王環(huán)，陳潔*

（1.天津市紅橋區(qū)邵公莊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300122；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

談利小便實(shí)大便

王環(huán)1，陳潔2*

（1.天津市紅橋區(qū)邵公莊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300122；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

“利小便實(shí)大便”是中醫(yī)重要的治療方法之一。下焦主分清濁，下利者，水谷不分也；三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽。臨床上利小便實(shí)大便，一方面不僅治療大便泄瀉，同時(shí)也治療大便黏膩不爽，使二便分消，水濕從小便而去。五苓散滲濕利水，溫陽化氣，治療便溏；一加減正氣散化濕和中，理氣健脾，治療大便不爽。本文結(jié)合治療慢性腹瀉和糖尿病的病例，論述利小便實(shí)大便理論在臨床上的應(yīng)用。但久瀉不可純利小便，溫病利小便宜甘苦合化陰利小便。

利小便實(shí)大便；泄瀉；大便不爽

《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅魃?，胃主降濁，水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和輸布，有賴于脾胃的升清降濁功能正常；小腸為受盛之官，泌別清濁，脾胃與小腸功能正常，則二便正常。若脾失健運(yùn)，水濕生成輸布異常，津液不得正常吸收[1]，加之小腸泌別清濁功能異常，可引起清氣在下的便溏、大便不爽?！袄”阋詫?shí)大便”，二便分消，水從小便而去，則大便實(shí)，泄瀉自止[2]。利小便實(shí)大便，一方面治療便溏，同時(shí)也治療大便黏膩不爽。便溏指大便稀薄，不成形，甚者水樣便。大便不爽，主要是指大便成形，但粘滯，時(shí)常有便意，而便后又覺得大便未盡。

1　利小便，治泄瀉

利小便是治療泄瀉的重要方法。《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“下焦主分清濁，下利者，水谷不分也，若服澀劑而利不止，當(dāng)利小便，以分其氣?！彼埂岸嘁蛴跐瘢┓掷∷?，最是長策?！薄毒霸廊珪ば募s證謨》指出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！惫试唬骸爸螢a，不利小水，非其治也。”中醫(yī)在治療水瀉時(shí)，采用“分水”方法，即“利小便以實(shí)大便”，水液滲泌膀胱，使?jié)崴畾堅(jiān)髯咂涞?，則水瀉自止。即通過應(yīng)用利水滲濕的中藥，使水走膀胱，小便量增加，腹瀉止[3]。

泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。寒濕內(nèi)盛，濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，胃苓湯健脾行氣祛濕，利小便實(shí)大便。濕熱傷中，清熱燥濕，分利止瀉，加用車前草、茯苓利水止瀉；偏暑濕者，泄瀉兼小便短赤，煩渴自汗，加用滑石利水濕，解暑熱。

其中五苓散是“利小便實(shí)大便”的代表方劑[4]，《金匱鉤玄》：“凡泄瀉水多者，仍用五苓散治之。”滲水利濕，溫陽化氣，可用于治療水樣泄瀉、便溏。五苓散的治療作用并非單純西醫(yī)意義上的利尿，如中醫(yī)名家趙錫武指出：“五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復(fù)脾的功能，使脾陽振而吐瀉止，而小便始利，非小便利而吐瀉方止”。《串雅》記載一個(gè)治療水瀉非常有效的方子是由車前子和白術(shù)兩味藥組成的分水神丹。醫(yī)書中記載車前子一味治療泄瀉而顯效。單味藥車前子能利水濕，分清濁而止瀉，利小便以實(shí)大便。茯苓甘淡，滲濕健脾，利水而不傷氣，茯苓為治療濕邪內(nèi)阻泄瀉之要藥。

病例一則

傅某，男，80歲，2015年5月13日初診。自述腹瀉半年，一日行三至四次，便溏，甚則水樣便，伴矢氣多，腹中腸鳴，舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)滑。辨證為脾胃虛弱、水濕內(nèi)停，治以健脾滲濕、益氣和胃。處方：黨參15 g，山藥30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，炒扁豆10 g，木香6 g，防風(fēng)10 g，葛根15 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，車前子30 g，厚樸10 g，陳皮10 g，蒼術(shù)6 g，焦三仙各15 g。7劑，水煎服。二診：大便次數(shù)減少，但大便仍偏稀，腹中腸鳴，舌脈同前。上方加砂仁6 g。7劑，水煎服。三診：大便已正常[5]。

