朱讀偉綜述；嚴(yán) 謹(jǐn)審校

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

【文獻(xiàn)研究】

護(hù)士識(shí)別譫妄的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

朱讀偉1綜述；嚴(yán) 謹(jǐn)2審校

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

譫妄是住院患者一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生會(huì)導(dǎo)致許多不良預(yù)后和結(jié)局，及時(shí)有效的識(shí)別可以減少譫妄的危害。但目前譫妄識(shí)別現(xiàn)狀卻不容樂觀，國外護(hù)士對(duì)譫妄的識(shí)別率為26%～83%，而國內(nèi)卻只有7.78%；目前用來測(cè)評(píng)譫妄識(shí)別率的方法主要為橫斷面研究和縱向研究中的前瞻性隊(duì)列研究和回顧性病例對(duì)照研究。筆者分析了影響護(hù)士識(shí)別譫妄的多方面因素，并從從醫(yī)院管理、護(hù)士培訓(xùn)和健康教育等方面總結(jié)了可以提高護(hù)士譫妄識(shí)別率的相應(yīng)措施。通過分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前要提高我國護(hù)士的譫妄識(shí)別能力、加強(qiáng)醫(yī)院的譫妄管理，其研究重點(diǎn)應(yīng)該是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員譫妄知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，并對(duì)具體的培訓(xùn)方法、效果評(píng)價(jià)等做更加深入的研究。

護(hù)士；譫妄；護(hù)理觀察

譫妄是一種嚴(yán)重的神經(jīng)精神性癥狀，以急性波動(dòng)性的注意力障礙、對(duì)環(huán)境的定向障礙、認(rèn)知功能和意識(shí)水平的變化為特征[1]?；颊咭坏┌l(fā)生譫妄，對(duì)疾病預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療護(hù)理負(fù)擔(dān)都帶來不良后果[2－4]。近30年來，譫妄以預(yù)防為研究重點(diǎn)取得了許多進(jìn)展，研究證據(jù)表明住院患者譫妄的發(fā)生率甚至高達(dá) 88%[2，5]，1/3 的譫妄是可以預(yù)防的[6]，但是多數(shù)譫妄的發(fā)生仍不可避免，因此，譫妄的早期識(shí)別干預(yù)仍具有重要臨床意義。早期識(shí)別譫妄，及時(shí)干預(yù)能改善患者預(yù)后，并防止譫妄患者發(fā)生傷人和自傷行為以及拔管、跌倒墜床等不良事件。在國外，患者發(fā)生譫妄后還會(huì)通知相關(guān)倫理、安全保障部門做好早期防范和監(jiān)督[7]，保障譫妄患者和醫(yī)護(hù)人員的安全，保障患者的治療、護(hù)理和整個(gè)醫(yī)療環(huán)境的規(guī)范、有序。護(hù)士與患者接觸機(jī)會(huì)最多，往往比醫(yī)生等更了解患者的精神狀況，從而能早期識(shí)別譫妄[8]，尤其是對(duì)于安靜型譫妄和某些特殊患者（如認(rèn)知功能受損而影響溝通交流的患者）。為提高我國護(hù)士的譫妄識(shí)別能力，加強(qiáng)醫(yī)院的譫妄管理，筆者將國內(nèi)外臨床護(hù)士的譫妄識(shí)別現(xiàn)狀及其進(jìn)展綜述如下。

1 譫妄的識(shí)別現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)外譫妄的識(shí)別率 Steis對(duì)有關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)護(hù)士譫妄的識(shí)別率約26%～83%[8]。譫妄識(shí)別率的高低差異與研究方法、調(diào)查的科室、調(diào)查問卷問題的設(shè)置和用于診斷譫妄的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。在急診病房中護(hù)士對(duì)譫妄的未識(shí)別率為29.6%[9]，而在老年患者中未識(shí)別率甚至達(dá)75.0%～94.4%[10－11]。與醫(yī)生相比，護(hù)士的譫妄識(shí)別能力較差，87.3%醫(yī)生可以識(shí)別譫妄，而護(hù)士的識(shí)別率僅13.8%[12]，護(hù)士譫妄識(shí)別的準(zhǔn)確率僅為研究人員的31%[13]。

