韓 剛, 秦 偉，王偉紅，杜 鈺，陳宇東，馬亞卿，于建梅，孫 娜，段東超，張金磊，梅光明，白新宇，白旭青, 喬 剛, 張 倩

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·論 著·

激光輔助部分無管化經皮腎微造瘺取石術治療小兒腎輸尿管上段結石

韓 剛, 秦 偉，王偉紅，杜 鈺，陳宇東，馬亞卿，于建梅，孫 娜，段東超，張金磊，梅光明，白新宇，白旭青, 喬 剛, 張 倩

目的 探討2 μm激光輔助部分無管化經皮腎微造瘺取石術治療小兒腎輸尿管上段結石的可行性。方法 回顧性分析13例接受部分無管化經皮腎微造瘺取石術治療的小兒腎輸尿管上段結石病例，男8例，女5例，年齡6.5(3～14)歲，結石直徑2.6(1.3～3.2)cm。超聲引導下經皮腎穿刺擴張建立F16微通道，在輸尿管鏡下以第四代EMS系統(tǒng)碎石清石，術畢將逆行插入的輸尿管導管頭端調整到腎盂中部，緩慢撤鏡并以2 μm激光對經皮腎通道徹底止血，縫合造瘺口，觀察其臨床效果。結果 13例順利完成手術，術后無明顯并發(fā)癥，如期出院。結論 在嚴格掌握適應證的情況下，經皮腎微造瘺取石術治療小兒腎輸尿管上段具有療效確切、出血少、損傷小等優(yōu)點，應用2 μm激光止血的部分無管化方案可進一步提高手術安全性、減輕術后不適感，加快恢復進程。

兒童; 經皮腎鏡取石術; 激光; 無管化

近年來小兒泌尿系結石發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。患兒自身表述不清，配合較差，患方期望值高，對治療方法的微創(chuàng)化要求更高[3]。2011年3月-2015年2月我院對13例腎輸尿管結石患兒實施了經皮腎微造瘺取石術，并以2 μm激光鏡下止血輔助完成了部分無管化方案，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組13例患兒，男8例，女5例。中位年齡6.5(3～14)歲。其中反復腰腹部疼痛9例，肉眼血尿2例，無明顯癥狀3例。所有患兒經超聲、CT及 靜脈尿路造影術(intravenous urography, IVU)檢查確診并排除需同期手術治療的其他泌尿系系統(tǒng)病變[4]。其中左腎結石8例，左腎及輸尿管上段結石2例，右腎結石2例，右輸尿管上段結石1例。多為單發(fā)結石，結石平均直徑2.6(1.3～3.2)cm。合并患腎輕度積水4例，中度積水7例，重度積水2例。存在泌尿系感染患兒給予抗感染治療直至尿細菌培養(yǎng)陰性。

1.2 手術方法 采用小兒喉罩全身麻醉。麻醉成功后先取截石位，WOLF8/9.8F輸尿管鏡經尿道進入膀胱，向患側輸尿管口逆行插入F4輸尿管導管，留置導管用于建立人工腎積水和防止碎石下移，退出輸尿管鏡，留置F8尿管。改為俯臥位。B超監(jiān)視下選擇腋后線11肋間或12肋下為穿刺點，穿刺中組腎盞成功后，逐級擴張到F16，放置Peel-away鞘，輸尿管鏡在等滲鹽水持續(xù)沖洗下進入腎盂，應用第四代EMS系統(tǒng)進行氣壓彈道+超聲碎石清石[5]。如粘膜撕裂滲血則以2 μm激光止血。反復檢查無殘留結石及嚴重集合系統(tǒng)損傷，徹底止血后將逆行插入的輸尿管導管頭端調整到腎盂中部，留置斑馬導絲后緩慢退鏡，同時逐步拔除Peel-away鞘，觀察穿刺通道如發(fā)現(xiàn)明顯出血點則以2 μm激光充分止血。完全退鏡后觀察造瘺口3 min無明顯出血，則拔除導絲，縫合切口，將輸尿管導管末端引入尿管末端，術畢。術后患兒清醒后即逐步添加飲食，給予抗感染治療，術后第1天復查血常規(guī)、血生化及臥位腹平片及床旁超聲，證實無明顯殘石、腎周血腫及尿外滲等異常情況，則拔除尿管及輸尿管導管，術后4～6 d出院。

1.3 隨訪 術后1周拆線，分別于術后1個月和3個月隨訪，內容包括：癥狀、體征、尿常規(guī)及泌尿系超聲，必要時行CT或IVU檢查。

2 結 果

本組13例手術順利，手術時間55～120 min，術中視野清晰，幾乎無出血。術前血紅蛋白130(104～150) g/L，術后第1天復查為123.5(98～145) g/L，平均下降6(4～12) g/L。術后恢復順利，2例輕度血尿，囑患兒臥床休息并給予止血藥物治療后癥狀消失。術后1個月及3個月隨訪，均未見明顯血尿、泌尿系感染及尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

經皮腎鏡取石術是目前治療腎輸尿管結石的重要方法。術畢需留置腎造瘺管和輸尿管支架管，以便壓迫止血、引流尿液和必要時二次手術[6]。但腎造瘺管常引起明顯疼痛，易發(fā)生管周尿外滲甚至感染，拔除造瘺管亦可能愈合不良，延長住院時間，輸尿管支架管亦需后期膀胱鏡下拔除，增加了患者的痛苦[7]。

