王笑瑩，張世鷹，舒華，陳新宇*，蔡虎志，陳青揚(yáng)

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

陳新宇教授運(yùn)用“五臟整體觀”治療咳嗽臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅

王笑瑩1，張世鷹1，舒華1，陳新宇2*，蔡虎志2，陳青揚(yáng)1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

咳嗽為臨床常見病之一，往往反復(fù)發(fā)作，難以治愈。陳新宇教授提出運(yùn)用內(nèi)經(jīng)“五臟整體觀”理論分析病因病機(jī)，指出咳嗽不僅與肺相關(guān)，腎虛、脾濕、肝火均可引起咳嗽。臨床治療中陳教授多用傷寒原方加減，文中以桂枝湯、小陷胸湯、射干麻黃湯、小青龍湯等為例，系統(tǒng)闡述了陳新宇教授在咳嗽治療方面的經(jīng)驗(yàn)心得。

咳嗽；五臟整體觀；桂枝湯；小陷胸湯；射干麻黃湯；小青龍湯；陳新宇

陳新宇教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，湖南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，首批全國優(yōu)秀臨床人才。陳教授臨證數(shù)十年，擅長診治心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病等內(nèi)科雜癥。分析病因病機(jī)時，陳教授常強(qiáng)調(diào)要從中醫(yī)的整體觀出發(fā)[1]，從五臟六腑之間的相互關(guān)系考慮疾病。處方用藥方面，陳教授擅用經(jīng)方，常以仲景方加減化裁，效如桴鼓。本文以臨床常見的咳嗽為例，對陳教授的辨證思路做一粗略闡述。

1 病因病機(jī)分析

陳教授認(rèn)為，“咳嗽”一癥雖然比較常見，但病機(jī)卻復(fù)雜多樣。如《素問·咳論》所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，隨著咳嗽一癥發(fā)作的時間和方式不同，所體現(xiàn)出的病機(jī)也不盡相同。咳嗽的病因病機(jī)分析，陳教授認(rèn)為咳嗽最重要的是肺臟氣機(jī)失調(diào)，但其原因仍與外感內(nèi)傷，以及其他臟腑密切相關(guān)。陳教授認(rèn)為，咳嗽最主要的因素，可歸納于虛、

實(shí)、痰、火四類。虛證咳嗽，主要與肺腎相關(guān)。肺主氣司呼吸，主皮毛。肺氣虛則人體對外界適應(yīng)性較差，外界環(huán)境變化時，易產(chǎn)生肺部氣機(jī)失調(diào)而咳嗽；腎主納氣，腎氣虧虛，呼吸深度受影響，金不能降，也使肺部氣機(jī)不利而咳嗽遷延不愈。同時，腎中陽氣溫煦臟腑，為臟腑氣機(jī)的原動力，腎陽虛損，臟腑失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)瘀滯，氣機(jī)不暢也會咳嗽。實(shí)證咳嗽多與外感實(shí)邪相關(guān)，風(fēng)寒或風(fēng)熱侵襲人體，攪擾氣機(jī)，首犯于肺而生咳嗽。痰證咳嗽多由肺脾兩臟功能失調(diào)所致，尤其與脾胃運(yùn)化不利相關(guān)。李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》中提到“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾胃運(yùn)化失職，則痰飲壅積[2]，痰濕阻肺而為咳嗽?；鹱C咳嗽多與肝相關(guān)，肝臟氣機(jī)亢逆，上擾于肺，木火刑金而為咳嗽。

2 方證論治

陳教授認(rèn)為，經(jīng)方診療內(nèi)科雜病有極大優(yōu)勢。并強(qiáng)調(diào)：“有是證用是方，方證相應(yīng)；有是方有是法，證法相符。從中加減取舍，隨證治之”。在診療過程中，陳教授認(rèn)為“陽主而陰從”[3]，故治療時多以溫通陽氣為基礎(chǔ)，陽氣行則經(jīng)絡(luò)通，繼而審其病機(jī)，“伏其所主”，則邪自去。陳教授指出，治療咳嗽時，可以《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》為大綱，其中有方劑10余首，多用于氣機(jī)不利，咳吐痰涎，胸悶喘促。雖然在實(shí)際臨床診療過程中，隨著患者本身體質(zhì)與癥狀不同，所用方劑并非完全重合，但在咳嗽的治療中仍有舉足輕重的作用。陳教授常用經(jīng)方治療咳嗽，大致有以下幾類。

