李若星，趙 晉，尤少春，董曉建

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·部隊衛(wèi)生·

社區(qū)教學基地對軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地建設的思考

李若星，趙 晉，尤少春，董曉建

文章簡要梳理了軍隊、國家關于社區(qū)教學基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的相關政策；分析了社區(qū)教學實踐基地的建設和使用現(xiàn)狀；提出軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓營區(qū)衛(wèi)生機構在建設標準上借鑒社區(qū)教學實踐基地的設想，并對其基本要素展開探討。

社區(qū)教學基地；軍隊；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓

當前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經(jīng)成為我國臨床醫(yī)學生畢業(yè)后教育的主要形式，它是培養(yǎng)高水平臨床專業(yè)人才的重要手段和必經(jīng)途徑。作為保障部隊官兵健康的軍隊醫(yī)生，也應通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提高診療水平。由于部隊營區(qū)具備一般社區(qū)的基本特征，隨著國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)教學基地試點工作的相繼展開，其發(fā)展模式對軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地建設具有很大的借鑒意義。本文從保障軍隊特殊衛(wèi)生勤務需求出發(fā)，對建設軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地的必要性和基本要素進行探討。

1 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的政策法規(guī)

1.1 國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)行政策 2013年12月31日，國家衛(wèi)計委等7部門印發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師提供了根本的制度保障。同年，上海召開的建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議，明確要求2015年全國各省全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。這也意味著標準化醫(yī)師培養(yǎng)模式將在我國全面確立[1]。此后，國家衛(wèi)計委又制定系列配套文件，于2014年8月先后印發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(試行)》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》，初步構建起住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策體系。2014年11月，財政部、人力資源社會保障部等6部門聯(lián)合印發(fā)《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，指出加快構建以“5+3”為主體(5年臨床醫(yī)學本科教育+3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓)、以“3+2”(3年臨床醫(yī)學?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓)為補充的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。

1.2 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)行政策 隨著國家規(guī)培政策不斷推進，軍隊也逐漸重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[2]。2013年10月，總政干部部和總后衛(wèi)生部決定組織師級以下部隊醫(yī)療專業(yè)干部參加培訓，分為全科輪轉、部隊任職、?？七M修3個階段。隨后，總后衛(wèi)生部科訓局又頒布了《軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地管理辦法》、《軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理規(guī)定(試行)》、《軍隊臨床醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》等一系列文件。2015年，國家衛(wèi)計委與總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關于軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度與國家相關政策銜接的意見》，明確提出軍隊與地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書統(tǒng)一，軍人轉業(yè)復員到地方從事臨床醫(yī)療工作不需另行換發(fā)證書，和國家相關政策的有效銜接對培養(yǎng)軍隊住院醫(yī)師具有重要意義。

1.3 國家社區(qū)教學實踐基地建設的現(xiàn)行政策 2006年人社部等5部委頒布的《關于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的指導意見》提出：充分利用現(xiàn)有資源，建設一批能體現(xiàn)全科醫(yī)療服務模式以及防治結合特點的示范性社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)臨床和社區(qū)基地，發(fā)揮其對社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的示范作用[3]。

我國社區(qū)教學實踐基地的相關政策主要體現(xiàn)在對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)實踐的政策中。國家衛(wèi)計委在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》中將社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為全科教學實踐基地，承擔社區(qū)實踐的培訓任務。在《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》中，對社區(qū)實踐培訓的具體內(nèi)容、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)時間做了具體的安排，規(guī)定全科住院醫(yī)師必須接受全科醫(yī)療服務、預防保健與公共衛(wèi)生服務、衛(wèi)生管理等技能的訓練，時間為6個月。

2 我國社區(qū)教學實踐基地的建設現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)教學實踐基地培訓的教學內(nèi)容 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生理論知識以臨床實踐為出發(fā)點，注重對醫(yī)學倫理與醫(yī)患溝通、相關法律、全科醫(yī)學、社區(qū)衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生等基于社區(qū)衛(wèi)生服務知識的培養(yǎng)，并將理論與社區(qū)實踐相結合。主要樹立全科醫(yī)生的臨床思維與工作方式，包括對常見慢性病、健康檔案、健康教育、社區(qū)衛(wèi)生服務管理知識的掌握；技能培訓主要包括對全科醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、衛(wèi)生機構管理技能的培訓。全科服務操作技能的培養(yǎng)中，著重培養(yǎng)學生運用全科思維問診看病的能力，增強其獨立接診的能力。

