吳汝芳 黃海珊

湖北省武漢市華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 430000

腦卒中患者出院計(jì)劃研究進(jìn)展

吳汝芳 黃海珊

湖北省武漢市華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 430000

本研究的目的綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，探討如何建立腦卒中患者出院計(jì)劃護(hù)理方案，進(jìn)而提升患者的自我護(hù)理能力、降低再次返院率。綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦中患者出院計(jì)劃實(shí)施的延續(xù)護(hù)理方案,能夠降低腦卒中患者二次卒中率;較大程度的提高患者出院后日常生活能力、出院后生存質(zhì)量;同時(shí)對(duì)提高患者知識(shí)水平、出院指導(dǎo)依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度有積極影響。

腦卒中；出院計(jì)劃；二次卒中率；日常生活能力；生活質(zhì)量

腦卒中為臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率高。中國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者750萬(wàn)人，每年新發(fā)250萬(wàn)人，每年因腦卒中死亡約150萬(wàn)人。隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，能夠堅(jiān)持康復(fù)鍛煉者迅速減少，堅(jiān)持1個(gè)月占63.83%，1-2個(gè)月占3.22%，3個(gè)月以上僅占12.89%。此外，出院后醫(yī)療督促的中斷，患者出現(xiàn)漏服藥、不按要求服藥，難以戒煙、戒酒等一系列原因，導(dǎo)致腦卒中患者遵囑行為劇降。本文將綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，探討如何構(gòu)建有中國(guó)特色的個(gè)性化出院計(jì)劃方案并常規(guī)實(shí)施。

1.出院計(jì)劃的相關(guān)概念和內(nèi)涵

出院計(jì)劃是促使患者從一個(gè)環(huán)境順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)環(huán)境（包括社區(qū)醫(yī)院、老人院、患者家中）的護(hù)理過(guò)程。

出院計(jì)劃的內(nèi)容和實(shí)施 美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)，界定出院計(jì)劃的意義是通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員、病人、家屬共同合作，以確保病人在出院后均能獲得持續(xù)性護(hù)理，對(duì)于病人不但必須提供持續(xù)性照護(hù)，還需追蹤了解病人出院后的需求。出院計(jì)劃是合作性綜合團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)院內(nèi)外的基本團(tuán)隊(duì)、資源團(tuán)隊(duì)和社區(qū)團(tuán)隊(duì)等部分[1]。其中，基本團(tuán)隊(duì)包括患者、護(hù)士、醫(yī)生、社會(huì)工作者等，資源團(tuán)隊(duì)則由在醫(yī)院工作的經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的、具有專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)的高級(jí)專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成，而社區(qū)團(tuán)隊(duì)成員則來(lái)自社區(qū)的各有關(guān)組織機(jī)構(gòu)[2]。出院計(jì)劃主要包括以下內(nèi)容:結(jié)合出院后的環(huán)境和生活進(jìn)行指導(dǎo)出院后的繼續(xù)護(hù)理確定更加適當(dāng)?shù)某鲈簣?chǎng)所通過(guò)長(zhǎng)期的觀察，介紹和調(diào)整必要的服務(wù)資源建立患者及家屬與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的有效溝通渠道決定最佳的出院時(shí)機(jī)[3]。出院計(jì)劃要制定目標(biāo)，短期的目標(biāo)在預(yù)期病人的照護(hù)需要可能產(chǎn)生變化，長(zhǎng)期目標(biāo)則在保證提供后續(xù)性的照顧[4]，在住院中護(hù)理人員就提供繼續(xù)性護(hù)理的知識(shí)，使每位病人、家屬及照顧者都能知道回家后的照顧方法，同時(shí)也能清楚如何獲得所需要的健康服務(wù)的社區(qū)醫(yī)療資源。目前，實(shí)施出院計(jì)劃已被認(rèn)為是保證連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)。

