楊　碩，尤昭玲*，鄧菁瑛

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

·名醫(yī)擷華·

尤昭玲教授對子宮切口假腔的診療經(jīng)驗(yàn)及再妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)評估

楊碩1，尤昭玲2*，鄧菁瑛1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

子宮切口假腔已成為嚴(yán)重影響育齡婦女心身健康和生殖安全的痼疾之一。尤昭玲教授學(xué)貫中西，關(guān)注該病10余載，通過臨癥實(shí)踐和論證，從概念、病因病機(jī)、病變特點(diǎn)、分度依據(jù)、基本治則、治療方案、再妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估等方面不斷完善其理論體系與診治策略。提出內(nèi)外結(jié)合、分期調(diào)治的基本治療方案，并率先提出對假腔患者再妊娠結(jié)局進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，提倡個(gè)性化治療方案，以保證女性生殖生命安全。

子宮切口假腔；尤昭玲；再妊娠結(jié)局；風(fēng)險(xiǎn)評估

〔Abstract〕Uterus incision lacuna has become a pertinacious illness，which seriously affects the psychosomatic health and reproductive safety of fertile women.Through clinical practice and demonstration for more than ten years，Professor You Zhaoling，who has a thorough knowledge of both Western and Chinese medicine，constantly improve its theory system and strategy of diagnosis and treatment，from concept，causa morbi and mechanism，lesion characteristic，degrees basis，basic treatment principle，therapeuticscheduleandriskassessmentofnextpregnancyoutcome.Sheputsforwardthebasic therapeutic schedule of internal and external therapy and treatment in different stages.She takes the lead in putting forward making risk assessment of patient's next pregnancy outcome.Advocate personalized treatment programs to ensure the female reproduction and life safety.

〔Keywords〕uterus incision lacuna；You Zhaoling；next pregnancy outcome；risk assessment

子宮切口假腔（簡稱“假腔”），又稱為剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口愈合缺陷或瘢痕裂隙，以致切口部位子宮肌層不連續(xù)，形成與宮腔相通的凹陷。中醫(yī)無“假腔”病名，根據(jù)其癥狀歸入“經(jīng)期延長”、“崩漏”、“月經(jīng)過多”等范疇［1］。隨著我國生育政策的調(diào)整、剖宮產(chǎn)率和現(xiàn)代檢測技術(shù)的提高，其發(fā)病率日益增高，而受到關(guān)注。臨床以剖宮產(chǎn)后陰道異常出血伴經(jīng)期前后腰骶/小腹酸、脹、痛為主要表現(xiàn)。因其臨床表現(xiàn)無特異性，常被漏診或誤診。該病易誘發(fā)組織感染、壞死，加劇經(jīng)期延長，且再妊娠可能引起胎盤植入、子宮破裂、陰道大出血等嚴(yán)重后果，已成為嚴(yán)重影響育齡婦女心身健康和生殖安全的痼疾之一，應(yīng)受到中西醫(yī)婦科臨床廣泛而有效的認(rèn)識和重視。

尤昭玲教授，博士研究生導(dǎo)師，第四批全國名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。尤昭玲教授學(xué)貫中西，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研近40年，在婦產(chǎn)科出血性病證、不孕癥、內(nèi)分泌失調(diào)等疑難病癥防治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的學(xué)術(shù)造詣。關(guān)注、臨證該病10余載，不斷總結(jié)完善其中醫(yī)理論和治療方案。筆者有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將個(gè)人體會總結(jié)如下，以饗同道。

1診療特色

1.1病變與病勢特點(diǎn)