2.1 桂枝湯類

桂枝湯為傷寒論中“群方之首”[4]，雖然主要用于“太陽中風(fēng)”、“陽浮陰弱”，主要作用為“調(diào)和營衛(wèi)”，但經(jīng)加減變化，仍可廣泛用于各類證候。陳教授認(rèn)為在咳嗽的治療過程中，桂枝湯極大程度的切合了咳嗽的病因病機(jī)。所謂“肺如鐘，撞則鳴”，咳嗽最直接的病因就是肺部氣機(jī)失調(diào)，如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中所說“風(fēng)寒擊，外撞鳴”，外感風(fēng)寒風(fēng)熱而成之咳，邪在肌表，擾亂衛(wèi)氣，氣機(jī)失常，肺主氣司呼吸，故而咳嗽。桂枝湯可調(diào)和營衛(wèi)，溫通腠理，自然可用于表證之咳。“勞損擊，內(nèi)撞鳴”，臟腑失司，氣機(jī)失調(diào)，或脾腎不足，生化乏源，固澀不力而生喘咳，或心肝火旺，熱擾氣機(jī)，犯肺致咳。無論虛實(shí)，氣機(jī)逆亂均為咳嗽成因。陳教授認(rèn)為桂枝湯中桂枝芍藥通經(jīng)絡(luò)，養(yǎng)陰血，略加變化，即可調(diào)理臟腑氣機(jī)。如桂枝湯中加黃芪，可固表益氣，用于虛人外感；湯中倍芍藥，加減為小建中湯，可健脾補(bǔ)中，用于脾虛咳嗽；湯中加附子，扶陽暖腎，可用于腎虛咳嗽；湯中加厚樸杏仁，理氣寬胸，不僅可用于胸悶氣促之“喘家”，對于大便不通或合并咳嗽，此方加減治療亦可獲效。因此，陳教授臨證處方，多以桂枝湯為治療基礎(chǔ)方劑，用其和營衛(wèi)，調(diào)陰陽，多有顯效[5]。

2.2 射干麻黃湯類

射干麻黃湯在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中主治“咳而上氣，喉中水雞聲”，近現(xiàn)代研究中，多用于哮喘急性發(fā)作[6]。陳教授認(rèn)為，此方適用于陽虛患者，平素肺衛(wèi)虛弱，難以抵御外邪，疏布津液；或腎中陽氣不足，難以溫煦臟腑；或脾胃陽氣不足，不能運(yùn)化水飲濕邪。遇到天氣變化則外感風(fēng)寒，內(nèi)有痰飲，表邪不解，肺氣不得宣散而氣機(jī)紊亂上逆，而為咳嗽。此類患者多見咳嗽聲重，病程較長，有痰，痰難以咯出，可根據(jù)咳嗽的特點(diǎn)加減配合佐藥，或溫陽，或滋陰，或活血。

2.3 小青龍湯類

小青龍湯在傷寒論太陽病篇中主治“傷寒表不解，心下有水氣”，癥狀可見“干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者”。陳教授多用此方治療外感后咳嗽經(jīng)久不愈，其臨床醫(yī)學(xué)診斷可能為“支原體感染”一類，也可用于部分哮喘或過敏性哮喘。陳教授認(rèn)為，此類患者多脾腎不足，陽氣虛弱，內(nèi)有痰飲[7]，發(fā)病時間以冬春為多，或夏季于空調(diào)環(huán)境中有此癥狀。自身年齡較大或身體虛弱，畏寒易感，咳嗽痰多，痰色白或淡黃，質(zhì)清稀，如果煩躁脈浮，或有舌紅脈細(xì)等虛熱征象也可用小青龍湯加石膏，如熱盛之象明顯，可酌加知母、浙貝母。陳教授認(rèn)為，與小青龍湯相似者還有苓甘五味姜辛湯，此方中五味子、干姜、細(xì)辛，三藥組合對與肝相關(guān)所致干咳每每收效。