本例中醫(yī)辨證為脾胃虛弱，水濕內(nèi)停。脾氣虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水谷水濕不化，故大便溏瀉，甚至成水樣便。脾胃運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，氣機(jī)不利，故矢氣多，腹中腸鳴。舌脈符合脾胃虛弱、水濕內(nèi)停之象。故治以健脾滲濕，益氣和胃。處方以參苓白術(shù)散合平胃散加減，參苓白術(shù)散益氣健脾，滲濕止瀉，平胃散燥濕健脾，加木香行氣，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，葛根升陽止瀉，其中，茯苓、豬苓、澤瀉、車前子健脾利水滲濕，利小便以實(shí)大便。

2　利小便，治大便不爽

利小便治大便不爽，見于《溫病條辨》，濕郁三焦中脘悶，三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽，一加正氣散主之?！额愖C治裁》曰“大便不爽，宜主溫通，佐淡滲”。

葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》：“大便日行五六次，其形粘膩，其色黃赤紫滯，小便不利，必隨大便而稍通。此腎關(guān)樞機(jī)已廢，二腸陽腑失司，所進(jìn)水谷，脾胃不主營運(yùn)，釀濕墜下，轉(zhuǎn)為瘀腐之形，正當(dāng)土旺入夏，脾胃主氣，此濕熱內(nèi)淫，大旨中宜運(yùn)通?！乱朔掷氐眯′炎岳??！能呒咏纺繚鈽阋嬷菑V皮白。又服分消方法五日，瀉減溺通?！雇葱篂a，小溲不利。此水谷內(nèi)因之濕，郁蒸腸胃，致清濁不分。若不清理分消，延為積聚粘膩滯下，議用芩芍湯?！?/p>

病例一則

王某，男，38歲，2014年6月15日初診?；颊哂刑悄虿∈?年，體形肥胖，近日脘腹脹滿，口甜納呆，口渴而不多飲，四肢倦怠，小便短赤，大便黏膩不爽，每日2~3次，舌體胖大，舌淡苔黃厚膩，脈滑。平素口服二甲雙胍(格華止)片，早晚各1片；阿卡波糖片（拜糖平）每次1片，每日3次，查空腹血糖7.3 mmol/L，餐后2 h血糖9.3 mmol/L，尿常規(guī)（-），血壓正常。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴，濕熱困脾證。處方：黃連12 g，半夏g，陳皮12 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，藿香6 g，通草6 g，竹茹10 g，枳實(shí)12 g，焦六神曲6 g，砂仁6 g，丹參30 g。7月1日復(fù)診，查空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.3 mmol/L，脘腹脹滿，口渴緩解，二便正常，但仍口甜納呆，四肢倦怠，上方去黃連、通草，加黃芪30 g。7月16日再診，諸癥消失，繼續(xù)西藥控制血糖。

本證多見于消渴病肥胖患者。飲食失節(jié)，久嗜肥甘，停滯于中，礙脾呆胃，致脾“不及游溢”，不能為胃行其精氣津液，甘肥久聚，脾運(yùn)失職，中州困頓，日久釀濕生熱，爍津傷陰，而轉(zhuǎn)為消渴，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣滯血瘀，見脘腹脹滿，口甜納呆，小便短赤，大便黏膩不爽諸癥。處方：一加減正氣散加黃連。其中黃連清熱燥濕；半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰，理氣健脾；薏苡仁健脾祛濕；藿香芳香化濕；通草利尿化濕，利小便實(shí)大便；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；枳實(shí)破氣除閉，化痰消積；焦六神曲健脾理氣，砂仁化濕行氣，丹參活血化瘀。

3　利小便的禁忌

《景岳全書》：“然唯暴注新病者可利，形氣強(qiáng)壯者可利，酒濕過度、口腹不慎者可利，實(shí)熱閉塞者可利，小腹脹滿，水道痛急者可利。陰不足者不可利，脈證多寒者不可利，形虛氣弱者不可利，口干非渴而不喜冷飲者不可利。蓋虛寒之瀉，本非水有余，實(shí)因火不足；本非水不利，實(shí)因氣不行。夫病不因水，而利則亡陰，瀉以火虛，而利復(fù)傷氣，倘不察其所病之本，則未有不愈利愈虛，而速其危者矣?！本脼a不可純利小便，一是暴泄的時(shí)間過長，二是臟腑失運(yùn)水濕久積，久瀉傷陰，故久瀉陰虧之人不可過用分利。因此，利小便實(shí)大便更適用于暴泄[6]。此外濕邪與氣血膠結(jié)難分，腐敗化為膿血，不可利小便，因?yàn)閮烧邽橐粋€(gè)不可分的整體，分利小便之法非但不能起除腸道之濕，反而會(huì)有傷津耗液之弊，故應(yīng)忌用[7]。