國內(nèi)整體上尚處于對(duì)譫妄認(rèn)識(shí)不足、監(jiān)測(cè)不足、缺乏規(guī)范處理的現(xiàn)狀。2011年，賈平[14]調(diào)查了6家三級(jí)甲等醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)沒有一家醫(yī)院把譫妄狀態(tài)的評(píng)估作為護(hù)士的常規(guī)工作，僅有不到10%的護(hù)士把評(píng)估譫妄作為病情觀察的一部分。國內(nèi)譫妄識(shí)別率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外，趙玉萍等[15]調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的識(shí)別率僅為7.78%，而未識(shí)別率為43.18%[16]，目前國內(nèi)研究尚缺乏護(hù)士譫妄識(shí)別率的具體數(shù)據(jù)報(bào)道[17]。綜上所述，國內(nèi)臨床并沒有意識(shí)到醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)士具備譫妄識(shí)別能力的重要性[18]。

1.2 譫妄識(shí)別率的測(cè)評(píng)方法

1.2.1 前瞻性隊(duì)列研究 前瞻性隊(duì)列研究是測(cè)評(píng)譫妄識(shí)別率常用的一種方法[11，13，19]。研究者和護(hù)士對(duì)同1例患者的譫妄狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以研究者的評(píng)估結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，來判斷護(hù)士的譫妄識(shí)別率[19]。該研究方法能較客觀地反映臨床譫妄識(shí)別率的實(shí)際現(xiàn)狀。但是研究較費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，實(shí)施難度較大；因?yàn)檠芯空叩脑u(píng)估結(jié)果將被作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以要求研究者要有較高的專業(yè)權(quán)威；而且，由于不同地區(qū)研究者不同、對(duì)譫妄評(píng)估工具的選擇和掌握程度也不同，所以跨地區(qū)比較譫妄識(shí)別率結(jié)果時(shí)可能存在偏倚。

1.2.2 病例對(duì)照研究 病例對(duì)照研究是一種回顧性調(diào)查研究，研究者首先收集臨床病例，根據(jù)病例的診斷、病程、護(hù)理和治療信息等對(duì)照相關(guān)譫妄評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，將病例分為譫妄組和非譫妄組，將此評(píng)估結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，然后再回顧性查看兩組病例中醫(yī)師和護(hù)士的相關(guān)記錄，判斷醫(yī)師和護(hù)士是否識(shí)別了譫妄[16]。該研究方法研究時(shí)間短、花費(fèi)小，易得出結(jié)果。但是僅僅對(duì)病例進(jìn)行分析，未結(jié)合患者實(shí)際的臨床癥狀和表現(xiàn)，使得作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的評(píng)估結(jié)果與實(shí)際情況存在一定的差異。

1.2.3 橫斷面研究 在橫斷面研究中，較多研究采用案例分析法來收集護(hù)士譫妄識(shí)別率的信息[12，20－21]。研究者對(duì)譫妄相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，形成標(biāo)準(zhǔn)化的譫妄案例，每個(gè)案例后都有相應(yīng)的題目，以此來測(cè)評(píng)答卷人的譫妄識(shí)別率[22]。案例分析法簡(jiǎn)單易操作，獲得的譫妄識(shí)別率結(jié)果適合進(jìn)行跨地區(qū)、科室的水平性比較，也可以對(duì)同一人群重復(fù)測(cè)評(píng)作縱向性比較，來檢查隨著時(shí)間變化其譫妄識(shí)別率所呈現(xiàn)的趨勢(shì)。但是臨床上的譫妄患者實(shí)際情況并不如案例那么簡(jiǎn)單，因此這種測(cè)評(píng)方法是基于理論上的，其獲得的譫妄識(shí)別率結(jié)果也可能比實(shí)際情況要好。

2 譫妄識(shí)別的影響因素

2.1 疾病因素 譫妄屬于精神病學(xué)的醫(yī)學(xué)范疇[1]，是一種醫(yī)學(xué)診斷，在學(xué)科屬性的角度上，就意味著護(hù)士實(shí)際被排除在主流學(xué)科之外，容易造成譫妄的識(shí)別是醫(yī)生的事與護(hù)理無關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)知?！毒窦膊≡\斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM－V）規(guī)定譫妄的重要特點(diǎn)是在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，并在1 d內(nèi)有所波動(dòng)[1]，加上譫妄具有廣泛的臨床表現(xiàn)，病情輕重程度差異大，這在根本上使得譫妄的識(shí)別比較困難[23]。譫妄分為安靜型、焦慮型和混合型（2種癥狀交替出現(xiàn)）。其中,安靜型患者由于表現(xiàn)較隱匿,醫(yī)護(hù)人員常易漏診。例如，研究顯示護(hù)士對(duì)焦慮型譫妄識(shí)別率為54%，而對(duì)安靜型譫妄識(shí)別率僅為41%[22]。

