孫君輝，谷靜媛，鄭 帥，焦玉清，孟 旭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心臟外科；北京心臟移植及瓣膜外科診療中心，北京100029）

5例新型自體心包主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)患者的護(hù)理

孫君輝，谷靜媛，鄭 帥，焦玉清，孟 旭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心臟外科；北京心臟移植及瓣膜外科診療中心，北京100029）

總結(jié)5例國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展的一種新型自體心包片主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)患者的護(hù)理。術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)是：做好患者的心理護(hù)理，改善呼吸和循環(huán)功能。術(shù)后不需抗血小板或抗凝治療是該手術(shù)的一大特點(diǎn),術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。5例患者均成功完成手術(shù)操作，術(shù)后恢復(fù)順利，出院超聲提示重建的主動(dòng)脈瓣功能良好。

自體心包；主動(dòng)脈瓣重建；術(shù)后護(hù)理

近年來(lái)不斷有關(guān)于主動(dòng)脈瓣修復(fù)重建手術(shù)的報(bào)道，但這些手術(shù)僅限于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者[1-3]。2011年日本學(xué)者Ozaki等[4]報(bào)道了一種適用范圍更廣的新型主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)（AVneo手術(shù)），不僅適用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，還適用于主動(dòng)脈瓣狹窄、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎以及主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張患者；不僅適用于成年人，對(duì)兒童也同樣適用。之所以將這種手術(shù)稱(chēng)為“重建手術(shù)”而不是“置換手術(shù)”，是因?yàn)樾g(shù)中沒(méi)有使用外來(lái)材料并且術(shù)后不用抗凝治療。既往曾有采用自體心包或無(wú)支架心包瓣進(jìn)行主動(dòng)脈瓣重建的報(bào)道[5-7]，而與以往的手術(shù)方法不同，Ozaki的手術(shù)方法是將自行制作的3個(gè)主動(dòng)脈瓣葉分別進(jìn)行置換，單獨(dú)置換每個(gè)瓣葉將更有助于保留主動(dòng)脈瓣環(huán)的自然運(yùn)動(dòng)，以及心室、主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇以及升主動(dòng)脈的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)[4]。臨床隨訪提示該手術(shù)安全有效，并發(fā)癥少[8]。2015年11月—2016年3月我院在國(guó)內(nèi)首次成功開(kāi)展5例主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2015年11月—2016年3月，我院成功完成5例主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)。男性3例，女性2例，年齡51～65歲,2例為單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（重度）,1例為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（重度）合并三尖瓣關(guān)閉不全，2例為主動(dòng)脈瓣狹窄（輕度）伴關(guān)閉不全（重度）合并二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)提示左心室射血分?jǐn)?shù) 50%～64%，左心室舒張末期內(nèi)徑 57～65 mm?；颊呷脒x的適應(yīng)證為患者拒絕置換機(jī)械瓣。

1.2 手術(shù)過(guò)程 主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)操作參照Ozaki等報(bào)道的方法[4]。患者仰臥位，全麻氣管插管后經(jīng)前胸正中開(kāi)胸。（1）準(zhǔn)備自體心包。（2）切除病變主動(dòng)脈瓣葉。（3）測(cè)量瓣葉交界間距。根據(jù)測(cè)量的瓣葉大小，使用預(yù)先設(shè)計(jì)的模板（分為不同大小型號(hào)）裁剪相應(yīng)大小的拱形心包片。（4）縫合瓣葉。用4-0prolene線將裁剪好的拱形心包片分別縫合到相應(yīng)的瓣環(huán)上，完成對(duì)主動(dòng)脈瓣3個(gè)瓣葉的重建。心包的光滑面面向心室側(cè)。關(guān)閉主動(dòng)脈切口前，用左心室負(fù)壓吸引的方法觀察3個(gè)瓣葉的對(duì)合情況。

