高俊峰

聯(lián)合踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和足正斜位在腓骨遠(yuǎn)端骺損傷診斷的價值

高俊峰

目的 探討腓骨遠(yuǎn)端骺損傷診斷時采用X線行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位掃描的診斷準(zhǔn)確率。方法 選取我院自2014年5月～2015年5月間收治的確診為腓骨遠(yuǎn)端骺損傷患者32例作為實(shí)驗(yàn)對象，使用 X線分別從踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和足正斜位進(jìn)行掃描，對比單一掃描部位和聯(lián)合掃描部位的診斷準(zhǔn)確率。同期與CT和MRI檢查進(jìn)行比較。結(jié)果單純經(jīng)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位掃描誤診1例，漏診2例，診斷準(zhǔn)確率為90.63%；單純經(jīng)足正斜位掃描漏診4例，誤診1例，診斷符合率為84.38%；聯(lián)合診斷結(jié)果診斷準(zhǔn)確率為100%。結(jié)論 在診斷腓骨遠(yuǎn)端骺損傷時X線分別從踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和足正斜位聯(lián)合掃描，能夠顯著提升診斷準(zhǔn)確率。

腓骨遠(yuǎn)端骺損傷；踝關(guān)節(jié)正側(cè)位；足正斜位；X線掃描

腓骨遠(yuǎn)端骺損傷是較為少見的骨科疾病，多發(fā)于幼兒和青少年時期，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，腓骨遠(yuǎn)端骺損傷占所有骨折患者的 0.16%[1,2]。骨骺損傷是人體在生長發(fā)育過程中特有的骨損傷類型，指的是涵蓋所有骨骺縱向生長機(jī)制傷害的所有類，臨床上常見的骨骺損傷有生長板損傷、Ranvier區(qū)損傷等。腓骨遠(yuǎn)端骺損傷會對患者的身體生長以及塑形產(chǎn)生影響，而有效的治療是建立在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上。我院在診斷腓骨遠(yuǎn)端骺損傷時采用X線掃描檢查法，其掃描的部位主要為踝關(guān)節(jié)和足部，分別從3個方向進(jìn)行掃查，現(xiàn)將該種診斷方式的效果進(jìn)行報(bào)告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2014年5月～2015年5月間收治的腓骨遠(yuǎn)端骺損傷患者，共計(jì)病例數(shù)為32例，其中男性患者人數(shù)為21例，女性患者人數(shù)為11例，年齡最小者為7歲，年齡最大者為15歲，平均年齡（10.4±1.4）歲；其中左側(cè)損傷患者23例，右側(cè)損傷患者9例?；颊咧饕陌Y狀表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)翻或者外翻，腓骨遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)腫脹、淤青，患側(cè)輕壓有強(qiáng)烈的痛感，肢體和關(guān)節(jié)嚴(yán)重受限。選取同期行CT掃描和MRI檢查的患者各32例進(jìn)行對比分析。

1.2 方法

本組所使用的X線機(jī)均由飛利浦公司提供DR-X光檢測設(shè)備，對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)部位進(jìn)行掃描檢測，在掃描時影像必須能完整的顯示第5跖骨基底部位置，根據(jù) X片的結(jié)果對該組患者的損傷情況進(jìn)行分析判定；同時再使用X光機(jī)掃描從患者足部正、斜兩個位置進(jìn)行掃描。綜合兩個部位4個方向的掃描結(jié)果對患者的骨損傷進(jìn)行評估診斷。

CT檢查為西門子公司生產(chǎn)64位螺旋CT，對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)部位進(jìn)行掃描檢測，在掃描時影像必須能完整的顯示第5趾骨基底部位置；同時使用CT機(jī)從足部正、斜位進(jìn)行掃描。

MRI造影診斷使用美國 GE公司生產(chǎn)（型號為 Signal1.5T），患者取仰臥位依據(jù)其損傷情況在踝關(guān)節(jié)表面、足部表面勾畫線圈，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 TIWI（參數(shù)設(shè)置：TR: 300～600ms；TE:8～15ms），F(xiàn)S-PDWI（參 數(shù) 設(shè) 置：TR: 2000～6000ms；TE:8～15ms），足部正斜位 TIWI造影參數(shù)設(shè)置見踝關(guān)節(jié)。層厚為5mm、層間距為1.0mm左右。

1.3 診斷分型標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)分型均按照Salter-Harris骨骺損傷分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，即SH-Ⅰ型即僅為骨骺分離；SH-Ⅱ型表示腓骨遠(yuǎn)端骨骺分離且干骺端發(fā)生骨折情況；SH-Ⅲ型表示骨骺分離且伴有骨折現(xiàn)象；SH-Ⅳ型表示骨骺骨折且骨折部位累及關(guān)節(jié)面；SH-Ⅴ型表示骨骺板為壓縮性骨折類型；SH-Ⅵ型則為骨骺板Ranvier損傷情況[3]。

圖1 腓骨遠(yuǎn)端骺損傷S-H分型示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間數(shù)據(jù)采用 X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差采用表示，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，＜0.05數(shù)據(jù)差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 患者腓骨遠(yuǎn)端骺損傷的類型

X線檢查32例患者中，骨骺端骨折患者12例（37.50%），骨骺滑脫患者11例（34.38%），骨折錯位患者6例（18.75%），腓骨骨骺下移位患者3例（9.38%）。

