潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

理論探討

悟透寒熱說辨證醫(yī)案連載（一）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

寒；熱；陰陽；血尿；口腔反復(fù)潰瘍

〔Keywords〕cold；heat；Yin-Yang；hematuria；recurrent mouth ulcer

古人說“大道至簡(jiǎn)”，最精辟、最偉大的學(xué)問，往往有一個(gè)最簡(jiǎn)明的內(nèi)核，簡(jiǎn)明到一兩句話就能說明白，叫“真?zhèn)饕痪湓挘賯魅f卷書”。一門學(xué)問顯得深?yuàn)W是因?yàn)闆]有看穿實(shí)質(zhì)，貌似復(fù)雜是因?yàn)闆]有抓住關(guān)鍵。中醫(yī)這個(gè)“大道”的“至簡(jiǎn)”能簡(jiǎn)到什么程度呢？就是一個(gè)關(guān)于“寒熱”的大道！關(guān)于“陰陽”的大道！就是一門研究人體寒熱陰陽的大學(xué)問。

寒熱是病人的感受，陰陽是醫(yī)生對(duì)寒熱的解悟，悟透了寒熱，就解析了陰陽，疾病的生成和變化就變幻于陰陽的虛實(shí)盛衰之中，治療便不再孜孜汲汲于一病一方，一癥一藥，而是從其變幻中尋求“陰平陽秘”，待寒熱和調(diào)，也就“精神乃治”，神清氣爽了。一部《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其主線就是陰陽。

清·江筆花《筆花醫(yī)鏡》說：“良醫(yī)之救人，不過能辨此陰陽而已；庸醫(yī)之殺人，不過錯(cuò)認(rèn)陰陽而已”。從紛繁復(fù)雜的病情中判定屬寒屬熱，解悟陰陽虛實(shí)，這是“悟”的精要，悟透陰陽就是中醫(yī)學(xué)問的深?yuàn)W所在。

怎樣去分析寒熱的癥狀和體征？抓住哪些關(guān)鍵去判別屬寒屬熱？如何在紛繁復(fù)雜的病情中判定寒熱？怎樣在真真假假的證候中明確寒熱？如何從寒熱的變幻中判定陰陽的盛衰？如何根據(jù)陰陽的狀態(tài)來確定治法、配伍藥物？等等，這都是要“悟”的問題，悟“透”了這些問題，療效就可能是另外一重天。筆者從人體的寒熱解悟陰陽，談疾病的辨別和治療，所有醫(yī)案均來自本人門診原始診病記錄，選擇部分疑難病證的辨證思路以就教于同仁。

病案1血尿（膀胱癌）

某老爺子，92歲。2011年6月7日初診：老爺子病前身體狀態(tài)良好，生活常自炊自飲。今年4月出現(xiàn)尿血、尿梗阻，CT檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)結(jié)石并有占位性病變。急則治標(biāo)，首先得解決排尿問題，6月7日手術(shù)微創(chuàng)取石。術(shù)前B超可見膀胱內(nèi)有菜花樣占位病變，且體積較大，膀胱腫瘤顯而易見。手術(shù)清除結(jié)石后，小便能夠解出，但血尿存在。自此開始，不再參用任何西醫(yī)治療。中醫(yī)處方用：黃芪20 g，白術(shù)10 g，洋參10 g，三七10 g，附子6 g，白茅根12 g，魚腥草24 g，內(nèi)金10 g，生甘草10 g，同時(shí)服云南白藥，意在扶正解毒止血。但直到9月17日仍然尿血，病情轉(zhuǎn)重，吃飯很少，渾身無力，行走困難，很少下床。改用紅參50 g，用高壓鍋煮一刻鐘，分4次服。服后精神轉(zhuǎn)好，體力稍增。

9月23日：小便基本上不紅，出血問題大體上已經(jīng)解決，精神好轉(zhuǎn)，但仍然體力不支，囑再用兩次紅參。其后病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，體力增加，能走路散步，精神大好。

10月16日：小便已清，但解出很難，尿痛，且增加小便不禁，時(shí)刻欲解，乃至夜?jié)褚卤弧Ｖ笥殖霈F(xiàn)臉、腳均浮腫較重，小便痛得厲害。用方：紅參10 g，附子30 g，干姜10 g，黃芪20 g，益智仁15 g，半枝蓮30 g，甘草10 g，全蝎10 g，桂枝6 g，大黃10 g，枳實(shí)10 g。其后浮腫減輕，精神精力好轉(zhuǎn)，唯小便仍痛且增失禁。

