劉江濤 段祎 黃彬 莊正陵 賈吉光 廖曉龍 王一仲 王永貴

閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨中上段粉碎性骨折

劉江濤 段祎 黃彬 莊正陵 賈吉光 廖曉龍 王一仲 王永貴

目的 探討閉合復(fù)位用順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨中上段粉碎性骨折的臨床應(yīng)用及近期臨床效果。方法 對(duì)我院2010年10月～2014年12月收治的32例肱骨中上段粉碎性骨折采用C臂下閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)前均行X片，手術(shù)經(jīng)肩外側(cè)直形入路顯露肱骨大小結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)間溝；自肱骨大結(jié)節(jié)外上方開口，插入導(dǎo)針，閉合復(fù)位后將導(dǎo)針插入遠(yuǎn)端髓腔，測(cè)量并選用合適長(zhǎng)度髓內(nèi)釘，順行插入髓內(nèi)釘并鎖定遠(yuǎn)近鎖釘。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間90分鐘，出血75mL。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均18個(gè)月）。術(shù)后所有患者肱骨中上段粉碎性骨折獲得較好復(fù)位固定。結(jié)論 閉合復(fù)位用順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨中上段粉碎性骨折，能夠顯著可靠固定肱骨中上段粉碎性骨折，是一種有效、安全的方法。

順行交鎖髓內(nèi)釘；肱骨；粉碎性骨折

隨著社會(huì)生產(chǎn)以及交通的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致肱骨骨折發(fā)病率越來越高，其中肱骨中上段粉碎性骨折占一定比例。對(duì)于肱骨中上段粉碎性骨折固定方式以鎖定鋼板較多，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，固定效果往往不佳，容易出現(xiàn)骨折不愈合[1-4]。我院自2010年10月～2014年12月對(duì)32例肱骨中上段粉碎性骨折采用了閉合復(fù)位用順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組取自2010年10月～2014年12月對(duì)32例肱骨中上段粉碎性骨折，多處肱骨骨折Maresca[5]分類，A型肱骨近端合并肱骨干骨折23例，B型肱骨干多處骨折9例。其中男性患者18例，女性患者14例，年齡18～82歲，平均45歲。左側(cè)15例，右側(cè)17例。高處墜落13例，車禍19例。伴肩關(guān)節(jié)脫位5例，橈神經(jīng)損傷2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行患肢X線正側(cè)位片、CT三維重建檢查，顯示骨折情況。常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能，心肺功能，肝腎功能檢查，心電圖檢查。手術(shù)器械與材料采用廈門大博順行肱骨交鎖釘內(nèi)固定系統(tǒng)，點(diǎn)式復(fù)位鉗，C臂骨科透視床。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉下取半靠位[6]（沙灘椅位），常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)經(jīng)肩外側(cè)直形入路顯露肱骨大小結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)間溝；開口點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，緊貼肱骨頭關(guān)節(jié)面，肱骨干髓腔軸線的外側(cè)（圖1）；開口后插入導(dǎo)針，閉合復(fù)位后將導(dǎo)針插入遠(yuǎn)端髓腔，C臂透視復(fù)位滿意，測(cè)量并選用合適長(zhǎng)度髓內(nèi)釘，順行插入髓內(nèi)釘，釘尾與骨皮質(zhì)平齊或埋入皮質(zhì)下，并鎖定遠(yuǎn)近鎖釘?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。脈沖沖洗傷口，留置引流管；逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)患者適當(dāng)補(bǔ)充液體，給予抗生素預(yù)防感染48小時(shí)，術(shù)后1天下地活動(dòng)，3天后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉，常規(guī)復(fù)查X片。

1.5 療效評(píng)價(jià)

評(píng)估骨折復(fù)位情況，根據(jù)前后位片、側(cè)位片結(jié)果，評(píng)估骨折復(fù)位情況，骨折愈合情況。

肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)價(jià)采用UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分[7,8]：在過去的4周里（從復(fù)診當(dāng)天計(jì)算），從A疼痛，B功能，C上肢主動(dòng)前屈，D上肢前屈肌力，E患者滿意度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分35分，＞27分：肩關(guān)節(jié)功能好，恢復(fù)理想；＜27分：肩關(guān)節(jié)功能尚可，恢復(fù)不理想。術(shù)后復(fù)查X片，出院后隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月（平均18月）。

