江　濤，劉金民*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

從氣機升降出入論癲癇

江濤，劉金民*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

癲癇是一種發(fā)作性神經(jīng)功能異常的慢性腦部疾病。本文從氣機升降出入角度論癲癇，認為癲癇患者大多數(shù)具有“臟氣不平”的先天因素或病理體質(zhì)，其氣機升降出入異常（氣郁）是導(dǎo)致癲癇發(fā)病的關(guān)鍵。臨床應(yīng)重視肝脾同調(diào)、升降相宜，從郁、風(fēng)、痰論治每獲良效。本文還以“玄病”、“絡(luò)病”理論為補充，論治癲癇持續(xù)狀態(tài)及難治性癲癇，其實質(zhì)是氣機升降出入理論在人體超微結(jié)構(gòu)的延伸與拓展，但相關(guān)研究仍需進一步完善發(fā)展。

癲癇；氣機升降出入；臟氣不平；氣郁；玄病；絡(luò)病

〔Abstract〕Epilepsy is a kind of chronic brain disease with paroxysmal abnormal nerve function.This paper elaborates epilepsy from the function activity of Qi，holding that most patients have the congenital factors or pathological constitution of viscera functions'unbalance，the ascending and descending of Qi is the key to the epilepsy's occurrence.In clinic，we should pay attention to treat liver and spleen simultaneously and the mutual causality between ascending and descending.Treating epilepsy from depression，wind，phlegm has obtained good therapeutic effect.The paper is supplemented by the theory of mysterious disease and collateral disease.Treatment of the epileptic state and intractable epilepsy is ultra structure's extension in human body of the the theory of ascending，descending，exiting and entering of Qi，and its related study should be further developed.

〔Keywords〕epilepsy；ascending，descending，exiting and entering of qi；viscera functions'unbalance；qi depression；mysterious disease；collateral disease

癲癇是一種發(fā)作性神經(jīng)功能異常的慢性腦部疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“癇證”范疇。古代醫(yī)家多認為本病系各種因素導(dǎo)致“臟氣不平”，“痰涎壅塞”所致。目前，一般認為，本病多由七情失調(diào)，先天因素，腦部外傷，飲食不節(jié)，勞累過度，或患他病造成臟腑功能失調(diào)，痰濁阻滯，氣機逆亂，風(fēng)陽內(nèi)動所致，而尤以痰邪作祟最為重要［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，25%～30%的癲癇患者發(fā)展成為難治性癲癇。因此，進一步系統(tǒng)梳理、挖掘癲癇發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后的中醫(yī)基礎(chǔ)理論以釋疑解惑成為必要。

中醫(yī)氣機升降出入理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分。氣機升降理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷經(jīng)張仲景、劉河間、張潔古、李東垣、張景岳、葉天士等醫(yī)家的發(fā)揮，逐步形成了系統(tǒng)完整的學(xué)說。由于癲癇患者大多具有 “臟氣不平”的先天因素或病理體質(zhì)，從氣機升降出入論癲癇，特別是難治性癲癇可能是癲癇辨證論治的病機關(guān)鍵。

1氣機升降出入異常是癲癇發(fā)病的關(guān)鍵

氣機升降出入是人體臟腑功能和生命活動的基本形式之一，“氣”的不斷運動，維持著人體正常生命活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降?！睔鈾C的升降出入功能一旦紊亂，人體的生命和健康狀態(tài)就會受到極大的影響。