2.4 麥門冬湯類

麥門冬湯在原文中主治“火逆上氣，咽喉不利”，主要功效就是“止逆下氣”。陳教授在臨床上主要用于陰虛咳嗽。陳教授認(rèn)為陰虛咳嗽主要責(zé)之肺肝，或肺中郁熱不解，或肝中陰虛火旺，灼傷津液。主癥可見患者咳嗽，夜重于晝，痰少而粘，或干咳無痰。常可兼見患者舌紅或絳，苔黃或黃干，脈弦細(xì)?；颊叨嗥?，或有口干引飲。陳教授往往加大麥冬用量，處方中麥冬可使用30～50 g，甚者可達(dá)75 g，原方中粳米可用米湯代替，也可根據(jù)情況，酌情將人參替換為沙參。

2.5 小陷胸湯類

小陷胸湯在《傷寒論·太陽病脈證并治下》中

主治“小結(jié)胸病”，所謂“正在心下，按之則痛，脈浮滑”，陳教授多用此方治療臨床患者的咳嗽胸悶氣促，甚至胸痛。陳教授認(rèn)為，此類患者多為肺氣失宣，或肝火灼津，或氣滯血瘀，阻滯胸中氣機(jī)而咳。?？梢娚嗉t，脈弦或弦滑。其中，胸痛、脈弦為主要癥狀。胸中痛或?yàn)轲鲅?，或?yàn)樘迪?，或?yàn)闃s氣不足，但脈滑（浮沉不論）多為有痰，二者合參，恰合小陷胸湯病機(jī)，辛開苦降，調(diào)理胸中氣機(jī)。

在臨證過程中，常有與咳嗽相伴出現(xiàn)的各種兼癥，陳教授在針對咳嗽處方用藥的同時，也根據(jù)兼證加減。如患者平素體虛畏寒，可加玉屏風(fēng)散以補(bǔ)氣固表；平素少寐多夢，可加龍骨、牡蠣以調(diào)和陰陽；平素脾胃虛弱，痰涎壅盛，可加二陳湯健脾化痰，振奮中焦陽氣；如有痰中帶血，可加地榆；患者年邁體弱，可用五子衍宗丸加減以補(bǔ)腎納氣等。

3 驗(yàn)案舉隅

案1方某某，男，82歲。初診：2014年4月2日。主訴：時見氣促喘咳1年，痰難咯出。現(xiàn)病史：納少便干，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。診斷：慢性支氣管炎。辨證：腎精虧損，陰陽兩虛。方用桂枝湯合麥門冬湯加減：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，厚樸10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，麥冬15 g，法夏10 g，干姜10 g，太子參10 g，菟絲子15 g，車前子15 g，甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎溫服。

二診：2014年4月19日。訴藥后諸癥減輕，夜間氣短，咽癢干咳，時有少寐。舌暗紅，苔白黃干，脈弦。方證相安，酌加養(yǎng)陰之品。上方桂枝改為5 g，白芍改為15 g，加玉竹15 g，阿膠10 g，丹參15 g。14劑，水煎溫服。

三診：2014年11月1日。訴藥后咳嗽明顯減輕，夜尿頻，尿痛無力。舌紅苔黃厚膩，脈弦細(xì)。上方加熟地黃15 g，鹿角膠10 g。14劑，水煎溫服?；颊咦杂X藥后咳嗽未做，夜尿好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。