2 結(jié)果

32例患者手術(shù)過程均順利，平均手術(shù)時(shí)間 90分鐘（45～120分鐘），失血量平均75mL（25～130mL）。術(shù)后所有骨折都達(dá)到功能復(fù)位，骨折愈合良好，無不愈合以及延遲愈合。UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)，18例（56.3%）為優(yōu)，11例（34.4%）為良，3例（9.3%）一般。90.7%患者對(duì)療效滿意。多元線性回歸分析顯示，臨床療效與患者年齡、性別正相關(guān)，與手術(shù)時(shí)間、失血量、復(fù)位情況及并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

圖2 術(shù)前X片（Maresca分類A型）

圖3 術(shù)中C臂透視示復(fù)位可，近端螺釘多向鎖定固定

圖4 術(shù)后X片顯示骨折復(fù)位固定良好

3 討論

3.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮置入順行髓內(nèi)釘治療肱骨中上段骨折的優(yōu)勢(shì)

肱骨約占全身骨折的5%，肱骨中上段粉碎性骨折一般采用開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定，但因肱骨上端附麗大量肌腱，橈神經(jīng)自肱骨表面緊貼繞行，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定需要廣泛剝離近端的三角肌、肱二頭肌等，需要游離橈神經(jīng)，顯露復(fù)位固定費(fèi)時(shí)費(fèi)力，創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，出現(xiàn)上肢肌肉萎縮，同時(shí)因骨膜的剝離以及固定的不牢靠容易出現(xiàn)骨折延遲愈合以及不愈合。針對(duì)上述原因，筆者采用閉合復(fù)位，借助點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位，順行插入髓內(nèi)釘，交鎖固定；術(shù)后穩(wěn)定性可靠，較鋼板固定切口更小，骨膜剝離少，肌肉損傷少，骨折愈合更快，術(shù)后肩關(guān)節(jié)可以早起活動(dòng)，功能更好。

3.2 適應(yīng)癥及禁忌癥

采用閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨中上段粉碎性骨折的適應(yīng)癥[9,10]：肱骨中上段粉碎性骨折，受傷時(shí)間不超過2周。禁忌癥：肱骨頭粉碎性骨折，近端鎖定釘無法牢靠固定；有其他手術(shù)禁忌者，如有嚴(yán)重出凝血功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾患患者。

3.3 手術(shù)入路以及體位選擇

選擇沙灘椅位，患者肩部墊高，易于操作；顯露大小結(jié)節(jié)，自肱骨大結(jié)節(jié)外上方開口，不可太靠近結(jié)節(jié)間溝，否則會(huì)影響肱二頭肌腱長(zhǎng)頭的活動(dòng)。在肩袖附著處不可橫行切開，盡量縱向切開；植入髓內(nèi)釘，盡量讓釘尾與肱骨大結(jié)節(jié)平齊，防止出現(xiàn)釘尾撞擊肩峰，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙[11]。

3.4 術(shù)中復(fù)位以及如何順利插入髓內(nèi)釘

術(shù)中復(fù)位時(shí)需要適度牽引，并借用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位。一些病例如出現(xiàn)髓內(nèi)釘插入困難，可以在骨折處輔助小切口，以輔助復(fù)位并置入髓內(nèi)釘。不可過多剝離骨膜，借助軟組織張力，在置入髓內(nèi)釘時(shí)的擠壓力可以使骨折塊間接復(fù)位。不建議使用鋼絲捆扎骨折碎塊，這樣會(huì)導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。術(shù)中需要透視以了解復(fù)位以及髓內(nèi)釘置入情況。