2.國(guó)內(nèi)外進(jìn)展

2.1 國(guó)外出院計(jì)劃模式的進(jìn)展

國(guó)外相關(guān)研究表明，出院計(jì)劃能夠降低患者的病死率、再次入院率。有關(guān)文獻(xiàn)表明出院后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)護(hù)理組相比可降低病死率，經(jīng)過(guò)出院計(jì)劃干預(yù)者病死率相對(duì)危險(xiǎn)度而未接受干預(yù)者病死率相對(duì)危險(xiǎn)度為實(shí)行試驗(yàn)組患者個(gè)月后病死率，與常規(guī)護(hù)理相比顯著下降，病死率分別、。制定出院計(jì)劃還可降低再次入院率。等對(duì)社區(qū)教學(xué)醫(yī)院提供專(zhuān)科院派醫(yī)生（指住院期間代替家庭醫(yī)生者）對(duì)患者制定出院計(jì)劃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有院派醫(yī)生者期間患者住院病死率下降了，并且這種低病死率維持了天。同時(shí)有效的出院計(jì)劃能降低醫(yī)療費(fèi)用，減少住院天數(shù)、增加二級(jí)預(yù)防的效果。通過(guò)護(hù)理關(guān)注制定有效的出院計(jì)劃能減少出院后的護(hù)理問(wèn)題。研究表明腦卒中患者出院后六個(gè)月，約有患者遺留偏癱，抑郁者不能行走，日常生活依靠他人，失語(yǔ)。以上問(wèn)題需要醫(yī)護(hù)人員制定詳細(xì)的出院計(jì)劃，其中護(hù)士在患者出院前就應(yīng)該對(duì)患者病史、癥狀、體征、服用藥物、以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評(píng)估，制定出院康復(fù)計(jì)劃，與患者及其家屬討論出院后服藥、肢體的功能鍛煉以及護(hù)理問(wèn)題，出院前就需要與社區(qū)護(hù)理有關(guān)人員進(jìn)行溝通，在綜合以上的信息資料后，才能制定一個(gè)合理、實(shí)用的出院計(jì)劃，改善患者預(yù)后。

2.2 國(guó)內(nèi)出院計(jì)劃模式的進(jìn)展

我國(guó)尚未將出院計(jì)劃納入醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，目前與出院計(jì)劃相類(lèi)似的內(nèi)容是出院指導(dǎo)。兩者有本質(zhì)上區(qū)別，前者是以專(zhuān)業(yè)人員、患者、家屬共同解決患者出院后延續(xù)性照顧體系。其目標(biāo)是改善患者的預(yù)后，減輕患者對(duì)家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而出院指導(dǎo)僅限于給待出院患者給予一定的服藥指導(dǎo)，無(wú)法覆蓋患者出院后一系列問(wèn)題：如康復(fù)鍛煉、定期檢查服藥方法及其達(dá)到的效果、患者需求等問(wèn)題。一些初步調(diào)查表明，患者出院后面臨的主要問(wèn)題是沒(méi)有社區(qū)醫(yī)護(hù)人員給予康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)于如何服藥、如何評(píng)價(jià)藥物療效及副作用則是無(wú)人問(wèn)及，更不能奢談康復(fù)問(wèn)題。在出院指導(dǎo)體系下，出院前護(hù)士缺乏對(duì)患者的評(píng)估和制定出院康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員不常與患者和家屬討論出院后的服務(wù)和康復(fù)護(hù)理，照顧者知識(shí)的缺乏，使患者出院后感到手足無(wú)措，出院后患者較難接受到醫(yī)護(hù)人員持續(xù)的指導(dǎo)[5]。患者出院后希望得到日常生活方面、健康方面和精神方面的援助，而出院指導(dǎo)很難做到這一點(diǎn)。因此，制定腦卒中患者出院計(jì)劃，改善其預(yù)后，是目前臨床護(hù)理迫切需要解決的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)對(duì)出院計(jì)劃模式應(yīng)用的研究不多。趙岳探討了連續(xù)護(hù)理過(guò)程中出院計(jì)劃模式的應(yīng)用。劉玉玲等[6]對(duì)腦卒中病人制訂和實(shí)施出院計(jì)劃進(jìn)行探討，但作者主要是征對(duì)腦卒中患者的促醒技術(shù)而制定出院計(jì)劃，沒(méi)有進(jìn)行效果的評(píng)價(jià)。黃天雯等[7]提出醫(yī)院及社區(qū)建立及實(shí)施老年慢性疾病病人出院計(jì)劃模式等。李汝芬等[8]提出了基于出院準(zhǔn)備服務(wù)概念的糖尿病健康教育的設(shè)想。這些都是對(duì)出院計(jì)劃的一定的嘗試，起到了很好的積極作用。

