李樂(lè) 王霞 湯利萍 湯瀅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006)

我國(guó)輸尿管皮膚造口患者術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀

李樂(lè) 王霞 湯利萍 湯瀅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006)

輸尿管皮膚造口術(shù)； 術(shù)后護(hù)理

Ureterocutaneostomy; Post-operative care

輸尿管皮膚造口術(shù)是尿流改道的一種方式。以其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腸道疾患無(wú)法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀況不能耐受其他手術(shù)者[1-2]而存在于臨床。輸尿管皮膚造口術(shù)后患者自我形象改變，尿流方式由可控變成不可控，并且面臨一系列術(shù)后并發(fā)癥[3]，故術(shù)后護(hù)理就顯得尤為重要，為更好護(hù)理此類(lèi)患者，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 造口護(hù)理方法多樣

輸尿管皮膚造口有三種形式：雙側(cè)輸尿管皮膚造口、單側(cè)雙輸尿管皮膚造口、單側(cè)單輸尿管皮膚造口(孤立腎)[4-5]。雙側(cè)造口因每個(gè)造口需要單獨(dú)護(hù)理，護(hù)理更繁瑣，故護(hù)理難度更大。醫(yī)生對(duì)術(shù)后輸尿管支架管的留置，主要通過(guò)權(quán)衡兩組風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定，即置管不良反應(yīng)和拔管是否增加狹窄堵管風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。目前存在兩種方式[9-10]：一種是術(shù)后長(zhǎng)期放置，定期更換；另一種是術(shù)后暫時(shí)放置，術(shù)后拔管，若造口狹窄則重新置管并長(zhǎng)期留置。長(zhǎng)期置管患者的尿液引流方式有[6,11-12]：(1)外支架管加敷料覆蓋造口加引流袋。(2)外支架管加造口袋外。(3)外支架管剪斷(剪斷置于造口袋內(nèi))加造口袋。(4)外支架管加造口袋加引流袋。臨床上使用的外支架管有單J管、雙J管和導(dǎo)尿管，但以單J管使用為主。單J管的使用有兩種情況，一是單J管剪斷置于造口袋內(nèi)；二是單J管不剪斷從造口袋外層上方穿過(guò)再接引流袋。臨床上對(duì)留置支架管造口的傳統(tǒng)護(hù)理方法是支架管加敷料覆蓋造口加引流袋，而新型的護(hù)理方法是將單J管剪斷置入造口袋內(nèi)。我院也采取新型護(hù)理方法，病人普遍反應(yīng)佩戴造口袋比佩戴引流袋方便，也有研究[12]顯示：通過(guò)造口袋引流輸尿管皮膚造口術(shù)后的并發(fā)癥少，病人恢復(fù)快。但是目前并沒(méi)有研究表明剪管長(zhǎng)度以及不同剪管長(zhǎng)度下是否存在尿路感染差異，臨床剪管長(zhǎng)度具有隨意性。希望在今后的研究中能夠明確剪管長(zhǎng)度，使新的護(hù)理方法有據(jù)可依、循證發(fā)展，真正做到有證循證用證、無(wú)證創(chuàng)證用證。不留管的患者，拔管前按上述所示插管方法護(hù)理，拔管后通過(guò)造口袋收集尿液[13]。造口袋有一件式和兩件式兩種，研究[14]表明：一件式造口袋較二件式造口袋粘貼時(shí)間長(zhǎng)、更換造口袋耗時(shí)少、發(fā)生造口底板膠殘留次數(shù)多，二件式造口袋在減少造口周?chē)p方面優(yōu)于一件式，但受到價(jià)格和操作限制，而兩者發(fā)生造口排泄物滲漏的次數(shù)比較無(wú)差異。但是在臨床護(hù)理中，我們必須承認(rèn)患者的個(gè)體差異性，如何使用一件和二件式造口袋，必須尊重個(gè)性需要和個(gè)體情況的差異。