本病多發(fā)生在剖宮產(chǎn)后2～8年，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著近年來以剖宮產(chǎn)后陰道異常出血而就診的病例數(shù)增多，越來越多的假腔患者被確診。尤教授認(rèn)為此病乃腔內(nèi)經(jīng)血不循常道依時(shí)而泄，離經(jīng)之血瘀積腔內(nèi)，滯于月事之后，淋漓點(diǎn)滴不凈，時(shí)而表現(xiàn)為經(jīng)期延長，時(shí)而崩中漏下。主要臨床表現(xiàn)為四種類型的陰道異常出血：經(jīng)期延長（9～20 d）、返經(jīng) （經(jīng)凈后2～3 d淋漓5～10 d）、間隙性經(jīng)期延長（經(jīng)凈后5～6 d淋漓3～4 d）、陰道不規(guī)則出血（完全無規(guī)律性、時(shí)多時(shí)少），伴經(jīng)期前后腰骶/小腹?fàn)砍痘蚍派湫运?、脹、痛，甚或酸?酸痛如折，翻身、體位改變、經(jīng)期、性交后加劇。陰道超聲檢查操作簡單且敏感性高，是目前診斷該病的首選檢查方法。超聲下可見子宮前壁下段有與宮腔相通的液暗區(qū)，該處子宮肌層菲薄、不連續(xù)，其假腔大小、形態(tài)及子宮肌層分離程度隨月經(jīng)周期而變化。一般檢查時(shí)間以經(jīng)期或陰道異常出血時(shí)為佳［2］。重點(diǎn)檢查液暗區(qū)的位置和大小、腔尖端與漿膜層距離（簡稱“漿距”）、腔內(nèi)口上下緣與宮頸內(nèi)口距離（簡稱“宮頸內(nèi)口距”）以及腔內(nèi)口和子宮內(nèi)膜是否有息肉等情況。宮腔鏡下可見子宮下段切口處呈憩室樣改變，可確診此病。

1.2臨床分度及依據(jù)

尤教授總結(jié)了假腔的三大臨床分度依據(jù)，即出血時(shí)長與出血量、酸脹痛癥狀的持續(xù)時(shí)間與程度、經(jīng)陰道超聲檢查示假腔大小與漿距，并據(jù)此將假腔分為輕、中、重三度。輕度：經(jīng)期延長＜10 d，陰道淋漓、出血量少，輕微、偶發(fā)腰骶/小腹酸、脹、痛，陰道超聲檢查示子宮下段切口肌壁缺損，多呈“V”型改變，可見薄層內(nèi)膜與肌壁，漿膜層連續(xù)，漿距＞5 mm；中度：10 d＜經(jīng)期延長＜15 d，經(jīng)血或陰道異常出血量多，伴隨經(jīng)期而加重的腰骶/小腹酸、脹、痛，陰道超聲檢查示子宮下段切口肌壁缺損達(dá)漿膜層，肌層甚薄，漿膜層尚平整連續(xù)，3 mm＜漿距＜5 mm；重度：經(jīng)期延長＞15 d，陰道持續(xù)淋漓出血、量多，腰骶/小腹酸、脹、痛甚如折，陰道超聲檢查示子宮下段切口肌壁缺損達(dá)漿膜層，漿距＜3 mm，與子宮相通處＞10 mm。

1.3內(nèi)外結(jié)合，分期調(diào)治

尤昭玲教授經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐與推敲，不斷完善子宮切口假腔相應(yīng)中醫(yī)疾病的命名、理論與治療方案。提出其中醫(yī)病名為“胞宮假腔”。尤教授認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)位置不當(dāng)（過高或過低）、局部縫合不當(dāng)（過多或過密）、子宮內(nèi)膜異位切口等金刃損傷胞宮胞脈，以致局部組織愈合不良、壞死或感染，是導(dǎo)致子宮切口假腔的主要病因?；颊叻A賦虛弱，加之產(chǎn)后失血傷氣，氣血愈虛，瘡口難斂，久病成腔是其重要誘因。氣虛不攝，熱瘀互結(jié)是其基本病機(jī)。確立益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血的基本治則。運(yùn)用中藥內(nèi)服結(jié)合外敷法，自擬假腔經(jīng)驗(yàn)方“參芪四花湯”、“外敷包”等，提出內(nèi)外結(jié)合、分期調(diào)治，旨在收斂瘡口、止血調(diào)經(jīng)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)在治療中 “通澀并用”、“清補(bǔ)同行”，使瘡口收斂，假腔漸愈，瘀去血止經(jīng)調(diào)。

1.3.1月經(jīng)調(diào)治期（月經(jīng)周期第1～6天）：溫通宣散逼血離腔瘀血不去，血難歸經(jīng)，離經(jīng)之血瘀積腔內(nèi)不循常道依時(shí)而泄，或?yàn)榻?jīng)期延長，或?yàn)楸乐新┫?。尤教授自擬“婦科外敷包”，由艾葉、蓽芨、茴香根、虎杖、沒藥、茵陳、枳實(shí)等藥物組成，囑患者于月經(jīng)周期第1天開始敷用，連敷6 d，1日外敷小腹2次，1包敷3 d，以溫通胞宮、行氣散寒、化瘀消積。以外敷之法既達(dá)到逼血離腔的目的，又避免了辛溫宣散之品加重胞宮假腔經(jīng)期延長、崩漏等出血癥狀。