2.2 社區(qū)教學實踐基地培訓的帶教方式 社區(qū)教學實踐基地培訓的理論教學以直接講授法和問題討論的方法為主。有些社區(qū)將平時的經(jīng)典案例帶到課堂，學生們就案例進行討論。教學過程中增加互動、創(chuàng)新性的教學形式，使學生學習由被動轉變?yōu)橹鲃樱岣邔W生的參與度。開展病例回顧、小組討論、角色扮演、情景模擬等形式的教學，提高學生理論運用到實踐的能力。同時，注重培訓過程中理論教學與實踐教學時間安排的合理性，避免重理論輕實踐的現(xiàn)象。實踐技能的教學過程很多社區(qū)采取的是帶教導師負責制和一對一的帶教形式。

2.3 社區(qū)教學實踐基地培訓的師資隊伍 社區(qū)教學實踐基地要求帶教教師應為接受過全科醫(yī)學知識和技能培訓的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師，并有3年以上社區(qū)工作經(jīng)驗的人員[4]。上海市中山醫(yī)院社區(qū)基地師資培訓中采用整合式“教學-評估”理念，將臨床帶教活動與教師教學能力評估有機結合，運用360°評估法、臨床操作技能評估(DOPS)等多種方法，對社區(qū)全科師資進行全方位、多面向的能力評估[5]。此外，實施對帶教師資的獎勵機制也可提高帶教的積極性，比如給予帶教教師一定的經(jīng)費補貼或與職務晉升掛鉤。

2.4 社區(qū)教學實踐基地培訓的教學考核 教學考核分為過程考核和結業(yè)考核。過程考核是對學員社區(qū)學習和實踐技能的動態(tài)評價，過程考核考察的是學員社區(qū)門診的接診能力、健康教育的宣講、慢性病、健康檔案的管理等技能。由培訓的社區(qū)教學基地組織實施。結業(yè)考核是衡量整個教學培訓效果的尺標，由省級衛(wèi)生計生行政部門組織實施[6]。結業(yè)考核中包括對理論知識和全科醫(yī)療服務技能的考核。理論知識的考核主要采用人機對話測試，操作技能考核主要測試的是與病人的溝通能力、建立健康檔案的能力、分析病歷的能力。采用標準化病人對社區(qū)教學基地的學員開展實踐能力的考核。

3 社區(qū)教學實踐基地對軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓營區(qū)衛(wèi)生訓練基地構建的啟示

3.1 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓營區(qū)衛(wèi)生訓練基地建設的必要性分析 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的是培養(yǎng)滿足部隊官兵平戰(zhàn)時衛(wèi)生需求的合格軍醫(yī)，參照地方全科醫(yī)師預防-治療-康復為一體的培養(yǎng)模式，軍隊可建立營區(qū)衛(wèi)生訓練基地，開展既有軍事特色又有全科理念的規(guī)范化培訓[7]?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭會造成很多新傷型以及各種復雜的心理疾病，因此設立營區(qū)衛(wèi)生訓練基地，開展對軍醫(yī)多樣化戰(zhàn)傷及戰(zhàn)時心理問題的訓練，是軍事斗爭衛(wèi)勤準備的必然要求[8]。將軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地分為臨床培訓基地和營區(qū)衛(wèi)生訓練基地，是對軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度層面的設想，也是向系統(tǒng)化、制度化軍隊規(guī)范化培訓政策的發(fā)展。建立營區(qū)衛(wèi)生訓練基地，既能夠保障部隊官兵的身心健康，也有益于部隊醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的發(fā)展。

3.2 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓營區(qū)衛(wèi)生訓練基地建設的特殊性分析 軍隊營區(qū)部隊是聚集在一起的、相對固定的既有生活社區(qū)、又有功能社區(qū)基本特點的一種特殊的軍隊“社區(qū)”[9]。軍隊社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容是集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育等為一體的綜合性服務，因此，軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓必須突出全科特色。目前，軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是“3個1”模式，即1年的通科輪轉、1年的部隊任職和1年的?？婆嘤枴⒄諊乙?guī)培的政策，軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓可探討建立與社區(qū)教學實踐基地相對應的營區(qū)衛(wèi)生訓練基地。社區(qū)教學基地的試點工作已經(jīng)廣泛開展，可以為構建軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地提供借鑒。

3.3 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓營區(qū)衛(wèi)生訓練基地建設的基本要素分析