2012年1月3日：上方去全蝎，益智仁加到20 g。服后尿痛減輕，能走能活動(dòng)，只是體力不如前，面色淡黃，欠血色，小便完全失禁，只能用尿不濕。改用丸劑：紅參50 g，附子100 g，黃芪200 g，白術(shù)100 g，當(dāng)歸100 g，阿膠100 g，熟地黃100 g，川芎80 g，干姜100 g，桂枝80 g，細(xì)辛15 g，水蛭30 g，土鱉蟲50 g，麻黃50 g。制成蜜丸，每次10 g，每日3次。

2月20日：浮腫尿痛均消失，精神精力大好，能走一二公里路，唯有小便失禁仍未改觀。改用處方：黃芪180 g，紅參30 g，附子30 g，桑螵蛸15 g。仍用高壓鍋1次煎煮，3～4次服完。

3月26日：白天的小便可以控制在3～4次，尿失禁已經(jīng)基本解決。

9月4日補(bǔ)記：體質(zhì)恢復(fù)得很好，走幾公里路沒問題，尿失禁已完美解決，晚上小便1次即可。

2013年5月13日：感覺有時(shí)小便不是很通暢，有點(diǎn)卡的感覺，繼續(xù)用丸劑。

2015年2月16日：最近小便有血，醬紅色，其他沒有什么不舒服。第一次處方：黃芪50 g，紅參15 g，麻黃6 g，附子18 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，干姜10 g，桂枝10 g，茯苓40 g，萆薢30 g，細(xì)辛4 g，黃連3 g，水蛭10 g，甘草10 g。未見明顯療效，改處方：黃芪80 g，紅參20 g，附子10 g，服后小便漸次轉(zhuǎn)清。

8月20日：最近小便又呈醬紅色，有時(shí)有渣塊堵塞，解出不太困難，體力食欲尚可，能爬山，走幾公里路不困難。用方：炙黃芪100 g，紅參20 g，附子15 g，甘草15 g。服后小便轉(zhuǎn)清。

至今老爺子已97歲，體質(zhì)相當(dāng)不錯(cuò)，小便正常，身體健康，精力旺盛，頭腦清晰。自謂幾年來身體感覺很好，連感冒都沒有患過。每天只要天氣好，就出門散步，和朋友聊天，偶爾還爬爬山。

按：很明顯的膀胱惡性腫瘤，完全沒有手術(shù)時(shí)機(jī)，耄耋高齡，也不宜放化療，病情嚴(yán)重顯而易見。微創(chuàng)取石是解決不能排尿的急迫問題。術(shù)后出現(xiàn)幾次大的危機(jī)，都用中藥緩解。之所以不厭其煩的將歷次處方全錄出，意在說明，即便西醫(yī)認(rèn)為喪失治療時(shí)機(jī)的腫瘤，中醫(yī)也有臨床治愈的可能。

本案純用中醫(yī)藥治療，整個(gè)治療過程出現(xiàn)3次大的危機(jī)，經(jīng)完全采用中藥治療緩解。

第一次危機(jī)在術(shù)后血尿和體質(zhì)急劇轉(zhuǎn)差，幾次活血止血、扶正利尿、抗癌解毒均沒有療效，以致病情不斷惡化。轉(zhuǎn)機(jī)是用大劑量紅參煎服，病情幾乎是迅速得到緩解。體現(xiàn)出人參的回天之力。

第二次危機(jī)是小便完全失禁，成天得用尿不濕，并且伴發(fā)浮腫。用大劑量溫補(bǔ)腎陽，浮腫消退，但尿失禁未見好轉(zhuǎn)。改用溫陽益氣丸劑連續(xù)服用月余，體質(zhì)得到很好改善，只尿失禁仍未解決。再改用大劑量溫陽益氣方，丸劑間服，至3月份，這次長達(dá)半年的小便完全失禁逐步完全治愈，至今都毫無問題。

第三次危機(jī)是血尿，發(fā)作兩次。2015年2月份出現(xiàn)血色小便，數(shù)用溫陽活血止血法，效不顯，最后以黃芪100 g，紅參20 g，附子10 g收功。8月份又見小便醬紅色，幾次處方未見良效，仍用上方，附子加到15 g，服后小便轉(zhuǎn)清。