氣機升降出入理論強調(diào)人體是一個有機整體，各臟腑之氣不僅各自進行升降出入運動以完成自我的新陳代謝，而且各臟腑之間氣機的升降出入運動又相互為用、相互制約。當(dāng)臟腑氣機升降出入運動失常時，臨床治療首先要明確病變臟腑生理特點，順應(yīng)臟腑氣機升降出入特性，再結(jié)合藥物的升降浮沉合理組方用藥，因勢利導(dǎo)或逆向調(diào)整，使失常的升降出入狀態(tài)恢復(fù)正常。金代名醫(yī)李東垣認為：中焦是脾胃所居，乃人體氣機升降之樞紐。后世醫(yī)家對此多有認同，如清代名醫(yī)黃元御認為：中氣在陰陽之間，處五行之中位，職司調(diào)和六氣，其功在樞轉(zhuǎn)升降、圓融五行［2］。然其在《四圣心源》又說：“中氣衰則升降窒，腎水下寒則精病，心火上炎而神病，肝木左郁則血病，肺金右窒而氣病”。故脾胃雖為人體氣機升降之樞紐，但各臟腑及其經(jīng)絡(luò)“臟氣不平”皆可影響人體氣機之升降，亦可影響中焦氣化功能。故可認為，“臟氣不平”即為病變臟腑氣機升降功能失調(diào)，此為癲癇患者的一種病理體質(zhì)狀態(tài)?！逗喢麽t(yī)彀》補充章節(jié)卷四亦曰：“此病皆由驚動其神，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經(jīng)，痰涎壅積，變熱生風(fēng)。”由于各臟腑之間氣機升降相因相用，“臟氣不平”導(dǎo)致痰涎、瘀血等內(nèi)生病理產(chǎn)物偏勝，痰涎、瘀血等內(nèi)生病理產(chǎn)物亦可加重病變臟腑氣機升降功能紊亂，如此相互影響，相互作用，“臟氣不平”一經(jīng)觸發(fā)，則可出現(xiàn)全身氣機逆亂，風(fēng)陽內(nèi)動，發(fā)為癲癇，此即為王清任所言“活人死腦袋”。

此外，氣機升降運動與出入運動是相輔相成的，共同完成著機體營養(yǎng)物質(zhì)的受納、消化、傳輸、吸收、排泄以及吸清和呼濁的功能，維持著人體與外環(huán)境的物質(zhì)交換和體內(nèi)的物質(zhì)代謝。正如《讀醫(yī)隨筆》所說：“不止言升降，而必言出入，升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣?！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“少陽為樞?！闭菑娬{(diào)少陽為樞轉(zhuǎn)之機，具有開合內(nèi)外，通達上下的功能，使氣機不僅上下升降有度，亦能表里開合如常。臨床上對于外感致癇，癥見神昏、抽搐伴有寒熱往來的患者用小柴胡湯收效較好，究其原因，并非小柴胡湯多用醒腦開竅、鎮(zhèn)驚止癇之品，而是通過調(diào)和少陽氣機出入，開合內(nèi)外，進而通達上下，使氣機升降恢復(fù)如常，間接達到鎮(zhèn)驚止癇的作用。

同為氣機逆亂，癲癇發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及治療均明顯不同于中風(fēng)：中風(fēng)發(fā)病可兼有癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)病則無偏癱等后遺癥；治療上，對于中風(fēng)而言，針對頑痰、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積，進而蒙蔽清竅，開展超早期救治是關(guān)鍵，而針對癲癇的治療其目的并不是終止一次癇性發(fā)作，而是預(yù)防下一次癲癇的發(fā)作，何其因也？此皆因氣機升降異常是癲癇發(fā)病的關(guān)鍵。各臟腑及其經(jīng)絡(luò)“臟氣不平”是癲癇患者一種特定病理體質(zhì)，是始動因素，而外邪、瘀血、伏痰等更多是作為觸發(fā)因素，二者相互影響，故調(diào)整氣機為癲癇治療的原則，而氣機升降出入理論為我們提供了調(diào)控氣機的整體原則，以及分析藥物性能之升降浮沉和遣方用藥的規(guī)律。