1.3.2縮腔斂腔期（月經(jīng)周期第4～9天）：益氣清熱化瘀斂腔止血調(diào)經(jīng)尤教授認(rèn)為氣虛失攝、熱瘀互結(jié)是胞宮假腔的基本病機(jī)。自擬經(jīng)驗(yàn)方 “參芪四花湯”（黨參12 g，黃芪12 g，白術(shù)10 g，百合花5 g，金銀花10 g，玳玳花10 g，木槿花5 g，連翹10 g，茜草10 g，烏賊骨15 g，龍骨10 g，石榴皮10 g，金櫻子10 g，甘草5 g等。）為底方治療，從月經(jīng)周期第4天開始服用，每日1劑，水煎服，連服6 d，以益氣化瘀、清熱涼血、斂瘡止血。全方強(qiáng)調(diào)益氣與清熱同行，收澀與化瘀為用，同時(shí)巧用輕揚(yáng)宣散之品，慎用活血動血之品，祛瘀行血而不動血，又避免閉門留寇，從而達(dá)到收斂瘡口，止血調(diào)經(jīng)而不留瘀的目的。

2假腔患者再妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)評估

假腔患者再次妊娠可能引起子宮切口胎盤植入、瘢痕妊娠（異位妊娠）等產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，且子宮下段瘢痕處肌層薄弱、收縮無力，往往造成先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、類前置胎盤、類胎盤早剝、早產(chǎn)、子宮破裂等不良妊娠結(jié)局，應(yīng)予以足夠關(guān)注和重視。因其早期疤痕未破裂時(shí)多表現(xiàn)為無痛性陰道少量出血或無明顯不適癥狀，僅在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，若未能及時(shí)確診或漏診，隨著妊娠進(jìn)展極易引起不可控制的大出血，嚴(yán)重威脅患者生命［3-4］。因而尤教授率先提出應(yīng)對假腔患者再妊娠結(jié)局進(jìn)行必要的風(fēng)險(xiǎn)評估。評價(jià)妊娠前和瘢痕妊娠情況下其妊娠安全性，以判斷是否適宜妊娠和妊娠持續(xù)，并指導(dǎo)假腔患者再妊娠前后的個(gè)性化治療方案的制定。

2.1妊娠前風(fēng)險(xiǎn)評估

需關(guān)注假腔求子患者假腔大小、形態(tài)、位置及腔壁肌層厚度，即主要根據(jù)假腔的大小、形態(tài)、腔壁肌層厚度、漿距以及宮頸內(nèi)口距等對假腔患者進(jìn)行妊娠前安全性評價(jià)，判斷適宜妊娠與否。

假腔越大，陰道異常出血時(shí)間越長，伴隨癥狀越明顯［5］。假腔根據(jù)形態(tài)可分為漏斗型、矩狀型、管狀型及囊狀型四種類型，妊娠風(fēng)險(xiǎn)依次增高。其中，漏斗型假腔三徑之和＜3 cm，患者經(jīng)期＜10 d，且漿距＞5 mm時(shí)可能月經(jīng)正常，臨床癥狀相對輕微，腔內(nèi)妊娠率低，妊娠風(fēng)險(xiǎn)較??；囊狀型假腔三徑之和＞6 cm，患者經(jīng)期＞15 d，腔內(nèi)妊娠率高，妊娠風(fēng)險(xiǎn)極高。子宮肌層非孕時(shí)厚約8 mm。子宮下段含肌纖維較少，且局部血供較差，隨著孕周增加，子宮下段變薄，尤其是剖宮產(chǎn)婦假腔患者再次妊娠后隨著宮腔壓力的增大，切口疤痕處組織不斷拉伸變薄，子宮假腔肌層菲薄者更容易發(fā)生破裂、大出血等意外。因而子宮肌層菲薄，漿距＜3 mm或缺損深度＞6 mm者不宜妊娠。再者，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置過高或過低直接影響切口的血供和愈合，是形成子宮切口假腔的主要影響因素。宮頸內(nèi)口距過短，亦是導(dǎo)致前置胎盤、胎盤早剝、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后出血等影響假腔患者妊娠結(jié)局的重要因素。此外，雙腔、腔連腔、經(jīng)多次修整術(shù)者亦不宜妊娠。

