于其生長，從而減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。對于鞍內(nèi)填塞脂肪或者肌肉及筋膜的問題，我們認為脂肪組織較為松軟，對鞍內(nèi)及鞍上周圍組織(如垂體及顱神經(jīng))的壓迫較小，且能逐漸被吸收，故在鞍內(nèi)我們主張?zhí)钊尽?/p>

經(jīng)鼻蝶手術(shù)在鼻孔內(nèi)操作，手術(shù)空間狹窄，手術(shù)通道狹長，若術(shù)中出血，極易影響手術(shù)視野，減緩手術(shù)進程甚至被迫中止手術(shù)。關(guān)于如何防治術(shù)中出血及頸內(nèi)動脈損傷我們有以下幾點體會：①術(shù)前行鞍區(qū)薄層冠狀CT掃描以觀察頸內(nèi)動脈管是否完整。分隔頸內(nèi)動脈和蝶竇之間的骨質(zhì)厚度不足0.5 mm者占90%，頸內(nèi)動脈和蝶竇沒有骨性分隔者接近10%；骨質(zhì)菲薄或缺損意味著手術(shù)風險增大[10]。故手術(shù)操作過程中需小心謹慎，勿損傷頸內(nèi)動脈。②應用腎上腺素生理鹽水充分收縮鼻腔黏膜，這樣不僅可以減少黏膜滲血還可以暴露出相對寬松的手術(shù)空間。③蝶竇前下壁較厚，并有蝶腭動脈穿行，擴大蝶竇入路時需去除蝶竇前下壁，此時應注意電凝止血。④垂體大腺瘤易侵襲頸內(nèi)動脈管導致頸內(nèi)動脈骨性管壁不完整，頸內(nèi)動脈與蝶竇內(nèi)黏膜有粘連，清除黏膜時有可能損傷頸內(nèi)動脈導致出血或血栓形成，需小心操作。⑤術(shù)中避免使用骨鑿、骨錘或咬骨鉗去除蝶竇前壁、鞍底及分隔的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，易損傷血管或神經(jīng)，應盡量使用磨鉆，耐心操作。⑥保持手術(shù)視野干凈，若發(fā)現(xiàn)異常搏動應考慮到頸內(nèi)動脈外露并小心操作。本研究1例患者術(shù)前鞍區(qū)薄層冠狀CT掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈管有骨性缺如，術(shù)中應用磨鉆小心磨除蝶竇前壁及鞍底，注意周圍解剖結(jié)構(gòu)并加以保護，術(shù)中可見左側(cè)頸內(nèi)動脈外露，但未對其造成損傷而導致大出血。

鞍上動脈出血以鞍上微小血管斷裂出血多見，是經(jīng)鼻蝶手術(shù)病死率最高的并發(fā)癥。其造成的嚴重中樞神經(jīng)損傷病死率可高達90%，鞍上動脈有垂體上動脈、漏斗動脈、交叉旁動脈等，其血管直徑0.2~0.3 mm，在垂體大腺瘤生長中，上述動脈供應腫瘤上部時可能增粗，切開鞍底硬膜后腫瘤迅速膨出，瘤壁下塌過快而導致附著其上的穿支動脈破裂出血。為防止此類嚴重并發(fā)癥，我們在術(shù)中切開鞍底硬腦膜時切口從小逐漸擴大，腫瘤膨出過快時用棉片控制速度；切除鞍上腫瘤盡量在30 °內(nèi)鏡觀察下進行，動作輕柔，避免強行牽拉，鞍上殘存腫瘤可以選擇3個月后再次經(jīng)鼻手術(shù)切除。

關(guān)于術(shù)中應用單鼻孔和雙鼻孔，我們的體會是垂體大腺瘤術(shù)中出血往往較多，我們均給予行雙側(cè)鼻孔黏膜收縮，打開雙側(cè)蝶竇前壁，行雙側(cè)鼻孔入路，這樣可以明顯提高術(shù)者的舒適性、操作精細性以及腫瘤切除程度,提高了手術(shù)效果?？傊?，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體大腺瘤是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，但需要熟練的手術(shù)技巧并對手術(shù)風險有充分的認識。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R736.4

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)02-0204-04

通訊作者*。E-mail：hs3sun@126.com

[作者簡介]毛建輝(1978-)，男，河北衡水人，哈勵遜國際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

[基金項目]衡水市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃(140003A)

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-03-31