按語：陳教授認(rèn)為患者年齡較大，通常而言，老年人咳嗽多與“脾虛生痰”“腎不納氣”等因素相關(guān)。該患初診時氣促痰少，便干，脈弦數(shù)，可知有肺陰虛、脾氣虛等多種因素錯雜，故用桂枝湯加厚樸杏仁，合麥門冬湯清虛熱，加大量黃芪補(bǔ)氣，并用太子參、菟絲子、車前子等，取五子衍宗丸之義。二診時反饋癥狀減輕，唯入夜咽癢干咳，偶有少寐，舌絳苔干，陰虛之癥明顯。故處方中桂枝白芍減量，另加玉竹、阿膠、丹參滋陰養(yǎng)血。三診時諸癥減退，夜尿頻，脈弦細(xì)，顯為陽氣不足，前方加熟地黃、鹿角膠，取“陰中求陽”之義，溫腎陽，固腎氣，咳嗽自止。

案2黎某某，男，55歲。初診：2014年6月5日。主訴：干咳半年?，F(xiàn)病史：咳嗽痰少，偶有痰中血絲，氣短乏力。舌淡紫，苔白厚，脈弦。CT示：右肺上葉軟組織腫塊，大小88 mm×103 mm×110 mm，考慮右肺上葉中央型肺癌。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右肺少量低分化鱗癌。中醫(yī)診斷：肺積（氣虛痰結(jié)證）。治法：溫陽通絡(luò)，扶正祛邪。方用桂枝湯合二陳湯加減：黃芪35 g，桂枝3 g，白芍15 g，生牡蠣25 g，浙貝母15 g，土茯苓15 g，半枝蓮15 g，牡丹皮10 g，七葉一枝花15 g，桃仁5 g，茯苓10 g，靈芝15 g，玄參15 g，法半夏10 g，膽星5 g，麥冬15 g，五味子5 g，陳皮10 g，白術(shù)15 g，炮姜5 g，甘草10 g，大棗6枚，百合15 g，莪術(shù)15 g，熟地黃15 g，細(xì)辛1 g。14劑，水煎溫服。

二診：2014年8月15日。訴服上方后咳嗽減輕，但近期外感，畏寒汗出，多于午后14∶00許發(fā)熱，體溫升高至38℃上下，夜半24∶00許自解。初咳吐白色泡沫樣痰，后痰中夾雜血絲血塊，乏力納少。舌紫暗，苔白厚膩，脈弦澀。診斷：外感風(fēng)寒，肺胃氣虛。方用射干麻黃湯加減：炙麻黃5 g，生石膏25 g，法夏10 g，白術(shù)15 g，生地黃25 g，知母10 g，地榆10 g，仙鶴草15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，百合10 g，沙參15 g，玄參10 g，五味子10 g，麥冬15 g，甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎溫服。

三診：2014年11月11日。訴咳嗽發(fā)熱未做，顏面浮腫，乏力。舌淡紫，苔黃，脈弦澀。CT復(fù)查肺部腫塊無明顯變化。方證相應(yīng)。予初診方去浙貝、膽星，加土貝母15 g，薏苡仁25 g?；颊咚幒笞杂X咳嗽未做，浮腫減輕，繼續(xù)鞏固治療。

按語：陳教授認(rèn)為，如內(nèi)經(jīng)所言“陽化氣，陰成形”，惡性腫瘤的根本病機(jī)在于體內(nèi)陽氣不足，氣血不通，陰氣凝結(jié)而成癥瘕。因此，在治療肺癌所致咳嗽時，不僅要補(bǔ)益肺氣，隨證止咳，更要注意護(hù)衛(wèi)陽氣，振奮脾腎之陽。唯有陽氣健旺，經(jīng)脈通暢，癌癥治療才有效果。因此，患者首診時采用桂枝湯加減溫陽通經(jīng)，二陳湯健脾化痰，清上焦痰飲，蕩滌寒凝，佐以土茯苓、半枝蓮、七葉一枝花等抗腫瘤之品扶正祛邪。二診時咳嗽發(fā)熱為感受外邪而作，午后發(fā)熱至半夜，及咳嗽黏痰血絲可知，患者外感后遷延未愈，至外邪入內(nèi)，氣陰兩傷，故脾肺雙補(bǔ)，扶正養(yǎng)陰，散表邪。治療時以石膏麻黃發(fā)表散邪，又加白術(shù)半夏等健運(yùn)脾陽之品補(bǔ)氣固表，同時以大量養(yǎng)陰之品，填精養(yǎng)