2.2瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估

假腔再孕首先應(yīng)根據(jù)著床部位區(qū)分宮內(nèi)妊娠與異位妊娠，排除腔內(nèi)妊娠。剖宮產(chǎn)史中瘢痕妊娠的發(fā)生率為0.15%［5］，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊部位的異位妊娠，即受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良或內(nèi)膜發(fā)育缺陷而形成的子宮切口瘢痕處，是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，其發(fā)病率逐年增加。陰道彩色多普勒超聲檢測能明確胚胎與子宮切口瘢痕的位置關(guān)系、血流情況及肌壁完整性，是其診斷關(guān)鍵。主要根據(jù)胚胎的生長趨勢，胎盤附著處子宮肌層厚度、完整性及回聲變化，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口距離，胚胎與宮角距離等對假腔妊娠患者進(jìn)行妊娠安全性評價(jià)，判斷是否適宜妊娠持續(xù)。

CSP根據(jù)絨毛植入子宮瘢痕處后向?qū)m腔內(nèi)或?qū)m壁發(fā)展的不同生長趨勢可分為內(nèi)生型和外生型。內(nèi)生型CSP可期待治療使妊娠持續(xù)至中、晚期，但需要隨診密切關(guān)注胎盤附著處子宮肌層厚度、完整性及回聲變化，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口距離以及胚胎與宮角距離，排除前置胎盤、胎盤植入、宮角妊娠等導(dǎo)致子宮破裂及陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)。陰道彩色多普勒超聲對于胎盤植入具有特異性診斷價(jià)值，超聲下顯示胎盤附著處子宮肌層變薄甚或消失，胎盤內(nèi)及與肌層交界處血流異常豐富，呈“漩渦征”等［4］。此外，CSP患者子宮切口瘢痕處肌層菲薄，隨著孕周增加，無論內(nèi)生型和外生型，瘢痕處肌層缺陷加重，肌層厚度＜1 mm閾值時(shí)應(yīng)警惕子宮破裂。對于內(nèi)生型CSP患者妊娠晚期應(yīng)密切關(guān)注，檢測瘢痕處肌層厚度在閾值1 mm以下時(shí)應(yīng)予剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。外生型CSP又稱為假腔妊娠，由于絨毛植入子宮切口假腔內(nèi)并不斷向肌壁發(fā)展，甚至妊娠早期即穿透子宮肌層引起子宮破裂、陰道大出血等危及婦女生命。一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)、適時(shí)、擇時(shí)積極采用藥物保守治療和手術(shù)治療方法終止妊娠。漿距＜3 mm者不宜手術(shù)治療終止妊娠。同時(shí)應(yīng)預(yù)防人流、刮宮術(shù)等因腔內(nèi)殘留和穿孔引起的大出血等產(chǎn)科意外，以保留患者子宮生育功能，保證女性生殖生命安全。