2重視“氣郁”在癲癇發(fā)病中的作用

氣郁病機是中醫(yī)理論重要的組成部分，與氣機升降理論一脈相承。氣機升降出入論癲癇為癲癇論治提供了整體治則，而“氣郁”學(xué)說則從方法學(xué)上進一步發(fā)展和豐富了癲癇的臨床辨治體系。氣郁病機首載于《內(nèi)經(jīng)》，以《內(nèi)經(jīng)》提出的“五郁”為核心，對五運六氣異常引起對應(yīng)人體五臟的氣郁有一定認識。金元時期，氣郁病機理論有了新的發(fā)展，影響最大的當(dāng)為朱丹溪，朱氏從機體的某些物質(zhì)與病理產(chǎn)物運化失常出發(fā)，提出了氣血痰濕食火“六郁之說”，六郁學(xué)說的特色為：凡郁皆在中焦，中焦致郁多見；無郁不關(guān)乎氣，六郁相因為病，并將六郁看作許多疾病的肇始，尤其重視對“氣郁”的治療，創(chuàng)“越鞠丸”以一方統(tǒng)諸郁。明清時期是氣郁病機理論完善的時期，但臨證多重視對情志內(nèi)傷導(dǎo)致氣郁病機和肝氣郁結(jié)病機理論的研究。氣郁病機理論提出，臨床的各種常見病、多發(fā)病，都有可能與氣郁有關(guān)，尤其是疑難雜證，更要從氣的方面來考慮。同時，認為氣郁不僅是疾病初起的常見病機，而且氣郁病機與體質(zhì)有密切的關(guān)系。氣郁的形成，可以是由外界致病因素所致，也可以是由情志內(nèi)傷所引起，還可以因痰、濕、食、血等郁積所成，?；橐蚬？傊?，氣郁病機可發(fā)生于各臟腑，五臟中任何一臟的郁滯都可影響其它臟腑使其致郁，雖清代以來多重視對肝氣郁結(jié)病機理論的研究，但無論從臨床中或理論上，應(yīng)著重肝與脾兼顧的觀點。如李杲《脾胃論》說：“治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，唯益脾胃之藥為切。”即便肝郁亦應(yīng)體現(xiàn)張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之旨。近代名醫(yī)張錫純亦說：“欲治肝者，原當(dāng)升降脾胃，培養(yǎng)中官，俾中官氣化敦厚，肝木自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品［3］?！?/p>

在癲癇特別是難治性癲癇的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者存在不同程度的焦慮、抑郁等精神障礙，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量。通過前瞻性臨床證候研究發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯，風(fēng)痰閉竅的證候表現(xiàn)突出，臟腑辨證多定位在肝、脾、腦，病理因素主要以郁、風(fēng)、痰為主［4-5］。故臨床上以疏風(fēng)解郁，化痰定癇為大法，外參四時節(jié)氣變化，內(nèi)考氣郁相因為病，重視肝脾同調(diào)，升降相宜，從郁、風(fēng)、痰論治癲癇能收到較好的療效。

3以“玄病”、“絡(luò)病”理論為補充

“玄病”即玄府病變?！靶敝∶滓娪凇秲?nèi)經(jīng)》，《靈樞·小針解篇》云：“玄府者，汗孔也”，金元四大家之首劉河間擴大了玄府內(nèi)涵并外延，提出全新的玄府概念，其在《素問·玄機原病式》中提出：“玄府者，無物不有。人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”主張“玄府閉塞”為百病之根，并創(chuàng)立“開通玄府法”。

玄府現(xiàn)代認識屬于超微結(jié)構(gòu)。季帥等認為腦內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)、血腦屏障和離子通道都可能是玄府內(nèi)涵的一種表現(xiàn)形式［6］。王永炎等提出腦內(nèi)玄府豐富，氣液流通最旺，血氣滲灌最多，玄府閉塞，除造成氣液流通和血氣滲灌障礙外，常引起神機運轉(zhuǎn)失常，出現(xiàn)臨床上的神志障礙［7］。常富業(yè)等認為玄府為神機運轉(zhuǎn)之道路門戶［8］。敬櫻等亦提出開通玄府法是治療神志病的基本原則［9］。因腦為元神之府，人神之所居，人身之大主，諸陽之會，凡十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)之氣血匯集于頭，腦內(nèi)玄府甚豐，氣血流通最旺，腦之神機藉此不斷升降出入。故神機開闔通利障礙是神機運轉(zhuǎn)失常的基本病機?？傊靶　辈C是由于玄府開闔通利障礙，導(dǎo)致升降出入失常而引起的，以氣血津液運行失調(diào)，神機運轉(zhuǎn)不靈為主要病理變化的總稱［7］。