2.2 患者因素

2.2.1 人口學(xué)特征 研究顯示，老年患者尤其是患者年齡＞80歲，患者存在視力受損、既往患有癡呆、住院時(shí)間延長(zhǎng)、Barthel指數(shù)偏低，屬于不能識(shí)別譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13，24]。并且，危險(xiǎn)因子數(shù)越多，不能識(shí)別譫妄的風(fēng)險(xiǎn)則越高[13]。此外，患者的心理因素也會(huì)影響護(hù)士的判斷，國外1篇質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，由于患者對(duì)于發(fā)生譫妄存在“恥辱感”，而不情愿向護(hù)士報(bào)告和承認(rèn)自己的癥狀[25]。

2.2.2 病情特征 住院患者發(fā)生譫妄時(shí)常合并其他疾病，而某些疾病與譫妄的臨床表現(xiàn)存在某些程度的重疊，使譫妄的識(shí)別更加困難，尤其是對(duì)于缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士來說。例如：護(hù)士對(duì)安靜型譫妄的識(shí)別率為34%，但是當(dāng)患者同時(shí)患有癡呆和安靜型譫妄時(shí)，識(shí)別率下降到18%[21]。研究報(bào)道，某些疾?。ㄈ缧墓δ芩ソ撸9]，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥而降低患者身體機(jī)能，使腦功能受損和認(rèn)知功能減退，而影響護(hù)士譫妄的識(shí)別率。

2.2.3 藥物及治療因素 患者使用某些鎮(zhèn)靜催眠類藥物為影響護(hù)士譫妄識(shí)別率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9]，如苯二氮卓類藥物易發(fā)生藥物性的安靜型譫妄，相比焦慮型譫妄更難以識(shí)別[26]。另外，護(hù)士與身體約束或者藥物鎮(zhèn)靜的患者溝通減少，不利于護(hù)士發(fā)現(xiàn)譫妄[27]。

2.3 護(hù)理工作者因素

2.3.1 人口學(xué)特征 國外早期研究表明，護(hù)士的譫妄識(shí)別率和護(hù)士的教育背景、工作年限沒有相關(guān)性[28－29]，但有護(hù)理過譫妄患者的經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，更有可能識(shí)別譫妄[27]。其次，護(hù)士的臨床思維、角色觀念也會(huì)影響譫妄的識(shí)別率，McCarthy提出，那些認(rèn)為自然老齡化有別于疾病病態(tài)表現(xiàn)的護(hù)士，更容易認(rèn)識(shí)到譫妄的臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)譫妄[30]。

2.3.2 譫妄的相關(guān)知識(shí) 護(hù)士缺乏譫妄的相關(guān)知識(shí)是影響譫妄識(shí)別率最主要的因素，常表現(xiàn)為以下幾種狀況：（1）護(hù)士不具備區(qū)分患者的正常與異常臨床表現(xiàn)的知識(shí)，而將“老年性譫妄”認(rèn)為是正常的“老年退化”，將“安靜型譫妄”認(rèn)為是普通的“情緒低落”；（2）不具備區(qū)分譫妄和其他病癥臨床表現(xiàn)的知識(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)了譫妄患者異常的臨床表現(xiàn)，卻考慮為患者本身的病情變化或出現(xiàn)了新的并發(fā)癥；（3）不具備正確驗(yàn)證、描述、記錄譫妄狀況的知識(shí)，護(hù)士可能知道患者發(fā)生了譫妄，但是不會(huì)正確使用譫妄評(píng)估工具來驗(yàn)證，不能用譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語來描述和記錄[31]，而使用“躁動(dòng)”、“精神混亂”等不規(guī)范相近的術(shù)語[32]，混淆醫(yī)師的判斷，錯(cuò)過早期識(shí)別譫妄。

2.3.3 護(hù)患關(guān)系 識(shí)別譫妄患者是一個(gè)復(fù)雜的問題,其依賴于有效的護(hù)患交流，而建立良好的護(hù)患關(guān)系是實(shí)行護(hù)患交流的重要前提條件。1篇質(zhì)性研究總結(jié)，良好的護(hù)患關(guān)系就意味著，患者對(duì)護(hù)士信任，從而患者愿意告知護(hù)士自身的異常[25]。