2 出院后心理護(hù)理缺乏重視

屈霞[15]的研究中，38例泌尿造口患者均存在心理障礙，經(jīng)過(guò)對(duì)疾病的否認(rèn)、憤恨、妥協(xié)、抑制和接受5個(gè)階段。輸尿管皮膚造口患者對(duì)自己身體外觀的滿意度為66.7%，在尿流改道術(shù)式中最低[16]。大量研究[17-19]表明了手術(shù)應(yīng)激、身體形象改變及生活習(xí)慣改變等會(huì)增加輸尿管皮膚造口患者心理負(fù)擔(dān)，也說(shuō)明對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理的重要性和必要性，但更多關(guān)注患者術(shù)前和住院期間心理問(wèn)題，出院后心理問(wèn)題往往被忽略。目前對(duì)輸尿管皮膚造口患者心理護(hù)理的局限是，專(zhuān)門(mén)針對(duì)患者心理護(hù)理的研究甚少，很少有措施具體化地說(shuō)明如何對(duì)患者進(jìn)行有效和規(guī)范化的心理護(hù)理。綜上所述，輸尿管皮膚造口患者心理護(hù)理現(xiàn)狀為：心理護(hù)理得以關(guān)注，但多呈階段性(以術(shù)前和住院期間為主，出院后幾乎缺少護(hù)理)，護(hù)理缺乏整體性和措施的具體化。輸尿管皮膚造口人如何完成心理轉(zhuǎn)變和角色轉(zhuǎn)換、如何有效重返社會(huì)并未得到醫(yī)護(hù)人員的重視，很多患者術(shù)后即病退，不僅給家庭造成負(fù)擔(dān)，更給社會(huì)造成人才資源浪費(fèi)。醫(yī)護(hù)工作者在護(hù)理患者身體疾患的同時(shí)，心理疾患也要得到有效護(hù)理。期待日后醫(yī)院能將心理治療師納入到造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，根據(jù)患者的受教育程度、性別、社會(huì)地位、家庭經(jīng)濟(jì)情況以及不同階段造口并發(fā)癥等予以具體、全程、系統(tǒng)的心理干預(yù)。成立以ET為主導(dǎo)，協(xié)同醫(yī)護(hù)、心理師、家庭成員以及其他社會(huì)組織的團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行多方位的心理支持，促進(jìn)患者盡早完成身份轉(zhuǎn)變、回歸社會(huì)。

3 延續(xù)性護(hù)理問(wèn)題多樣

國(guó)外延續(xù)性護(hù)理發(fā)展較為成熟和完善，而我國(guó)延續(xù)性護(hù)理尚處于起步摸索階段。研究[20-22]顯示：我國(guó)輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理有了初步發(fā)展，延續(xù)性護(hù)理的形式有：健康教育、電話隨訪、家訪、造口門(mén)診、建立患者檔案、專(zhuān)題講座、聯(lián)誼會(huì)、與社會(huì)小組建立聯(lián)系等。延續(xù)性護(hù)理有較好的護(hù)理效果，能夠提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度和自我護(hù)理能力，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。但是輸尿管皮膚造口患者延續(xù)性護(hù)理存在一些問(wèn)題：(1)大多局限于健康教育的強(qiáng)化方面，而且只注重病人的參與，忽視了對(duì)照顧者和家庭成員的延續(xù)[21]。(2)以電話隨訪為主，家訪方式和醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)性護(hù)理模式開(kāi)展困難。(3)醫(yī)生更多地關(guān)注手術(shù)效果，造口護(hù)理更多依賴(lài)于護(hù)士和造口治療師。雖然造口專(zhuān)業(yè)不斷發(fā)展、造口門(mén)診得以開(kāi)展，但所培養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)人才還難以滿足龐大的造口患者的護(hù)理需求[3]。(4)輸尿管皮膚造口患者年齡偏大，為50～75歲[7]，QQ或者微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的利用受到限制。故目前對(duì)輸尿管皮膚造口患者的延續(xù)性護(hù)理缺乏整體性。醫(yī)院應(yīng)積極培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)造口治療師(ET)，滿足患者需求，提升醫(yī)護(hù)工作者和患者延續(xù)性護(hù)理意識(shí)，促進(jìn)患者定期隨訪，特別是終身隨訪的依從性。醫(yī)護(hù)工作者(特別是ET)要通過(guò)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)了解患者術(shù)后各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生情況、生存率、生活質(zhì)量、心理狀況等，尤其要做好對(duì)患者及家屬的臨終關(guān)懷(輸尿管皮膚造口的病人多為年老體弱或者預(yù)期壽命短的病人)，提高患者尊嚴(yán)。

4 患者自我管理能力提升空間大

輸尿管皮膚造口術(shù)涉及尿路重建、腹壁造口、配戴儲(chǔ)尿器、近期與遠(yuǎn)期的并發(fā)癥等問(wèn)題，患者術(shù)后機(jī)體各方面如解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)等會(huì)發(fā)生改變，這些變化嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[22]。其術(shù)后并發(fā)癥包括造口并發(fā)癥(尿路感染、尿液外滲、輸尿管支架堵塞、造口回縮、造口狹窄)和造口周?chē)つw并發(fā)癥(周?chē)ぱ住⑷庋拷M織增生、尿酸結(jié)晶等)[5]。其中尿路感染發(fā)生率為90%[23]，造口回縮發(fā)生率為83.3%[8]，造口周?chē)つw并發(fā)癥發(fā)生率為15%～65%[15]，表明術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率較高。而92.1%的造口患者對(duì)泌尿造口日常護(hù)理知識(shí)、造口用品選擇、并發(fā)癥的預(yù)防與觀察、飲食注意事項(xiàng)、社會(huì)心理支持等方面的需求非常迫切[24]，表明泌尿造口患者相關(guān)知識(shí)極度缺乏。因住院期間患者接受的造口相關(guān)知識(shí)的健康教育，不能滿足出院后患者在實(shí)際操作中的需要，而讓家人操作或自己更換失敗，是患者不能自理的主要原因[25]，表明患者自我管理能力受到主客觀限制。目前沒(méi)有關(guān)于輸尿管皮膚造口患者自我管理現(xiàn)狀的研究，但從術(shù)后較高的并發(fā)癥、出院后相關(guān)知識(shí)缺乏和自我管理能力不足等因素的綜合影響，以及與追求較高生活質(zhì)量的心理期望形成反差等側(cè)面可以反映出患者的自我管理能力提升空間相當(dāng)大。醫(yī)護(hù)人員要以多樣化的健康教育方式來(lái)滿足患者知識(shí)需求；從術(shù)前、術(shù)后及出院后不斷培養(yǎng)患者的主觀能動(dòng)性和獨(dú)立性；借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，對(duì)造口患者的學(xué)習(xí)要求和學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檔案記錄和追蹤，加強(qiáng)其自我管理能力。