3.5 內(nèi)固定物的選擇

筆者全部使用廈門大博公司肱骨順行交鎖髓內(nèi)釘，其優(yōu)勢(shì)在于近端3～4孔多向鎖定孔，且為松質(zhì)骨直徑3.5mm螺釘，可以牢固固定肱骨頭；尾端較短，尾帽內(nèi)陷置入，不至于露出皮質(zhì)，引起肩峰撞擊；體外定位導(dǎo)向操作簡(jiǎn)便，有保護(hù)鉆套，鉆孔，置釘在套管內(nèi)進(jìn)行，不易損傷神經(jīng)；遠(yuǎn)端十字交叉兩枚皮質(zhì)骨鎖定固定可靠。

3.6 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后第2天，即可行患肢肌肉收縮、聳肩鍛煉，3周后可行患肢外展、內(nèi)收，后伸、前屈功能鍛煉，6后行患肢上舉鍛煉。

[1]Dilisio MF,Fitzgerald RE,Miller ET.Extended Neviaser portal approach to antegrade humeral nailing[J].Orthopedics,2013,36(2): 244-248.

[2]Iacobellis C,Agrò T,Aldegheri R.Locked antegrade intramedullary nailing of humeral shaft fractures[J].Musculoskelet Surg, 2012,96(2):67-73.

[3]Putti AB,Uppin RB,Putti BB.Locked intramedullary nailing versus dynamic compression plating for humeral shaft fractures[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2009,17(2):139-141.

[4]鄭翔，章瑩，單永興，等.鎖定加壓鋼板與交鎖髓內(nèi)釘固定肱骨投擲骨折的有限元分析[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2015，2（2）: 213-217.

[5]Spencer SJ,HoltG,ClarkeJV,et al.Locked intramedullary nailing ofsymptomatic metastasesin the humerus[J].J BoneJoint Surg Br, 2010,92(1):142-145.

[6]康兩期，陳衛(wèi)，李德，等.椎間盤鏡系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)置入交鎖髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（1）：31-33.

[7]Campochiaro G,Baudi P,Loschi R,et al.Complex fractures of the humeral shaft treated with antegrade locked intramedullary nail: clinical experience and long-term results[J].Acta Biomed,2015, 27,86(1):69-76.

[8]Patino JM.Treatment of humeral shaft fractures using antegrade nailing:functional outcome in the shoulder[J].J Shoulder Elbow Surg,2015,24(8):1302-1306.

[9]楊素峰.交鎖髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折術(shù)后并發(fā)癥分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，36：144-146.

[10]Allende C,Paz A,Altube G et al.Revision with plates of humeral nonunions secondary to failed intramedullary nailing[J].Int Orthop,2014,38(4):899-903.

[11]馬湘毅，潘西慶，李鋒，等.順行交鎖髓內(nèi)釘在治療肱骨干骨折中對(duì)肩袖的影響 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（7）：667-668.

To explore application of closed reduction anterograde interlocking intramedullary nails in the treatment of humerus upper middle section of comminuted fracture

LiuJiangtao,DuanYi,Huang Bin,etal.
DepartmentofOrthopaedics,Xiangyang HospitalAffiliatedofHubeiUniversity of Medicine,Xiangyang Hubei,441000,China

Objective To explore application of closed reduction anterograde interlocking intramedullary nails in the treatment of humerusupper middle section of comminuted fractureandtherecentclinicaleffect.Methods 32cases of humerus upper middle section of comminuted fracture were involved from Oct 2010 to Dec 2014 in our hospital.All patients were made X-ray examination preoperative,applied shoulder lateral straight approach to apear the greater tubercle of the humerus,lesser tubercle of humerus and intertubercular groove of humerus,then implanted the guide pin and shut to match to reset,implanted and locked the interlocking intramedullary nails.Results Average operation time was 90 minutes, hemorrhage 75mL.All patients were followed up from 6 to 24 months,average 18months.All humerus upper middle sectionofcomminutedfracture wereobtainedgoodreductionand fixation;shoulderfunction was good.Conclusion With anterograde interlocking intramedullary nails to treatment humerus upper middle section of comminuted fracture is an effective and safe method and safe method.

Anterograde interlocking intramedullary nails;Humerus;Comminuted fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.16

swgk2015-10-00215

劉江濤（1973-）男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2015-10-30）

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院（襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院）骨科，湖北襄陽(yáng)441000