2.4 醫(yī)院管理因素

2.4.1 院內(nèi)譫妄的監(jiān)測(cè)和管理 譫妄的識(shí)別是一項(xiàng)自上而下的醫(yī)院管理工作，建立常規(guī)的譫妄篩查程序、系統(tǒng)的譫妄評(píng)估流程和評(píng)估工具，可以有效的管理譫妄。例如：利用常規(guī)的檢查程序和診療手段，能篩查出的譫妄發(fā)生率僅為15%～40%，而引用相關(guān)譫妄評(píng)估工具后篩查出的發(fā)生率遠(yuǎn)高于此[16]。但是，目前國內(nèi)譫妄識(shí)別工作尚缺乏重要的制度保障，觀察從何時(shí)開始，哪些人群需要密切觀察、觀察的頻率、如何評(píng)估患者基線的認(rèn)知情況等，都是護(hù)士在評(píng)估過程中遇到的障礙[17]。

2.4.2 人力資源的管理 臨床護(hù)士的工作負(fù)荷重、工作壓力大，而定時(shí)評(píng)估譫妄的流程會(huì)加大護(hù)士的工作量和疲勞感[25]，在護(hù)理人力資源配置不足的現(xiàn)狀下難以實(shí)施。其次，研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士所處的醫(yī)院和科室的工作氛圍也可能會(huì)影響其不能早期識(shí)別譫妄[31]。如果科室缺乏良好的醫(yī)護(hù)協(xié)作關(guān)系，或者醫(yī)師不重視護(hù)士匯報(bào)的譫妄臨床觀察結(jié)果，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士缺乏匯報(bào)譫妄結(jié)果的自信和實(shí)踐動(dòng)力[25]。

3 提高譫妄識(shí)別的措施

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院譫妄的監(jiān)測(cè)和管理 國內(nèi)譫妄管理研究還處于起步階段，而國外已有豐富的譫妄管理經(jīng)驗(yàn)和成果。目前，國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將譫妄納入為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)估的重要指標(biāo)[33-34]，真正樹立“以病人為中心”的管理理念，重視譫妄的臨床監(jiān)測(cè)和識(shí)別。其次，國外良好的譫妄管理經(jīng)驗(yàn)還在于從譫妄的預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療都有完整的循證指南指導(dǎo)[7，35]，并構(gòu)建了系統(tǒng)化的譫妄臨床管理路徑，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配備、相關(guān)法律政策、各部門的協(xié)作和醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)等方面都進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定和解釋[7]。例如：強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)多學(xué)科之間的團(tuán)隊(duì)合作，規(guī)定團(tuán)隊(duì)成員除了護(hù)士之外，還應(yīng)該包括醫(yī)生、精神病學(xué)家、藥劑師和患者代理人等[6]。Milisen等在此基礎(chǔ)上，建立了以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科譫妄資源管理小組，發(fā)現(xiàn)不僅可以提高譫妄的識(shí)別率，還可以降低譫妄的發(fā)生率[29]。而國內(nèi)目前僅有通過翻譯國外的譫妄管理流程而應(yīng)用于臨床的報(bào)道[36]，缺乏完整的本土化的管理方案。