1.3 手術(shù)結(jié)果 5例患者均成功完成手術(shù)，均進(jìn)行了3個(gè)主動(dòng)脈瓣葉重建，沒(méi)有患者術(shù)中轉(zhuǎn)成人工瓣膜置換。其中3例合并二尖瓣和或三尖瓣關(guān)閉不全的患者，在主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)同期進(jìn)行了二尖瓣和三尖瓣修復(fù)手術(shù)。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（181±24）min，體外循環(huán)時(shí)間（217±29）min。術(shù)中食道超聲提示瓣葉啟閉良好，沒(méi)有再次轉(zhuǎn)機(jī)調(diào)整瓣葉高度。術(shù)后住院時(shí)間7～9 d，出院前超聲心動(dòng)提示2例主動(dòng)脈瓣無(wú)反流，3例微量反流。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 主動(dòng)脈瓣重建主動(dòng)脈瓣重建技術(shù)，術(shù)后不用服用抗凝藥，瓣膜血流動(dòng)力學(xué)良好，給患者帶來(lái)極大的希望。與其他手術(shù)不同，而該項(xiàng)技術(shù)又剛剛在國(guó)內(nèi)開(kāi)展，使得患者心存疑慮；而心臟手術(shù)本身就是大手術(shù)，更加重了患者的焦慮情緒。因此術(shù)前責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生共同向患者及家屬介紹這種手術(shù)的原理、優(yōu)勢(shì)以及國(guó)內(nèi)外的開(kāi)展現(xiàn)狀，并告知患者可能的受益以及術(shù)后注意事項(xiàng)，盡可能消除患者的焦慮情緒，使本組患者樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備 由于該項(xiàng)手術(shù)是在國(guó)內(nèi)首次開(kāi)展，我科特別邀請(qǐng)到該術(shù)式的發(fā)明者Ozaki醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，同時(shí)組織多個(gè)相關(guān)科室進(jìn)行術(shù)前討論。護(hù)理人員再根據(jù)每例患者的具體情況制定個(gè)體化的護(hù)

2.1.3 呼吸及循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 瓣膜病患者通常合并肺功能的下降，入院后常規(guī)囑患者吹氣球，10～15 min/次，3～4次/d，以鍛煉肺功能。本組有2例患者心功能明顯下降，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)為III級(jí)，有明顯的胸悶氣短等心功能不全癥狀。入院后，遵醫(yī)囑每日給予口服利尿藥物，托拉塞米10 mg/次，1～2 次/d。每日給予口服地高辛 0.125～0.250 mg。此外每日給予極化液250 mL，增加心肌能量?jī)?chǔ)備。每日記出入量，測(cè)量體質(zhì)量。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理 患者術(shù)前有不同程度心功能降低，經(jīng)過(guò)體外循環(huán)打擊，術(shù)后早期更易出現(xiàn)心功能不全或低心排出量綜合征。因此，術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室后立即給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓。遵醫(yī)囑給予多巴胺 3～10 μg/（kg·min）、硝酸甘油 0.03～0.10 μg/（kg·min）及腎上腺素 0.02～0.10 μg/（kg·min）等心血管活性藥物靜脈泵入。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者出入量，根據(jù)出入量和中心靜脈壓及動(dòng)脈壓的變化，調(diào)整藥物及液體的入量。同時(shí)注意復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9-10]，瓣膜手術(shù)患者術(shù)后血鉀維持在4.5 mmol/L左右。術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率和心律的變化，本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫，心率130～150次/min，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，靜脈注射可達(dá)龍150 mg，房顫未轉(zhuǎn)復(fù)，遂給予可達(dá)龍1 mg/min靜脈泵入，用藥5 h后轉(zhuǎn)為竇性心律。本組患者術(shù)后均放置了心外膜臨時(shí)起搏器，術(shù)后應(yīng)維持心率＞80次/min，護(hù)士巡查患者時(shí)應(yīng)注意觀察起搏器的工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。床旁應(yīng)備好備用電池，做好各班護(hù)士交接班，發(fā)現(xiàn)電池電量不足應(yīng)及時(shí)更換電池。護(hù)士在巡視患者時(shí)還應(yīng)注意加強(qiáng)心臟聽(tīng)診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在與瓣膜功能有關(guān)的心臟雜音，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理 患者入重癥監(jiān)護(hù)室后常規(guī)給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，測(cè)動(dòng)脈血?dú)?次/4 h，翻身拍背吸痰1次/2 h。術(shù)后在全麻清醒，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后拔出氣管插管。5例患者呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間8～18 h，拔除氣管插管后，鼓勵(lì)患者自主咳痰。本組1例術(shù)前有通氣功能減退患者，術(shù)后痰多黏稠，遵醫(yī)囑行霧化吸入，給予沐舒坦等藥物治療。患者均佩戴胸帶，固定胸廓，以減輕刀口疼痛，從而有助于咳嗽咳痰。術(shù)后根據(jù)病情復(fù)查胸部X線，以觀察肺部狀況，早期發(fā)現(xiàn)氣胸、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，本組患者未發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥。