本案的治療絕大部分是電話聯(lián)系，網(wǎng)上出方，因而沒有舌象和脈象的記載。治療思路基于兩個(gè)方面。

一是以正壓邪。正氣存內(nèi)，邪不可干，體內(nèi)有邪更需要強(qiáng)大旺盛的正氣。耄耋高齡，正氣無論怎么說，都不會(huì)特別強(qiáng)盛，要將病邪壓倒，就只有補(bǔ)養(yǎng)一途，黃芪、人參、附子的大劑量使用，就在于補(bǔ)充人體正能量，壓制病邪，不讓其有抬頭機(jī)會(huì)。幾年來連感冒都很少見，說明正氣的扶養(yǎng)有效。

二是溫陽益氣?！瓣柣瘹?，陰成形”，說明氣旺必須依賴陽盛，一個(gè)畏寒怕冷的病人，其氣絕對(duì)強(qiáng)盛不起來，因而，在用藥方面強(qiáng)勢(shì)運(yùn)用了溫陽法。當(dāng)然，對(duì)病者的基本體質(zhì)，筆者心中有數(shù)，絕非陰虛之體。

這里再多說一句人參、附子的作用。人參在扶危救困中，一直被古人看成救命的上品，盡管現(xiàn)代多半是人工培植，但它的基本作用并未改變，只是在力量的強(qiáng)弱方面有差異。所以，病證確實(shí)屬于元?dú)馓撊酰龤獠蛔銜r(shí)，人參扶持元?dú)獾淖饔媒^對(duì)是不錯(cuò)的。附子的作用被許多人忽略，因?yàn)樗幮灾械摹坝卸尽倍?，讓很多人望而生畏，不敢用，怕中毒，反倒把附子溫陽氣的重要作用忽略了，?shí)在得不償失。人體陽氣就是人的生命力的體現(xiàn)，生命力強(qiáng)不強(qiáng)，很大程度上取決于陽氣的旺盛程度，很多病證之所以發(fā)生，其實(shí)很多都是這個(gè)生命力不強(qiáng)，陽氣不夠旺盛的結(jié)果。把陽氣扶持到旺，讓生命力增加到強(qiáng)，正能量夠了，病邪自然會(huì)被抑制或消失。附子的那點(diǎn)毒性其實(shí)很容易解決，完全用不著畏怯。

病案2口腔反復(fù)潰瘍

劉某某，女，41歲。2013年4月12日初診：肩頸特別痛，常年口腔反復(fù)發(fā)生潰瘍，舌上長泡；月經(jīng)尚可；特別怕冷，手足總是冰涼；有頸椎腰椎病，肝病。脈弱，舌淺淡，齒痕深，苔薄白微膩。潛陽丹加味：黃芪20 g，參須 10 g，附子6 g，砂仁 15 g，龜板6 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，白術(shù)12 g，歸尾10 g，黃連4 g，枳實(shí)10 g，姜黃10 g，羌活10 g。

4月19日：舌上未再起泡，現(xiàn)在肩胛骨脹痛，小腿發(fā)脹，腰椎病曾經(jīng)住院治療二次，近年頸椎問題加重。上方加減：黃芪30 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁15 g，首烏15 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，蒼術(shù)20 g，白術(shù) 20 g，當(dāng)歸10 g，黃連3 g，姜黃10 g，羌活20 g，薏苡仁30 g，通草6 g。

5月10日：口腔潰瘍未再發(fā)，睡眠好轉(zhuǎn)，但雙肩尚有脹痛感。上方加減：黃芪40 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁15 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，蒼術(shù)30 g，防風(fēng)15 g，川芎30 g，當(dāng)歸10 g，黃連3 g，姜黃12 g，羌活12 g，藿香10 g，厚樸12 g，麻黃6 g。

按：口腔潰瘍中醫(yī)叫口舌生瘡，或口瘡，很常見的病，不是大病，卻很麻煩、討厭。有的是單獨(dú)發(fā)病，有的是和其他病伴發(fā)。治療并不難，但若治不得法，常常此起彼伏，遷延時(shí)日，乃至歷數(shù)年反復(fù)不愈。病人常常自己說“上火”了，有的通常會(huì)弄點(diǎn)寒涼的藥食來自療。看醫(yī)生時(shí)，很多醫(yī)生也按上火、熱毒來清熱解毒。對(duì)于確實(shí)因火熱毒邪引起的口瘡，治療效果一般很好，但臨床筆者所治療的很多口瘡，卻絕不可用清熱解毒法治療。

