涂意輝 馬童薛華明 文濤 蔡珉巍

一期雙膝關(guān)節(jié)單髁置換圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究*

涂意輝 馬童*薛華明 文濤 蔡珉巍

目的評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)雙側(cè)同期單髁置換與單側(cè)單髁置換的圍手術(shù)期安全性。方法回顧性分析2008年1月～2014年12月采用膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者231例（273膝），其中雙側(cè)同期手術(shù)（Singlestage,SS組）42例（84膝），單側(cè)手術(shù)（Unilateral replacement,UR組）189例（189膝）。記錄引流量、術(shù)前術(shù)后血色素、麻醉時(shí)間、止血帶時(shí)間、并發(fā)癥率和死亡率。結(jié)果 所有患者無死亡、脂肪栓塞、心腦血管意外、肺栓塞或假體感染嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后有5例淺表感染，2例術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體皮下瘀斑，4例靜脈血栓。SS組平均麻醉時(shí)間（119.3分VS 77.3分，=21.60，＜0.05）和平均止血帶時(shí)間（98.5分VS55.2分，=19.87，＜0.05）要長(zhǎng)于UR組，術(shù)后血色素兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.54，=0.124），無需輸血病例。結(jié)論雙側(cè)同期膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)相對(duì)單側(cè)單髁置換術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

關(guān)節(jié)置換術(shù)；單間室；雙側(cè)；同期

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（Unicompartmentalkneearthroplasty, UKA）在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中取得了巨大的成功及良好的手術(shù)療效，15年假體生存率高達(dá)95%，更接近生理的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，更好的本體感覺和患者更快的恢復(fù)使越來越多的醫(yī)生接受其為前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎首選的手術(shù)方式[1-3]。對(duì)于雙側(cè)前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者是同期還是分期行UKA治療目前鮮有此方面報(bào)道，對(duì)于全膝置換術(shù)（Total knee arthroplasty,TKA）同期與分期在臨床效果、并發(fā)癥率、死亡率和成本分析存在諸多爭(zhēng)論，部分結(jié)果認(rèn)為可導(dǎo)致并發(fā)癥率和死亡率升高而并不支持雙側(cè)同期置換[4,5]。但 UKA相較TKA手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)髓腔刺激和骨水泥使用更少，TKA的研究結(jié)果并不適合直接用于UKA的手術(shù)選擇。本研究對(duì)以往病例進(jìn)行回顧，比較一期雙側(cè)UKA和單側(cè)UKA的手術(shù)時(shí)間、出血量和圍手術(shù)期并發(fā)癥率，從而評(píng)估一期雙側(cè)UKA的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2014年12月，因內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者在本院應(yīng)用Oxford phase III假體行膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)單髁置換術(shù)，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的共231例（273膝），所有手術(shù)均為同一資深骨科醫(yī)師主刀。男86例，女145例；年齡為55～75歲，平均年齡65.1歲?；颊唧w重48～86kg，平均69.3kg，體重指數(shù)（BMI）平均26.8（24～28），其中42例（84膝）為雙側(cè)同期手術(shù)（Single-stage,SS組），189例為單側(cè)手術(shù)（Unilateralreplacement,UR組）。所有患者術(shù)前常規(guī)攝患肢負(fù)重位X線正側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力位片，髕骨軸心位片，和膝關(guān)節(jié)MRI片等。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)體格狀態(tài)分級(jí)（TheAmericanSociety of AnesthesiologistsPhysicalStatus,ASAPS）≤3級(jí)；年齡≤75歲；其余依照Oxford單顆置換手術(shù)指征。

1.3 手術(shù)方式及術(shù)后處理

手術(shù)步驟均采用標(biāo)準(zhǔn)Oxford phase III微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)操作手冊(cè)實(shí)施[6]。對(duì)雙側(cè)同期手術(shù)，一側(cè)做完由助手關(guān)閉創(chuàng)口，此時(shí)松止血帶，上對(duì)側(cè)止血帶，主刀醫(yī)師進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)，雙側(cè)肢體使用止血帶的時(shí)間沒有重疊。術(shù)后留置引流管，48小時(shí)內(nèi)拔除。術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥物（拜瑞妥10mg，每天一次，預(yù)防性使用14天）預(yù)防下肢血栓治療，當(dāng)日患者行股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，次日開始適度屈膝功能鍛煉，術(shù)后2天下床扶助行器行走。