2.2 單純對踝關(guān)節(jié)正側(cè)掃描和踝關(guān)節(jié)+足部X線掃描的診斷結(jié)果

單純行踝關(guān)節(jié)正側(cè)掃描，結(jié)果1例骨骺滑脫患者誤診為骨骺骨折錯位患者，2例腓骨骨骺下移位患者漏診，診斷準(zhǔn)確率為90.63%；經(jīng)足部正斜位掃描，結(jié)果2例骨骺端骨折患者、1例骨折錯位患者、1例骨骺滑脫患者漏診；另外1例骨骺端骨折患者誤診為骨折錯位患者，診斷符合率為84.38%，詳見表1所示。

表1 不同掃描部位的診斷符合率對比

2.3 單純踝關(guān)節(jié)掃描和聯(lián)合掃描診斷符合率對比

僅在踝關(guān)節(jié)行 X線診斷，患者檢查符合率為90.63%，聯(lián)合足正斜位和踝關(guān)節(jié)正側(cè)掃描，檢查符合率為 100.0%，數(shù)據(jù)差異顯著＜0.05，詳見表2所示。

2.4 CT、MRI單純踝正側(cè)位、足部正斜位診斷情況

MRI診斷方式，結(jié)果1例骨骺端骨折誤診為骨折錯位；2例腓骨骨骺下移位漏診；行足正斜位檢查，骨骺端骨折2例、骨骺滑脫1例漏診，詳見表3所示。

表3 MRI不同掃描部位的診斷符合率對比

CT診斷：踝關(guān)節(jié)正側(cè)位診斷符合率為78.13%，足正斜位診斷符合率為84.38%，詳見表4所示。

表4 CT不同掃描部位的診斷符合率對比

3 討論

骨骺（Epiphysis）是長骨端部的軟骨組織，由于其生理功能、解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別分為兩種類型即牽拉骨骺和壓迫骨骺，當(dāng)骨骺損傷后期骨骺生長板的發(fā)育會發(fā)生畸形的情況，如果沒有及時有效的治療，會使得患兒的肢體不等長、肢體協(xié)調(diào)度下降的后遺癥。腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷是兒童、青少年群體所特有的骨科病癥，致病因較多如病毒感染、代謝紊亂、凍/燒傷、血液運(yùn)行障礙等都會引起骨骺損傷的情況[4]。

臨床上診斷骨骺損傷的方式主要為X線掃描，X線平片不會對鈣化的軟骨組織顯影，但是卻能夠?qū)⒐趋康拟}化帶明確顯示。未發(fā)生鈣化的組織可以依據(jù)顯影位置的間接征象進(jìn)行判斷，所以在檢查骨骺損傷的主要依據(jù)即觀察骨骺生長板是否增寬、骨骺是否移位、骨邊緣是否模糊不清等，診斷時輔助依據(jù)包括和健側(cè)的影像進(jìn)行比照觀察，骨骺生長板阻滯的判斷可以依據(jù)生長板是否變窄、Harris線清晰度、骨質(zhì)良好等指標(biāo)判定[5]。腓骨遠(yuǎn)端骺損傷診斷的要點(diǎn)：X線診斷影像資料中主要表現(xiàn)為顯影異常；多部位、多切面進(jìn)行掃描對初步的診斷結(jié)果進(jìn)行印證；掌握幼兒、青少年身體骨骼（長骨）發(fā)育的基本規(guī)律，了解骨骺發(fā)育和損傷的特征；X線影像 SH-Ⅰ型、SH-Ⅱ型、SH-Ⅲ型患者其影像資料均相對更容易辨認(rèn)和判斷，確定分型之后需要應(yīng)立即和醫(yī)師進(jìn)行商討，為制定科學(xué)有效的治療方案提供依據(jù)[6,7]。需注意的是SH-V型骺板擠壓性損傷少見，占骨骺損傷的1%。由于嚴(yán)重暴力損傷造成，相當(dāng)于骺板軟骨的壓縮骨折，有學(xué)者指出此型損傷只發(fā)生在一個方向活動的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。由于軟骨細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷破壞或來自骨骺營養(yǎng)血管廣泛損傷，導(dǎo)致骺板早閉和生長停止。逐漸出現(xiàn)骨骼變形和關(guān)節(jié)畸形，但早期X線表現(xiàn)常常為陰性結(jié)果，多在晚期發(fā)生生長障礙時才能作出診斷。本文中，筆者分別在踝關(guān)節(jié)正側(cè)、足正斜位聯(lián)合掃描方式患者的診斷的符合率為100.0%，顯著優(yōu)于單純行踝關(guān)節(jié)正側(cè)掃描方式。但急性骨骺板損傷由于軟骨特性和骨骺板不規(guī)則形態(tài)，有時很難通過X線攝片得到清晰的顯示。X線片可僅有骨骺板增寬表現(xiàn)，需要拍攝健側(cè)對比。CT對診斷骨骺是否損傷作用較大，同時能顯示骨骺和干骺端之間的骨折及骨折塊的方向和粉碎程度。MRI是最準(zhǔn)確評價急性骨骺骨折的手段，特別是輕癥的早期10天。還可以早于X線片提示骨骺阻滯線和貫穿骨骺的骨橋畸形。因而在具體臨床工作實(shí)踐中需結(jié)合實(shí)際情況，可考慮聯(lián)合應(yīng)用多種檢查方式以提高準(zhǔn)確率。

綜上所述，腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷是青少年、幼兒階段特有的骨損傷疾病，骨骺損傷會對兒童等的身體發(fā)育產(chǎn)生重要影響，盡早且準(zhǔn)確的診斷是有效治療的依據(jù)。目前臨床上 X光檢測是診斷的重要方式之一，而X線診斷需要了解骨骺損傷的分型標(biāo)準(zhǔn)，從而提升診斷的準(zhǔn)確率。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.21

swgk2016-04-00076

高俊峰（1978-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：手足外科。

2016-04-13)

衡水市第四人民醫(yī)院，河北衡水053000