經(jīng)年累月反復(fù)不愈的病人，除了確屬陰虛火旺的以外，很多病人都有寒濕寒氣寒毒的存在，有的陽虛畏寒，有的手足冰涼，可見到很典型的陰寒內(nèi)盛狀態(tài)。陰寒盛于下，陽氣必然虛虧，不能與陰協(xié)調(diào)，通常的反應(yīng)就是格陽逼陽，形成陰盛格陽的格局。虛陽不能內(nèi)潛，就會(huì)浮于上、浮于外。這種上浮的浮陽，不能擔(dān)任正常陽氣的功能，成為干擾生命活動(dòng)的因素了。擾動(dòng)神明就失眠，擾動(dòng)咽喉就咽癢咳嗽，擾亂口腔就發(fā)口腔潰瘍。這類病人如果去清熱解毒，寒涼藥物或可緩解幾天，但它滋助了陰寒，多半會(huì)很快復(fù)發(fā)，導(dǎo)致遷延不愈。

這種病往往體現(xiàn)為上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜。臨床治療這類病人，首先必須詳審證候，有畏寒肢冷，腹瀉便溏，小便清長，陰寒內(nèi)盛還好界定，如果這些表現(xiàn)不很明顯，就得從脈象舌象上判別。舉凡脈沉、緩、滑，沉而微滑或沉細(xì)而弦，大多是陰寒的征象，脈不細(xì)數(shù)，基本上應(yīng)該排除陰虛火旺。更重要的是舌象，凡陰寒內(nèi)盛之證，舌質(zhì)必然淡白胖嫩，潤，齒痕多較明顯，苔薄白或微膩，無論癥狀是寒是熱，舌如不是形瘦色紅、干，無論如何不能說是陰虛，不能按陰虛火旺、虛火上炎、胃火上蒸等來認(rèn)定，只能是陽虛陰寒內(nèi)盛。這個(gè)特征有時(shí)會(huì)是識(shí)別口瘡病里寒偏重的關(guān)鍵。

辨清了寒熱，陰陽盛衰了諸指掌，治療就可放膽溫陽散寒了。因?yàn)楹皟?nèi)盛，通常需要大劑溫陽藥去散在里的寒邪，又由于病證寒熱錯(cuò)雜，單純溫?zé)崴庍€得提防寒氣格拒的問題，需要反佐輔助，筆者通常用3～5 g黃連以協(xié)調(diào)陰陽。還需注意的是，這潰瘍按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，是屬于感染性疾病，不要因?yàn)槭恰案腥尽?，又想到“清熱解毒”上了，而加入銀花、連翹、蒲公英之類來“抗菌消炎”，這就是蛇足，還會(huì)干擾溫陽藥的療效。浮陽擾亂口腔，待浮陽下潛，自然就可治愈潰瘍，無需再去“消炎”。

這個(gè)病人肩頸痛就診，并不是因?yàn)榭谇粷優(yōu)橹髟V，還有頸腰椎病、肝病。陽虛癥狀很典型，所以她的病情是內(nèi)環(huán)境寒氣偏盛，陽虛陽浮，治療理應(yīng)溫陽散寒。服完7劑，口瘡即未再見新發(fā)者，治療肩頸痛月余，口瘡早已痊愈。

治療誤區(qū)在于，很多人認(rèn)為潰瘍就是感染，感染就是熱毒，骨子里認(rèn)為是細(xì)菌作祟，就得解毒殺菌，解毒殺菌就要用清熱解毒藥方了。這是西醫(yī)思維的影響，已經(jīng)偏離了中醫(yī)辨證論治的軌道。當(dāng)然，并不是口腔潰瘍這個(gè)病一定只有這里的一種辨別法，實(shí)際上有熱病、有胃火、有心火引起，不能一概而論。這里說的是在一些特殊情況下，寒熱錯(cuò)雜，混淆不清，那就得仔細(xì)分析，把這個(gè)寒熱先弄清楚，陰陽辨實(shí)在，才能心中有底，大膽處方用藥。

（未完待續(xù)）

（本文編輯李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records（I）

PAN Yuangen
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.001

2016-05-26

潘遠(yuǎn)根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論，臨床和文獻(xiàn)研究工作，E-mail：ygpan1550@163.com。