2.2.3 預(yù)防感染 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫給予2代或3代頭孢菌素抗感染治療3～5 d，無(wú)明顯的持續(xù)高熱或血象正常后停用。術(shù)后注意觀察手術(shù)切口敷料，如有滲血滲液及時(shí)通知醫(yī)生換藥。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血管活性藥物用量不大時(shí)，盡早拔除橈動(dòng)脈測(cè)壓管。中心靜脈置管一般于術(shù)后1周左右拔除。對(duì)于糖尿病患者，通過(guò)強(qiáng)化胰島素治療預(yù)防術(shù)后感染，1例患者合并有2型糖尿病，術(shù)后早期血糖曾高達(dá)18～20 mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入2 U/h,測(cè)量血糖1次/2 h，成功將血糖控制在3.9～6.1 mmol/L。

2.2.4 抗血小板及抗凝治療 與生物瓣瓣膜置換不同，主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)未使用外來(lái)材料，而是使用了自體心包片進(jìn)行瓣葉重建，術(shù)后不需要抗凝或抗血小板治療，不必?fù)?dān)心血栓事件的發(fā)生，這也是該手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)。Ozaki等已對(duì)404例患者進(jìn)行了平均約2年的隨訪，在未服用任何抗血小板及抗凝藥物的情況下，無(wú)1例出現(xiàn)血栓栓塞事件[8]。本組5例患者中有3例同期進(jìn)行了二尖瓣和或三尖瓣修復(fù)手術(shù)，術(shù)中植入瓣膜成形環(huán)，這類(lèi)患者術(shù)后給予口服華法林3 mg/d，每日復(fù)查凝血功能?chē)?guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.8～2.5并據(jù)其調(diào)整華法林的用量。1例患者按3 mg/d服用華法林后第4天國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值升至4.0，但未出現(xiàn)明顯出血傾向，停用華法林2 d后，繼續(xù)口服華法林1.5 mg/d。其他2例未服用華法林和阿司匹林的患者未出現(xiàn)血栓栓塞事件。

2.2.5 出院指導(dǎo)與隨訪管理 出院前1 d,責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。告知患者避免劇烈活動(dòng)，按時(shí)服用地高辛、托拉塞米、補(bǔ)達(dá)秀等藥物，對(duì)于服用華法林抗凝的患者，出院后服用華法林3個(gè)月并應(yīng)定期復(fù)查INR，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林用量。建議術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月來(lái)院復(fù)查。同時(shí)告知患者通過(guò)手機(jī)掃描二維碼以及電腦登錄網(wǎng)站等方式，加入我科室的三愛(ài)隨訪系統(tǒng)，用手機(jī)和電腦就可以隨時(shí)咨詢(xún)問(wèn)題、上傳檢查結(jié)果，以利于隨訪和指導(dǎo)患者治療。

3 小結(jié)

主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)是一種全新的主動(dòng)脈瓣葉重建手術(shù)，不同于以往的主動(dòng)脈瓣成形手術(shù)，有著諸多臨床優(yōu)勢(shì)，有著良好的推廣和應(yīng)用前景。護(hù)理的重點(diǎn)在于心肺功能的維護(hù)、瓣膜功能的觀察以及血栓并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。目前國(guó)內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)開(kāi)展例數(shù)尚少，隨著開(kāi)展的例數(shù)增加，還會(huì)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中國(guó)的各種問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)改進(jìn)不足。面對(duì)這一新技術(shù)，護(hù)理人員更應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，充分了解每位患者的病情，掌握護(hù)理要點(diǎn)，以利于患者恢復(fù)。

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R473.6

B < class="emphasis_bold">[DOI]1

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.058

2016-04-25

國(guó)家自然科學(xué)基金（81270215）

孫君輝（1971-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

孟 旭（1957-），男，北京人，碩士，主任醫(yī)師，教授。

江 霞]