3.討論

可見(jiàn)，患者的出院已經(jīng)不是單純由醫(yī)生根據(jù)其癥狀來(lái)決定，而需要由護(hù)士來(lái)做出最后的決定，她們?yōu)楸ＷC出院計(jì)劃的及時(shí)制定及有效落實(shí)起到了重要的作用。趙岳[9]提出，組織實(shí)施出院計(jì)劃的護(hù)士應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、較高水平的專(zhuān)科知識(shí)與專(zhuān)業(yè)自信，如果可能，由專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)出院計(jì)劃，因其具有較高的專(zhuān)科水平和協(xié)調(diào)綜合能力，更能夠比較準(zhǔn)確地判斷病人的長(zhǎng)期需求，制定出相應(yīng)的出院計(jì)劃。同時(shí)，也可有效地節(jié)省時(shí)間。之后，在專(zhuān)科護(hù)士的指導(dǎo)下，由普通護(hù)士與病人及其家屬共同實(shí)施下一步出院計(jì)劃。出院計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意的幾方面內(nèi)容制定出院計(jì)劃要因人而異針對(duì)不同患者如病情制定不同水平的出院計(jì)劃，不能機(jī)械化，千篇一律。

根據(jù)以上文獻(xiàn)，作者擬采取隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，嚴(yán)格按照本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組患者60例,對(duì)照組患者60例。使用已經(jīng)設(shè)計(jì)好的出院疾患方案，調(diào)查使用出院計(jì)劃方案與否對(duì)患者的影響。內(nèi)容包括兩組研究對(duì)象年齡、性別、教育程度、婚姻、職業(yè)情況、醫(yī)療支付方式、疾病類(lèi)型、合并癥等一般人口學(xué)特征。評(píng)估的工具包括 BI量表、生存質(zhì)量量表、患者依從性登記表、腦卒中知識(shí)問(wèn)卷、滿(mǎn)意度調(diào)查表。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理并增加出院計(jì)劃干預(yù)。出院計(jì)劃干預(yù)的內(nèi)容如下:成立團(tuán)隊(duì)隊(duì)伍包括專(zhuān)科護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)理療師、社區(qū)護(hù)士;專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)制定出院計(jì)劃;患者和照顧者知識(shí)的培訓(xùn);根據(jù)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法(Moter Relearning Programe,MRP)和 Burnnstom分期制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練流程;發(fā)放健康小冊(cè)子;制定患者出院后依從性登記表;電話(huà)隨訪。兩組患者出院后均隨訪1個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均在干預(yù)前、出院前3天、出院后一個(gè)月對(duì)患者的日常生活能力(Activities of Daily Living, ADL)、生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià);干預(yù)前、出院前3天對(duì)兩組患者和照顧者進(jìn)行腦卒中知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查;第六個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行依從性、二次卒中率和出院后滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。

4.小結(jié)

國(guó)內(nèi)對(duì)出院計(jì)劃模式構(gòu)建尚處于起步階段，目前對(duì)出院計(jì)劃具體實(shí)施還在探索和完善之中。國(guó)外對(duì)出院計(jì)劃已有較多研究，國(guó)外出院計(jì)劃模式的成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們，它是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展與醫(yī)療體制改革需要的新型模式。出院計(jì)劃作為一種現(xiàn)代化護(hù)理延續(xù)服務(wù)模式，能夠改善患者預(yù)后，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。在下一步研究中，如何針對(duì)中國(guó)國(guó)情，制定適合中國(guó)國(guó)情的出院計(jì)劃，并評(píng)價(jià)其效果，是需要探討的重點(diǎn)，這也需要我們做進(jìn)一步的研究。

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