1.4 臨床療效和影像學(xué)評(píng)估及方法

患者術(shù)前、術(shù)后臨床與影像學(xué)資料均被保留，記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、應(yīng)流量、圍手術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥率、死亡率，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)，以低于80g/L為輸血標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SAS8.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，各組性別構(gòu)成和ASA分級(jí)構(gòu)成采用采用卡方檢驗(yàn)，平均手術(shù)年齡和平均體重指數(shù)，各組手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間、血色素采用 檢驗(yàn)，并發(fā)癥比較采用采用Fisher's確切檢驗(yàn)；均以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SS組患者男16例，女26例；平均年齡為64.7歲（55～73歲）；體重指數(shù)（BMI）平均26.5；ASAI級(jí)18例，II級(jí)12例，III級(jí)12例。UR組患者男70例，女119例；平均年齡為65.3歲（56～75歲）；體重指數(shù)（BMI）平均26.9；ASA I級(jí)125例，II級(jí)38例，III級(jí)26例。各組患者在年齡，性別構(gòu)成，體重指數(shù)和ASA分級(jí)方面無顯著性差異。

SS組平均麻醉時(shí)間119.3分鐘，要長(zhǎng)于 UR組的72.7分鐘平均時(shí)間，止血帶平均時(shí)間SS組98.5分鐘，長(zhǎng)于UR組55.2分鐘平均時(shí)間。術(shù)后引流SS組（196mL）要明顯多于UR組（110mL）。術(shù)前血色素與術(shù)后血色素各組之間無顯著性差異，無需要輸血患者。

所有患者圍手術(shù)期內(nèi)無死亡、脂肪栓塞、心腦血管意外、肺栓塞或假體感染嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后有5例淺表感染，予抗生素治療后痊愈；2例術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體皮下瘀斑，予停用抗凝藥物后癥狀消失；4例靜脈血栓，予藥物溶栓治療后好轉(zhuǎn)（詳見表1）。

表1 各組患者術(shù)中術(shù)后情況和并發(fā)癥比較

3 討論

對(duì)于雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)患者采用同期手術(shù)還是分期手術(shù)一直為膝關(guān)節(jié)置換中存在爭(zhēng)議的問題。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是相對(duì)分期或單側(cè)TKA，雙側(cè)同期TKA手術(shù)是否增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥率和死亡率。有學(xué)者認(rèn)為同期雙側(cè)TKA并不顯著增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，并發(fā)癥率要低于分期雙側(cè)手術(shù)[5,7,8]。大部分學(xué)者都認(rèn)為同期雙側(cè)TKA相對(duì)分期或單側(cè)手術(shù)擁有更好的恢復(fù)效果和承受更少的疼痛[4,8,9]。Ritter等[4]對(duì)2050例同期雙側(cè)TKA，152例分期雙側(cè)TKA和1796例單側(cè)TKA進(jìn)行了最長(zhǎng)15年的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA在HHS評(píng)分要優(yōu)于分期和單側(cè) TKA。但更多的學(xué)者認(rèn)為同期雙側(cè)TKA將會(huì)明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同期雙側(cè)TKA要顯著增加心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，其心肌缺血的發(fā)生率是單側(cè)手術(shù)的4～6倍[4,10,11]。肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率增加 50%～80%[12,13]。同期雙側(cè)TKA的圍手術(shù)期死亡率也明顯增高，在Ritter等[5]對(duì)62730例雙側(cè)TKA研究中發(fā)現(xiàn)同期死亡率0.99%高于分期死亡率0.33%（＜0.05），另一項(xiàng)針對(duì)19861例單側(cè)TKA和2679例雙側(cè)同期TKA的研究中，同期死亡率0.49%高于單側(cè)死亡率0.17%（＜0.05）[14]。目前普遍為大家接受的觀點(diǎn)是：行同期雙側(cè)TKA要有較嚴(yán)格的病例選擇，高齡的，ASA≥3，有較嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，阻塞性肺病，冠心病，PE病史和凝血功能異常的均不適合行同期雙側(cè)TKA[15]。

UKA相比于TKA手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間制動(dòng)時(shí)間短，功能恢復(fù)快，出血少，對(duì)髓腔刺激小，骨水泥使用少，而在TKA中上述原因是導(dǎo)致死亡率和并發(fā)癥率增高的重要原因[15]，因此并不適合以同期雙側(cè)TKA的經(jīng)驗(yàn)直接做為同期雙側(cè)UKA的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。

