甄 杰 郭惠明 葉 飛 張麗娟

(江蘇省啟東市人民醫(yī)院 江蘇 南通 226200)

自發(fā)性氣胸是胸外科常見的一種疾病。該病的主要發(fā)病人群是青年人。臨床上主要使用傳統(tǒng)開胸肺大皰切除手術(shù)、腋下小切口肺大皰切除手術(shù)、胸腔鏡下肺大皰切除手術(shù)治療該病[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展和微創(chuàng)理念的普及，胸外科微創(chuàng)手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。一般來說，使用胸腔鏡下肺大皰切除手術(shù)治療自發(fā)性氣胸需要做兩個操作孔。為改進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)的方法，減少對患者造成創(chuàng)傷，我院對近幾年收治的33例原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者使用單操作孔VATS肺大皰切除術(shù)及胸膜摩擦固定術(shù)進(jìn)行治療，獲得了很好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文的研究對象為2012年8月至2016年6月期間我院收治的33例原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者。在這些患者中，有男性患者19例，女性患者14例；其年齡為16～54歲，平均年齡為（20±2.5）歲；其中有28例患者氣胸發(fā)作的次數(shù)≥2次，有5例患者首次發(fā)作氣胸。這些患者均為單側(cè)發(fā)病，有1例患者合并血胸。這些患者均在術(shù)前進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)及胸部CT檢查。