Wickham等[8]曾提出無管化概念：對于單一造瘺通道、無需再次經皮腎鏡手術、出血少、無集合系統(tǒng)穿孔且手術時間較短者，可不留腎造瘺管甚至輸尿管支架管，從而減輕不適感并改善恢復進程。這對于小兒患者尤其重要，己有學者進行了初步嘗試，取得了良好的效果[9]。

常用無管化方案包括：①完全無管化，術畢不留置雙J管及腎造瘺管，患者舒適度最高，但有可能因血塊、石屑及輸尿管水腫造成輸尿管梗阻，引起發(fā)熱、腰痛，必要時需經膀胱鏡/輸尿管鏡逆行置管；②部分無管化，將手術開始時逆行留置的輸尿管導管頭置于腎盂內，末端固定于尿管內，可以更充分地引流腎盂尿液，膀胱輸尿管返流亦較輕，且導管和尿管形成一密閉系統(tǒng)，降低了感染風險，術后可一并拔除，比完全無管化方案更具可行性[10]。

嚴格控制適應證是手術成功的關鍵。與常規(guī)術式相比，無管化方案要求：①術前：結石相對簡單、感染基本控制、腎皮質厚度>5 mm；②術中：建立通道順利，無腎積膿，未見明顯結石殘留、出血及集合系統(tǒng)穿孔，手術時間<120 min；③術畢：留置斑馬導絲，緩慢退鏡及Peel-away鞘，以2 μm激光對通道壁徹底止血。如發(fā)現(xiàn)腎皮質菲薄、集合系統(tǒng)穿孔、手術時間較長及出血嚴重、短時間內無法完全止血，則應放棄無管化，常規(guī)留置腎造瘺管[11-12]。

控制穿刺通道出血是實現(xiàn)無管化的重要問題之一。解決方法有：①對通道內出血點給予電凝止血；②向通道灌注纖維蛋白膠等止血劑；③采用F16-18微通道[13]。

根據(jù)報道，本研究設計了2 μm激光輔助部分無管化經皮腎微造瘺取石術方案，13例患兒順利完成該術式，術后恢復順利，臨床效果滿意。體會如下：①小兒體壁及腎皮質較薄，腎活動度大而集合系統(tǒng)較小，要求術者具備更好的技巧和耐心，盡量選擇腎盞穹隆部穿刺，擴張時避免過深穿破集合系統(tǒng)引起大出血；②F16經皮腎微造瘺可明顯降低經皮腎通道出血風險；③2 μm激光止血效果好,位置精準，對鄰近組織的熱損傷遠小于電凝[14-15]；④2 μm激光采用等滲鹽水沖洗，無需更換沖洗液，節(jié)約手術時間。

綜上所述，經皮腎微造瘺取石術治療小兒腎輸尿管結石具有療效確切、出血少、損傷小等優(yōu)點。應用2 μm激光止血的部分無管化方案可進一步提高手術安全性、減輕術后不適感，加快恢復進程。因本組病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，其可行性與安全性尚需多中心、大樣本的隨機對照試驗的進一步研究。

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(本文編輯：齊 名； 英文編輯：王建東)

Partial tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy with 2 μm laser hemostasis in treatment of renal and upper-ureteral calculi in pediatrics

HAN Gang, QIN Wei, WANG Wei-hong,DUYu,CHENYu-dong,MAYa-qing,YUJian-mei,SUNNa,DUANDong-chao,ZHANGJin-lei,MEIGuang-ming,BAIXin-yu,BAIXu-qing,QIAOGang,ZHANGQian.

DepartmentofUrology, 252HospitalofPLA,Baoding,Hebei071000,China

Objective To explore the feasibility of partial tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy with 2 μm laser hemostasis in treatment of renal and upper-ureteral calculi in pediatrics. Methods A total of 13 children suffered from renal and upper-ureteral calculi who received partial tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy with 2 μm laser hemostasis were reviewed. The median age of patients was 6.5 years with a range from 3 to 14 years. The median max diameter of calculi was 2.6(1.3-3.2) cm. After the procedure of making mini-invasive percutaneous tracs, all calculi were smashed and cleaned by the 4thgeneration Swiss LithoClast Master. Then the tip of the ureteral catheter was adjusted to the center of pelvis. Finally, the hemostasis procedure was performed by RevoLix 2 μm laser. Results 13 cases of operations were successfully performed. And no serious complications occurred after the operations. All patients were discharged on time. Conclusion Partial tubeless mini-invasive percutaneous nephrolithotomy with 2 μm laser hemostasis is a superior operation with little blood loss, high safety, convenience for pediatrics with renal and upper-ureteral calculi.

pediatric; percutaneous nephrolithotomy; laser; tubeless

解放軍252醫(yī)院院管課題基金資助項目(YY2012-12,2014252YY01)

071000河北保定，解放軍252醫(yī)院泌尿外科

陳宇東，E-mail:cyd252@163.com

韓 剛, 秦 偉，王偉紅，等.激光輔助部分無管化經皮腎微造瘺取石術治療小兒腎輸尿管上段結石[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(5):508-510.

R695

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.018

2016-02-12；

2016-03-06)