“玄病”病機對于癲癇發(fā)作類型的認識具有重要的指導(dǎo)意義。掌握“玄病”關(guān)于神機失轉(zhuǎn)的病機特點，有助于認識、區(qū)分對待癲癇全面性發(fā)作與部分性發(fā)作、單純部分性發(fā)作與復(fù)雜部分性發(fā)作。了解“玄病”關(guān)于血氣滲灌障礙的病機特點，有助于認識到強直性發(fā)作與失張力性發(fā)作等不同癲癇發(fā)作類型的多態(tài)性，正如《景岳全書·非風(fēng)·論治血氣》謂“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣”，無論是強直性發(fā)作還是失張力性發(fā)作，均是血氣滲灌障礙的不同征象，均為“玄府未通”所致?！靶　辈C對于癲癇頻發(fā)及癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癲癇患者雖然抽搐樣發(fā)作終止，但若神志未明，仍可有下一次抽搐樣發(fā)作，甚至表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，此為“玄府未通”所致，當(dāng)“開通玄府”。常富業(yè)等總結(jié)了開通玄府的九種治療方法可供參考［8］。臨床上對于癲癇頻發(fā)及癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，運用麻黃、桂枝、細辛、川芎等辛竄宣通之風(fēng)藥，借其辛宣通利作用，使玄府盡快開通，可收到較好的臨床效果［4，10］。

絡(luò)病泛指以絡(luò)脈為主要病位、以絡(luò)脈的功能和（或）結(jié)構(gòu)失常為主要病機的一類疾病。《內(nèi)經(jīng)》首次提出“絡(luò)脈”概念。清代葉天士汲取《內(nèi)經(jīng)》及前代醫(yī)家之經(jīng)驗，認為疾病的發(fā)展為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，提出“久病入絡(luò)”的理論，并以通絡(luò)為“久病入絡(luò)”基本治則，善用蟲蟻通絡(luò)及補虛通絡(luò)藥物，標(biāo)志絡(luò)病學(xué)說成為中醫(yī)學(xué)的重要病機理論?，F(xiàn)代醫(yī)家王永炎等進一步發(fā)展了絡(luò)病理論，將絡(luò)病辨證分為絡(luò)氣病證、絡(luò)血病證、絡(luò)脈虛證和絡(luò)脈毒滯證，將絡(luò)脈為病出現(xiàn)動風(fēng)征象稱之“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”，包括絡(luò)虛動風(fēng)、熱毒生風(fēng)及外風(fēng)引動3種［11］。絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展對于難治性癲癇的治療具有明確的指導(dǎo)意義。

玄府與絡(luò)脈均為遍布全身上下內(nèi)外的微小結(jié)構(gòu)，具有普遍存在性特點。在生理功能上，除玄府有運轉(zhuǎn)神機的特殊功能外，玄府與絡(luò)脈均具有相同的溝通表里，滲灌氣血等作用，絡(luò)脈與玄府均為運行氣血津液的通道，具有“以通為順”、“不通為病”、“以通為治”的特點［12］，故雖“玄病”、“絡(luò)病”各自具有特殊性，但治療上仍離不開氣機升降出入理論的總體治則。以“玄病”、“絡(luò)病”理論為補充，論治癲癇及難治性癲癇，其實質(zhì)是氣機升降出入理論在人體超微結(jié)構(gòu)的延伸與拓展，具有重要的指導(dǎo)價值，但相關(guān)理論仍需進一步完善與發(fā)展。