“溫病利小便者，淡滲不可與之，忌五苓、八正輩”，宜甘苦合化陰氣利小便。吳氏說：“甘苦合化陰氣利小便法，舉世不知，在溫?zé)衢T中誠為利小便之上上妙法。蓋熱傷陰液，小便無由而生，故以甘潤益水之源，小腸火腑，非苦不通，為邪熱所阻，故以苦藥瀉小腸而退邪熱。甘得苦則不呆滯，苦得甘則不剛燥，合而成功也”，自創(chuàng)冬地三黃湯。

4　結(jié)語

臨床上，腹瀉指排便次數(shù)增多，糞便量增加，糞質(zhì)稀薄。腹瀉超過3~6周或反復(fù)發(fā)作，即為慢性腹瀉，治療對(duì)癥處理，嚴(yán)重的非感染性腹瀉可用止瀉藥[8]，中醫(yī)藥治療發(fā)揮重要的作用，在腹瀉的傳統(tǒng)治療的同時(shí)，利小便實(shí)大便，大便自實(shí)，泄瀉自止。利小便一方面不僅應(yīng)用于治療大便溏泄，同時(shí)也應(yīng)用于治療大便黏膩不爽。反過來，小便頻數(shù)，既是大便堅(jiān)硬的判斷依據(jù)，又是使用攻下法的標(biāo)準(zhǔn)[9]。但久瀉不可純利小便，濕邪與瘀血熱毒搏結(jié)，利小便之法禁忌。溫病利小便宜甘苦合化陰氣利小便。值得注意的是中醫(yī)的利小便不等同于西醫(yī)的利尿治療，二者不可等同。

[1]周麗,紀(jì)立金,梁海凌,等.試論“脾主運(yùn)化”的機(jī)制內(nèi)涵[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,35(4):24-26.

[2]魏敦政,侯曉燕.應(yīng)用“利小便以實(shí)大便”之法治療腹瀉[J].甘肅中醫(yī),2007,20(2):35.

[3]王秀.對(duì)“利小便實(shí)大便”治法的病理生理基礎(chǔ)探討[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2008（3）:21-23.

[4]李磊.中醫(yī)整體觀的內(nèi)涵及臨床意義[J].中醫(yī)雜志,2009,50(7): 665-666.

[5]王衍華.“利小便實(shí)大便”驗(yàn)案舉隅[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2012-9-14（4）.

[6]李志軒,趙云,王漢岑.利小便實(shí)大便治飧泄、洞泄、溏泄探討[J].新中醫(yī),2015,47(4):330-331.

[7]陳海生.“利小便實(shí)大便”治泄瀉與痢疾淺談[J].新中醫(yī),2013,45(6): 182.

[8]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:429-433.

[9]王兆榮.《傷寒論》大便與小便相互關(guān)系理論探討[J].四川中醫(yī), 2011,29(7):46-47.

（本文編輯 李杰）

Discussion on Treating Diarrhea by Inducing Diuresis

WANG Huan1，CHEN Jie2*
（1.Shaogongzhuang Street Community Health Service Center,Tianjin 300122,China；2.Tianjin First Central Hospital,Tianjin 300192,China）

"Treating diarrhea by inducing diuretics"is one of the important treatment methods of traditional Chinese medicine.Xiajiao distributes pure and turbid,and the water and cereals in diarrhea patients are mixed.Sanjiao is wet depression and not lifting,result in abdominal fullness and distention,even ungratifying defecation.Clinically,this concept not only can be used in treating diarrhea,but also in the treatment of ungratifying defecation,making the stool and urine excrete,wet from the urine.Wuling powder eliminates dampness and diuresis,warms Yang and promotes flow of Qi to treat loose stool;Yijiajian Zhengqi powder removes dampness for regulating stomach and regulates Qi-flowing for strengthening spleen to treat ungratifying defecation.This paper discusses the theory of treating diarrhea by inducing diuretics in clinical application by combining the treatment of chronic diarrhea and diabetes cases.But long diarrhea is not probable for only inducing urinate,patients with warm disease should induce diuretic with sweetness and bitterness turn to Yin.

treating diarrhea by inducing diuresis;diarrhoea;ungratifying defecation

R229

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.009

2015-08-25

天津市中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合科研課題(13119)。

王環(huán)，女，碩士，專業(yè)方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

*陳潔，女，主任醫(yī)師，E-mail:chenjie301@163.com。