是否增加手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率一直為同期手術(shù)最為關(guān)心的問題。大部分學(xué)者認(rèn)為同期雙側(cè)UKA并不增加患者死亡率和并發(fā)癥率。在Akhtar等[17]的研究中，所有患者不考慮年齡等限制因素，ASA≤3為唯一限制標(biāo)準(zhǔn)；隨訪期內(nèi)無死亡患者，有3例（7.9%）出現(xiàn)并發(fā)癥，1例因術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折，2例縫線膿腫。在Berend等[16]在針對(duì)141例（282膝）分期UKA和35例（70膝）同期UKA的比較研究中發(fā)現(xiàn)，無死亡、深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者無需輸血和重癥監(jiān)護(hù)情況；分期UKA組并發(fā)癥率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在 Boniforti等[18]和Pandit等[19]針對(duì)雙側(cè)同期UKA和單側(cè)UKA的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥率無顯著性差異。有明顯不同觀點(diǎn)的是Chan等[20]，在其針對(duì)159例（318膝）雙側(cè)同期UKA和80例（160膝）雙側(cè)分期UKA的對(duì)照研究中，在隨訪期內(nèi)同期組死亡1人（0.6%），嚴(yán)重并發(fā)癥12例（7.6%），而分期組無死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要注意的是在其嚴(yán)重并發(fā)癥中有10例（76.9%）是因血栓性疾病導(dǎo)致的，在治療過程中患者經(jīng)接受了物理性預(yù)防血栓方式，并未常規(guī)接受目前推薦的抗凝藥物預(yù)防，這可能為影響結(jié)果判斷的重要原因。在本研究中，雖然SS組在麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于UR組，但總體時(shí)間仍較短。所有病例無死亡、深靜脈血栓、肺栓塞、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后血色素SS組雖略低于TS組和UR組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無需要輸血病例；雙側(cè)同期組出現(xiàn)2例淺表感染和1例遠(yuǎn)端靜脈血栓，整體并發(fā)癥率與雙側(cè)分期組和單側(cè)組相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉蛉缦拢孩賃KA創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)切口為6～7cm，僅膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)表面軟骨和部分骨組織切除，即使雙膝手術(shù)也多在100分鐘內(nèi)完成，對(duì)全身影響較輕。②本研究對(duì)患者進(jìn)行了篩選（ASA≤3，年齡≤75歲），入組患者多為相對(duì)年輕無明顯內(nèi)科合并癥，對(duì)手術(shù)的耐受力更強(qiáng)。③術(shù)后早期活動(dòng)和規(guī)范的抗凝治療是減少血栓性疾病的原因。④在手術(shù)中，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合，減少止血帶的使用時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)口暴露時(shí)間。

本研究存在的不足。首先，本研究為回顧性分析，在選擇病例時(shí)更傾向于選擇更年輕和全身情況更好的患者行雙側(cè)同期手術(shù)，并進(jìn)行了一定的限制，這難免會(huì)存在選擇偏倚。其次，本研究中雙側(cè)手術(shù)樣本量偏少。

在本研究中，基于患者身體條件和年齡進(jìn)行病例選擇，雙側(cè)同期UKA相對(duì)單側(cè)手術(shù)并不增加死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率，不顯著增加失血量及需輸血情況。

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Perioperative complications of bilateral single-stage unicompartmental knee arthroplasty

Tu Yihui,Ma Tong,Xue Huaming,etal.
DepartmentofOrthopaedics,Yangpu Hospital AffiliatedtoTongji University, Shanghai,200090,China

Objective To evaluate the clinical effectiveness and rates of perioperative complications between bilateral single-stage and unilateral unicompartmental knee arthroplasty(UKA).Methods Between Jan 2008 and Dec 2014,we compared a prospective series of 42 single-stage UKA with 189 unilateral UKA for OA.Complications,operative times, tourniquettimes,amountofdrainageandhemoglobin(Hb)wereevaluated.Chi-Squaretest,Fisher's ExactTest,paired andgrouped t-test.Thesignificancelevelwassetat≤0.05.Results Nocomplications of death,fatembolism,pulmonary embolism,andprostheticinfections wereestablished.Superficialinfections occurredin5 cases.Subcutaneousecchymosis occurred in 2 cases.Four patients had a distal vein thrombosis.Patients who underwent single-stage UKA had a longer cumulativeanesthesia time(119.3versus 77.3minutes,＜0.05)and tourniquettime(98.5versus55.2minutes,＜0.05). There were no significant differences between two group regarding the pre-and postoperative Hb levels,and no patient required blood transfusion.Conclusion These results show that The single-staged UKA can be performed without increasing perioperative mortality or complications.

Arthroplasty;Unicompartmental;Bilateral;Single-stage

R687.4

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.05

swgk2016-02-00027

涂意輝（1964-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

*[通訊作者]馬童（1982-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

2016-02-25）

上海市衛(wèi)生局重大科研項(xiàng)目（2013040）；上海市科委引導(dǎo)類項(xiàng)目(134119b1400)

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090