3病案舉隅

患者李某，女，32歲，2015年8月25日初診。主訴：經(jīng)期延長2+年，有孕求。現(xiàn)病史：近2年來經(jīng)期延長，每次行經(jīng)15～20 d，7 d正常月經(jīng)后陰道少量咖啡色分泌物持續(xù)10余日方止。平素月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)2015年8月14日至就診時(shí)未凈，量中等，色黯紅，有血塊，伴經(jīng)期腰骶酸痛明顯。白帶色偏黃，偶感外陰瘙癢。平素易感神疲乏力，易感冒，睡眠欠佳，多夢，納可，二便調(diào)。舌紫黯，苔薄黃，脈弦細(xì)。孕產(chǎn)史：孕1產(chǎn)1。患者于2011年行剖宮產(chǎn)手術(shù)。輔助檢查：陰道彩色超聲示子宮下段前壁可見一4.0 mm×3.5 mm的不規(guī)則液暗區(qū)，漿距4.3 mm，子宮內(nèi)膜回聲不均勻。內(nèi)分泌激素水平檢查正常。故考慮為假腔引起的經(jīng)期延長。西醫(yī)診斷：子宮切口假腔。中醫(yī)診斷：胞宮假腔（氣虛血瘀型）。予自擬中藥復(fù)方“內(nèi)炎方”加減，10劑，1日1劑，水煎服，以益氣清熱，逐瘀斂腔。囑患者自測基礎(chǔ)體溫（basal body temperature，BBT），記錄月經(jīng)卡，忌發(fā)物，避孕。下次月經(jīng)周期第1～6天以外敷包敷小腹，1日2次，1包敷3 d。月經(jīng)周期第4～9天服用“參芪四花湯”加減方：黨參12 g，黃芪12 g，白術(shù)10 g，百合花5 g，金銀花10 g，玳玳花10 g，木槿花5 g，紅景天10 g，絞股藍(lán)10 g，白茅根10 g，荊芥穗10 g，連翹10 g，茜草10 g，烏賊骨15 g，龍骨10 g，石榴皮10 g，金櫻子10 g，炙甘草5 g。6劑。以上方藥連續(xù)治療6個(gè)月經(jīng)周期，2016年2月18日再次復(fù)診。末次月經(jīng)2016年2月9日-14日，月經(jīng)6 d干凈，量色質(zhì)可，諸癥皆消，舌淡紅，苔薄白，脈緩滑，BBT雙相，B超復(fù)查子宮下段無明顯異常，子宮內(nèi)膜回聲均勻。故調(diào)理試孕。

4結(jié)語

假腔發(fā)病率日益增高，已成為嚴(yán)重影響育齡婦女心身健康和生殖安全的痼疾之一。因其臨床表現(xiàn)無特異性，常被漏診或誤診，尚缺乏足夠的重視和完善的診療方法。尤昭玲教授立足于臨床，關(guān)注該病十余載，臨床療效顯著。通過臨證實(shí)踐和論證，結(jié)合中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)，反復(fù)推敲、構(gòu)思完善其理論體系與治療方案。尤教授提出其中醫(yī)病名為“胞宮假腔”，總結(jié)了假腔的病變與病勢特點(diǎn)、臨床分度及依據(jù)，認(rèn)為氣虛不攝，熱瘀互結(jié)是其基本病機(jī)，確立了益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血的基本治則。提出內(nèi)外結(jié)合、分期調(diào)治的基本治療方案，自擬中藥經(jīng)驗(yàn)方“參芪四花湯”、“外敷包”等，用藥強(qiáng)調(diào)“通澀并用”、“清補(bǔ)同行”。并率先提出對假腔患者再妊娠結(jié)局進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，判斷是否適宜妊娠和妊娠持續(xù)，提倡假腔患者再妊娠前后的個(gè)性化治療方案，以保證女性生殖生命安全。從概念、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、分度及依據(jù)、治療方案、再妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)評估的意義和依據(jù)等方面對子宮切口假腔進(jìn)行全面、系統(tǒng)、綜合的思考、歸納和總結(jié)，對于建立臨床診治該類病癥的思路和方法具有重要的參考價(jià)值和臨床意義。

［1］馮桂玲，尤昭玲.尤昭玲教授診治“子宮切口假腔”經(jīng)驗(yàn)［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（9）：44-46.

［2］張博，曾學(xué)敏.剖宮產(chǎn)切口憩室診治方法探討［J］.中國婦幼保健，2013，28（17）：2 831-2 833.

［3］王丹丹，楊清.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診治［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（9）：651-654.

［4］王永莉，劉燕，張麗平，等.彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中的應(yīng)用［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（1）：37-39.

［5］周夏蕓，尤昭玲.尤昭玲教授辨證治療子宮切口假腔三步法［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（7）：29-31.

（本文編輯賀慧娥）

Experiences of Professor You Zhaoling Based on Diagnosis and Treatment of Uterus Incision Lacuna and Risk Assessment of Next Pregnancy Outcome

YANG Shuo1，YOU Zhaoling2*，DENG Jingying1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

R271

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.010

2016-03-26

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81503611）；湖南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2015JJ6078）；湖南省教育廳優(yōu)秀青年基金資助項(xiàng)目（15B180）。

楊碩，女，醫(yī)學(xué)博士，講師，研究方向：婦科疑難病癥防治。
〔作者簡介〕*尤昭玲，女，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：youzhaoling012@163.com。