3.2 提高醫(yī)務(wù)工作者的譫妄識(shí)別能力 對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn)，是執(zhí)行譫妄識(shí)別和管理的前提。劉月英等[37]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)的掌握程度的不同可顯著影響譫妄的識(shí)別率。例如:對(duì)譫妄知識(shí)不了解的護(hù)士診斷能力只有28.33%，經(jīng)過一些譫妄評(píng)估表的簡(jiǎn)單培訓(xùn)后的護(hù)士，對(duì)譫妄診斷率有所升高，為43.33%；而經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后的護(hù)士，對(duì)于譫妄的預(yù)測(cè)與醫(yī)生無太大差別?？偨Y(jié)來看，管理者要提高培訓(xùn)效果，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）教育的重點(diǎn)科室應(yīng)該為臨終姑息治療患者[38]、ICU患者[26]和老年患者[3]等譫妄高?；颊咻^集中的科室；教育對(duì)象不僅僅是護(hù)士，醫(yī)生也需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以增加譫妄識(shí)別工作的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)意識(shí)。（2）教育內(nèi)容應(yīng)規(guī)范且具有針對(duì)性；譫妄的專業(yè)術(shù)語需進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一[32]，相關(guān)理論知識(shí)應(yīng)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，同時(shí)注重培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄評(píng)估工具的臨床使用等。（3）注意教育形式和方法的多樣性；國外Yanamadala等[39]系統(tǒng)綜述了各種譫妄教育形式的效果，發(fā)現(xiàn)多樣性的教育策略，如講座、病例討論和業(yè)務(wù)查房等，比單純的說教式教育方法更有效果。McCrow等的研究表明，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)護(hù)士進(jìn)行譫妄的相關(guān)教育，相對(duì)于傳統(tǒng)的教育方法顯示了新的優(yōu)勢(shì)[40]。（4）如果將對(duì)患者譫妄狀態(tài)的評(píng)估納入為護(hù)士的常規(guī)工作內(nèi)容，僅僅對(duì)護(hù)士進(jìn)行譫妄知識(shí)的教育培訓(xùn)是不夠的，必須要和所在醫(yī)院或科室的譫妄監(jiān)測(cè)和管理流程相結(jié)合[41]。（5）重視教育效果的評(píng)價(jià)和反饋。

3.3 加強(qiáng)健康教育 一方面，護(hù)理工作者個(gè)人應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到早期識(shí)別譫妄在患者安全和護(hù)理質(zhì)量中的重要作用，與患者及其家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系[25]，獲得患者及家屬的理解和配合。另一方面，因?yàn)榧彝チ私饣颊叩幕疾∈?、生活?xí)慣、既往精神狀態(tài)等基線資料，研究表明患者家人甚至能比醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)患者更多的譫妄癥狀[42]，所以護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者家庭的健康教育，健康教育方法除了健康宣傳手冊(cè)外，還可以指導(dǎo)家屬使用家庭版意識(shí)評(píng)估量表（Family Confusion Assessment Method，F(xiàn)AM-CAM）[43]，來監(jiān)測(cè)患者的精神意識(shí)狀況，提高護(hù)士的譫妄識(shí)別率。

4 展望

及時(shí)有效的識(shí)別譫妄是減少其危害的保證，其著重于患者的評(píng)估監(jiān)測(cè)和癥狀的早期控制，從而也更加強(qiáng)調(diào)護(hù)士的病情觀察工作的作用。近年來，國外研究一直關(guān)注譫妄的識(shí)別和預(yù)防等相關(guān)措施的研究，并取得了較豐富的研究成果。然而基于我國患者安全與護(hù)理質(zhì)量管理的現(xiàn)實(shí)背景，全面開展提高護(hù)士譫妄識(shí)別率的相關(guān)措施尚缺乏成熟的制度、政策和資源保障，因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員譫妄知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)將是當(dāng)前最有效和最基本的措施也是實(shí)施其他措施的重要前提。但在我國開展譫妄的規(guī)范化培訓(xùn)仍有許多問題值得深入探討：（1）亟待形成完整的譫妄教育培訓(xùn)機(jī)制。完整的培訓(xùn)體制應(yīng)包括護(hù)理人員的學(xué)校教育、崗前教育、繼續(xù)教育及專科護(hù)士教育中的強(qiáng)化培訓(xùn)，要明確護(hù)士在譫妄的預(yù)防、識(shí)別等譫妄管理工作中的作用。（2）尚待相關(guān)專家制定我國統(tǒng)一的譫妄護(hù)理規(guī)范和質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，從而為設(shè)置統(tǒng)一的譫妄培訓(xùn)課程和課程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供理論指導(dǎo)。（3）需借鑒國外及發(fā)達(dá)地區(qū)的先進(jìn)的培訓(xùn)理念和方法，并建立相應(yīng)的成本分析和長(zhǎng)期效果追蹤，不斷優(yōu)化譫妄培訓(xùn)的教育方案，促進(jìn)譫妄的規(guī)范化培訓(xùn)在我國全面開展。

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R472

A

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.023

[投稿日期]2016－05－04

朱讀偉（1991－），女，安徽六安人，本科學(xué)歷，在讀碩士研究生。

嚴(yán) 謹(jǐn)（1972－），女，湖南長(zhǎng)沙人，博士，主任護(hù)師，博士研究生導(dǎo)師，護(hù)理部副主任。

陳伶俐]