3.3.1 培訓目標與組織管理 軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地建設的培訓目標應具體分為近期目標和遠期目標。近期目標：完成部隊軍醫(yī)在全科醫(yī)學、戰(zhàn)傷急救等實踐技能的培訓；遠期目標：實現(xiàn)屬地化提供軍醫(yī)培訓服務，滿足營區(qū)官兵醫(yī)療衛(wèi)生方面的需求。營區(qū)衛(wèi)生機構中建立不同級別的全科醫(yī)學門診，發(fā)揮其教學管理的功能，設立科室負責人、秘書等職務，完善其對日常教務管理工作。選派具有全科和衛(wèi)生勤務方面的專家作為兼職帶教老師，選派基地骨干教師到地方社區(qū)教學基地學習教案編寫、帶教方式等內(nèi)容。

3.3.2 教學內(nèi)容 軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地的教學內(nèi)容包括軍隊衛(wèi)勤學、戰(zhàn)傷急救、醫(yī)學心理學、醫(yī)患溝通等知識的學習。借鑒地方社區(qū)的做法，利用軍隊醫(yī)科大學的教學資源優(yōu)勢開展全科醫(yī)學和衛(wèi)生勤務理論的培訓。技能培訓則加強對常見病、多發(fā)病的診療、戰(zhàn)場急救能力、健康維護、衛(wèi)生裝備操作技術的訓練。理論與實踐相結合，組織衛(wèi)勤演習活動，演習注重救治機構的展開與撤收、戰(zhàn)傷急救的技能訓練。使軍醫(yī)熟練運用所學知識，在生理和心理方面保障部隊官兵的身心健康。此外，教學內(nèi)容中應建立全科診療的理念。要求上級部門對教學內(nèi)容做出更為細化的布置。

3.3.3 師資培訓與考核 軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地帶教教師的師資選擇，應從頂層設計對帶教教員準入標準做出統(tǒng)一規(guī)范，并對其能力進行考核與評估。具有代表性的上海市社區(qū)教學基地全科師資綜合能力評估中，提出將多站式考核方法運用到社區(qū)全科師資的遴選中[10]。帶教師資可選擇參加國外軍事演練、衛(wèi)勤演練和全科醫(yī)學培訓中心的專家，使軍隊衛(wèi)生學員了解、學習到國外先進的衛(wèi)勤技術和全科理念，在實戰(zhàn)中真正滿足部隊官兵平戰(zhàn)時的衛(wèi)勤需要。師資培訓組織“營區(qū)衛(wèi)生機構-軍醫(yī)大學-教學醫(yī)院”為一體的服務網(wǎng)，在具備教學資格的軍醫(yī)大學建立全科醫(yī)學培訓中心，提供營區(qū)衛(wèi)生機構師資的培訓。

3.3.4 教學考核與評估 軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地的教學考核可借鑒社區(qū)的考核方法，將考核分為階段考核和結業(yè)考核。階段考核注重對全科診療知識、軍隊衛(wèi)生勤務、野戰(zhàn)救治技能的檢驗；階段考核由各衛(wèi)生培訓基地組織實施，考核結果記錄在規(guī)范化培訓考核手冊中。結業(yè)考核由軍隊衛(wèi)生主管部門制定統(tǒng)一標準，由各軍種部衛(wèi)生部門組織考核。理論部分采用人機對話測試，實踐部分既要考察常見病、多發(fā)病的接診、問診、建立健康檔案、開展健康教育等全科實踐的能力，又要檢驗部隊軍醫(yī)戰(zhàn)場急救能力、衛(wèi)生裝備的操作能力。教學評估的開展應體現(xiàn)學生與帶教教師的互評、組織管理者與教師的互評，進行多方面全方位的評價。

本文就國家和軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)行政策，提出建立營區(qū)衛(wèi)生訓練基地，以國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)教學基地成熟的建設經(jīng)驗為參考，對軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地培訓目標、帶教內(nèi)容、帶教師資、教學考核與評估方面進行探討，但是對軍隊營區(qū)衛(wèi)生訓練基地具體的軟硬件評價標準尚未做出定量的數(shù)據(jù)分析。加強對軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓營區(qū)衛(wèi)生訓練基地的建設，以規(guī)范規(guī)培制度、規(guī)培內(nèi)容、規(guī)培師資、規(guī)培方法為目標，努力探索適應軍隊特殊要求的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。

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(本文編輯：王大勇)

710032陜西西安，第四軍醫(yī)大學醫(yī)學教育研究室

董曉建，E-mail:yxjyjys@fmmu.edu.cn

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R192.3

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10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.032

2016-04-13；

2016-07-11)