肺，收效滿意。三診時咳嗽咳痰癥狀已不顯，略水腫。效不更方，仍用初診方加減?；颊咴诎肽曛畠?nèi)并未采用放療或化療。

4 小結(jié)

陳教授一再強(qiáng)調(diào)，在中醫(yī)的診療過程中，整體觀念貫穿始終?？人噪m為細(xì)微癥狀，一樣能夠反應(yīng)患者周身狀態(tài)。正如前文所引“五臟六腑皆令人咳”，單純的治肺止咳未嘗無效，卻終失于刻板，唯有以“五臟整體觀”理論為指導(dǎo)，明確臟腑之間的母子勝負(fù)關(guān)系，通過觀察咳嗽的主癥、兼證，以及對患者一般狀態(tài)的詢問觀察，結(jié)合舌脈，四診合參，確定患者的“證”，方可切合病機(jī)，“對證施治”。陳教授認(rèn)為，無論五臟中有何病變，都會造成氣機(jī)變化失常，咳嗽也是其中一種表現(xiàn)，在治療時當(dāng)“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，而致和平”以溫通陽氣為基礎(chǔ)，輔以止咳、化痰等治療，陽氣通，積滯除，氣血通，營衛(wèi)和，則咳嗽自愈。

[1]陳新宇，陳青揚(yáng).《金匱要略》治病貴通學(xué)術(shù)思想及臨床意義[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（4）：704-709.

[2]陳丹敏，羊梅.淺談咳嗽從脾胃論治[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29（1）：114-115.

[3]陳新宇，陳青揚(yáng).謹(jǐn)熟陰陽，以平為期[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，33（1）：49-54.

[4]陳青揚(yáng)，陳新宇.陳新宇教授對仲景方證對應(yīng)與合方思想的臨證應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，35（7）：18-49

[5]陳毅君，梁濤，陳新宇.陳新宇運(yùn)用桂枝湯類方治驗(yàn)舉隅[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（4）：107-108.

[6]劉正君.射干麻黃湯用于治療難治性哮喘效果評價[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，34（2）：60.

[7]蘇俊，陳新宇.陳新宇教授治療哮喘病案舉隅[J].光明中醫(yī)，2013，28（4）：804-806.

（本文編輯李路丹）

Clinical Experiences of the Theory of“The View of the Whole Viscera“on Cough Treatment by Professor Chen Xinyu

WANG Xiaoying1,ZHANG Shiying1,SHU Hua1,CHEN Xinyu1,2*,CAI Huzhi2,CHEN Qingyang1
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China；2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Cough is one of clinical common diseases which usually recrudesces and hard to treatment.Professor Chen proposes that cough should be analyzed by the theory”the view of the whole viscera”from Inner Canon of Huangdi.He thinks that cough is not only related with lung，but can be caused by deficiency of kidney，spleen dampness，liver fire. Professor Chen often use and modify the original presciptions from Treatise on Febrile Diseases，such as Guizhi Decoction，XiaoxianxiongDecoction，SheganMahuangDecoctionandXiaoqinglongDecoctionect.Wesystematicallyelaboratethe experiences from Professor Chen in treating cough.

cough；the view of the whole viscera；Guizhi Decoction；Xiaoxianxiong Decoction；Shegan Mahuang Decoction；Xiaoqinglong Decoction；Chen Xinyu

R256.11

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.03.015

2015-08-20

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81173213/H2708）；湖南省科技廳科技計劃項(xiàng)目（2011FJ3042）；湖南省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)項(xiàng)目（201106）；湖南省研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目（CX2011B341）。

王笑瑩，女，在讀博士研究生，研究方向：中醫(yī)防治心血管疾病的研究。

*陳新宇，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。E-mail：chenxinyuchen@163.com。