1.2 方法 對所有患者均使用單操作孔VATS肺大皰切除術(shù)及胸膜摩擦固定術(shù)進(jìn)行治療，具體的方法是：對患者進(jìn)行雙腔氣管插管全麻。協(xié)助患者取健側(cè)臥位，使其患側(cè)上肢前伸外展。將患者的健側(cè)肩背部墊高，以增加其患側(cè)肋間隙的寬度。根據(jù)患者的體型確定觀察孔的位置。對身形瘦長的患者，取其腋中線與第8肋間的交點(diǎn)做觀察孔（切口長約1cm）。對胸廓較寬的患者，取其腋中線與第7肋間的交點(diǎn)做觀察孔（切口長約1 cm）。在患者腋前線與第3肋間或第4肋間的交點(diǎn)做長度為1.5～2.0 cm的切口。將此切口作為操作孔。在操作孔內(nèi)置入中號一次性切口保護(hù)套。置入兩把腔鏡用無齒彎頭卵圓鉗，從肺尖至肺底部、由前向后、由上到下尋找肺大皰及病變的肺組織，注意觀察其肺上葉尖部及肺下葉背段的情況。使用超聲刀或電凝鉤分離其粘連的胸腔。發(fā)現(xiàn)肺大皰后，用有齒彎頭卵圓鉗提起肺大皰，用腔內(nèi)直線切割縫合器鉗夾切割距肺大皰基底部1 cm左右處，然后縫合斷端。使用紗布蘸取濃度為50%的葡萄糖溶液，反復(fù)摩擦患者的胸頂、前后胸壁至壁層胸膜充血。在觀察孔置入1根胸腔閉式引流管。檢查患者有無肺漏氣及出血的情況。關(guān)閉胸腔，在皮內(nèi)縫合切口。在患者麻醉清醒后，為其拔除氣管插管，將其送回普通病房。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。無患者在術(shù)中延長切口或增加操作孔。有30例患者存在1～5個肺大皰，分別使用腔內(nèi)直線切割縫合器進(jìn)行1～4次切割、縫合。有3例患者未發(fā)現(xiàn)明顯的肺大皰，行肺尖部局部切除術(shù)。但在這3例患者中，有2例患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，其存在肺大皰，另1例患者存在腺泡腺瘤。這些患者手術(shù)持續(xù)的時間為30～90 min，平均手術(shù)持續(xù)時間為（50±3.5）min；其術(shù)中出血量為20～80 mL，平均術(shù)中出血量為（50±12.3）ml；其術(shù)后留置閉式引流管2～5 d，平均留管時間為（3.0±1.5）d。所有患者術(shù)后均未發(fā)生肺漏氣的情況；其術(shù)后住院的時間為5～8 d，平均術(shù)后住院時間為（6.0±1.7）d。所有患者均未出現(xiàn)血胸、膿胸、肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。對所有患者隨訪3～48個月，無患者的病情復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸發(fā)病的機(jī)制是：肺部疾病導(dǎo)致患者的肺組織和臟層胸膜破裂、胸膜下微小皰或肺大皰破裂，使肺和支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致肺臟壓縮。該病的主要發(fā)病人群是20～40歲身形瘦長的男性。該病多發(fā)生于患者的右側(cè)肺部。雖然大部分患者進(jìn)行胸腔穿刺抽氣、胸腔封閉式引流等保守治療后能獲得較好的治療效果。但約有30%以上的氣胸患者病情遷延不愈或易反復(fù)發(fā)作。據(jù)統(tǒng)計，患者首次發(fā)生氣胸后，其同側(cè)肺部發(fā)生氣胸的幾率為25%；發(fā)生兩次氣胸的患者若未進(jìn)行手術(shù)治療，其氣胸第三次發(fā)作的幾率＞50%；發(fā)生三次氣胸的患者若未進(jìn)行手術(shù)治療，其氣胸第四次發(fā)作的幾率＞80%[2]。由于自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率高，因此，臨床醫(yī)生通常建議該病患者進(jìn)行手術(shù)治療[3]。手術(shù)切除病變的肺組織是治療自發(fā)性氣胸的最有效的方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)切口越來越小，對患者造成的創(chuàng)傷也越來越輕。一般來說，使用胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸需要做兩個操作孔。我們對手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，將手術(shù)切口減小到1.5 cm左右，并將操作孔減少到1個，利用患者皮膚及肌肉組織的彈性，在切口內(nèi)置入中號切口保護(hù)套。這樣既可以撐開切口，又可以避免切口內(nèi)的肋間神經(jīng)受到腔鏡器械的反復(fù)摩擦。我們在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，與使用兩個操作孔切除肺大皰相比，在一個操作孔內(nèi)切除肺大皰的難度并未增加。同時，隨著進(jìn)行此類手術(shù)次數(shù)的增多，進(jìn)行此類手術(shù)的時間也逐漸減少。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，使用傳統(tǒng)的開胸肺大皰切除手術(shù)與單操作孔VATS肺大皰切除手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，患者的病情均可能復(fù)發(fā)，且使用上述兩種不同手術(shù)方法進(jìn)行治療的患者，其病情的復(fù)發(fā)率相比，差異不顯著(P＞0.05)[4]。這說明，導(dǎo)致自發(fā)性氣胸患者病情復(fù)發(fā)的關(guān)鍵并不是手術(shù)的方法[5]。為防止患者的病情復(fù)發(fā)，我們用蘸有葡萄糖（濃度為50%）的紗布將其全胸腔摩擦致壁層胸膜輕度出血的狀態(tài)。由于該病好發(fā)于肺尖部，因此，對患者胸頂部的摩擦要更加充分。

隨著人們生活水平的提高，人們對減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)切口美觀度的要求有所提高。因此，越來越多的人選擇使用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)的本質(zhì)其實(shí)就是切口小、切口少。我們使用單操作孔VATS肺大皰切除術(shù)及胸膜摩擦固定術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸，最大限度地減小了手術(shù)切口，減輕了對患者造成的創(chuàng)傷，最大限度地滿足了其對切口美觀化的要求。同時，使用單操作孔VATS肺大皰切除手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸可簡化手術(shù)流程，減少手術(shù)人員，避免因助手配合不當(dāng)而發(fā)生意外。

總之，使用單操作孔VAT肺大皰切除術(shù)及胸膜摩擦固定術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的效果顯著，對患者造成的創(chuàng)傷小，其身體恢復(fù)的速度快。

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