4臨床驗案

患者許XX，男，64歲，因癲癇控制不佳轉(zhuǎn)我院，外院診斷為難治性癲癇。既往：腦膜炎病史50年，高血壓病史20年，腦梗死病史15年。首次發(fā)作時間：1994年。來我院初診時發(fā)作形式為兩種：第一種發(fā)作表現(xiàn)為雙目凝視，呆滯，喉中痰聲漉漉，進食樣自動癥，發(fā)作前有奔豚、頭暈、驚悸、幻視。第二種發(fā)作表現(xiàn)為卒然昏仆，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，無大小便失禁?；颊咴笾斡诙嗉裔t(yī)院，來診前每日規(guī)律服用卡馬西平1.2 g，丙戊酸鈉1.8 g，兩種藥物服用3年，劑量較大。來診前第二種發(fā)作已明顯減少，而第一種發(fā)作每周3～4次。外院MRI示：右顳葉軟化灶，雙基底節(jié)腔隙性腦梗死；腦電圖示：右顳葉棘慢波。

來我院初診時，患者面色少華，神色膽怯，失眠易醒，納呆便溏，胸悶咯痰，郁郁不樂，不愿交往，舌暗淡而胖，苔白膩而厚，脈沉細弦。此為癇病發(fā)作日久，正氣日衰，痰氣郁滯之證。繼用原西藥治療方案同時，加服中藥煎服，予柴貝止癇湯加減：柴胡12 g，升麻6 g，天麻10 g，羚羊角0.5 g（沖服），川芎10 g，桂枝10 g，香附10 g，石菖蒲9 g，茯神15 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，半夏9 g，枳實10 g，煅牡蠣30 g，浙貝母9 g，地龍10 g，當(dāng)歸12 g，三七1 g（沖服），加服中藥28 d后，第一種發(fā)作次數(shù)明顯減少，由月發(fā)10余次減少為月發(fā)2～3次，大便溏泄及睡眠明顯好轉(zhuǎn)，飲食及精神狀態(tài)改善，后患者難以煎熬中藥自行停用中藥。單用西藥約4個月后復(fù)診：第一種發(fā)作次數(shù)增加，恢復(fù)到原水平，再次出現(xiàn)腹脹，失眠，便溏等癥狀，重新加用中藥煎劑，第一種發(fā)作次數(shù)又明顯減少，其余伴隨癥狀亦有明顯改善。

難治性癲癇常有肝郁風(fēng)動表現(xiàn)，治宜肝脾同調(diào)，體現(xiàn)張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之旨，故方有白術(shù)、山藥、薏苡仁健脾益氣，陳皮、半夏燥濕化痰。中焦脾胃為氣機升降之樞，方中升麻是足陽明胃經(jīng)之引經(jīng)藥，可升發(fā)脾胃之清陽；柴胡為足少陽膽經(jīng)之引經(jīng)藥，可升發(fā)少陽春升之氣，而膽氣之能否升發(fā)，對脾胃升降機能之影響甚大。李東垣在《脾胃論》中云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄、腸癖不一而起?！辫讓崬a胃濁通腑氣，與升麻、柴胡升降相因。難治性癲癇發(fā)作頻繁，多有玄府不通，須用辛竄宣通之風(fēng)藥開通玄府，方中柴胡、升麻、川芎、香附、桂枝并非解表之用，取其升陽、散郁、開通玄府之功。難治性癲癇久病入絡(luò)，方用地龍逐瘀通絡(luò)、當(dāng)歸補虛通絡(luò)、三七活血通絡(luò)。余藥之石菖蒲、茯神開竅安神，天麻、羚羊角、煅牡蠣熄風(fēng)止痙，浙貝母化痰開郁，其所含生物堿具有降低難治性癲癇耐藥基因高表達的功效［13］。

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（本文編輯李路丹）

Elaboration about Epilepsy from Functional Activity of Qi

JIANG Tao，LIU Jinmin*
（The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

R223.1+4；R742.1

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.002

2016-03-09

國家自然科學(xué)基金項目（81373586）。

江濤，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事腦病的中醫(yī)研究。
〔通迅作者〕*劉金民，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：jjtt26918@163.com。