綜上所述：輸尿管皮膚造口術(shù)后護(hù)理，在已有護(hù)理基礎(chǔ)上要明確單J管護(hù)理方法的臨床依據(jù)、重視術(shù)后患者心理狀況、做好延續(xù)性護(hù)理特別是臨終關(guān)懷、提升患者自我管理能力。通過(guò)多方面調(diào)整和提升，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量。

[1] Alfred Witjes,Eva Comperat,Nigel C,et al.EAU guidelines on muscle invasive and metastatic bladder cancer: Summary of the 2013 guideliness[J].European Urology,2014,65(4):778-792.

[2] 呂志勇,吳小候,陳福寶,等.膀胱全切術(shù)后不同尿流改道治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(2):140-141.

[3] 李蕾蕾.輸尿管皮膚造口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(27):162-164.

[4] 朱再生,張春霆,劉全啟,等.膀胱全切后雙輸尿管一側(cè)匯合皮膚造口術(shù)的臨床療效[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(5):478-480,489.

[5] 陸俊杰.輸尿管皮膚造口術(shù)在全膀胱切除術(shù)后尿流改道的應(yīng)用[D].浙江大學(xué),2008.

[6] 許海斌,關(guān)超,谷明利.輸尿管皮膚造口在膀胱全切除術(shù)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(9):951-952.

[7] 張澤鍵.改良與傳統(tǒng)輸尿管皮膚造口術(shù)的比較[D].南方醫(yī)科大學(xué),2014.

[8] 賈書(shū)雷,于德凱,楊東.輸尿管支架的生物相容性及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(29):5419-5422.

[9] 楊金兒,王衛(wèi)紅,費(fèi)素定,等.膀胱全切腹壁造口患者的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(11):1017-1018.

[10] 劉瓊花,任黎剛,葉惠萍.輸尿管皮膚造口術(shù)后患者的護(hù)理體會(huì)[J].浙江醫(yī)學(xué)，2011,33(5):784-785.

[11] 王玉梅,仝華.造口袋在全膀胱切除輸尿管皮膚造口術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(5):616-617.

[12] 劉燕.輸尿管皮膚造口兩種不同引流方式的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(4):472-473.

[13] 陳玉盤(pán),劉高明.輸尿管皮膚造口周?chē)碳ば云ぱ谆颊叩淖o(hù)理及療效觀察[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2009,6(3):73-74.

[14] 馬輝,楊連招,陽(yáng)諾,等.不同類(lèi)型造口袋對(duì)造口周?chē)つw影響的研究[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科,2013,19(1):59-61.

[15] 屈霞.泌尿造口術(shù)患者心理壓力評(píng)估及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(22):3481-3483.

[16] 薛勝,汪盛,李慶文,等.膀胱全切不同尿流改道術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分析[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(4):300-303.

[17] 中華護(hù)理學(xué)會(huì).全國(guó)第三屆造口、傷口、尿失禁護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專(zhuān)題講座會(huì)議論文匯編[C].中華護(hù)理學(xué)會(huì),2006:2.

[18] 成琳,鐘濤,黃靜.膀胱癌根治術(shù)并輸尿管皮膚造瘺的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(16):131-132.

[19] 易菲,張茵,張紅英.膀胱全切并輸尿管皮膚造口術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2013,11(4):110-111.

[20] 中華護(hù)理學(xué)會(huì).中華護(hù)理學(xué)會(huì)第9屆全國(guó)造口、傷口、失禁護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議、中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國(guó)外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議、中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國(guó)神經(jīng)內(nèi)、外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文匯編[C].中華護(hù)理學(xué)會(huì),2012:3.

[21] 姜蘋(píng)，巫娜.延續(xù)護(hù)理在膀胱癌腹壁造口病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014,28(35):4417-4418.

[22] 余利娜，趙麗芹，夏臘梅，等.連續(xù)性護(hù)理在膀胱癌腹壁造口術(shù)后病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014，28(9B)：3284-3285.

[23] Uijen AA,Schers HJ.Which questionnaire to use when measuring continuity of care[J].J Clin Epidemiol,2012,65(5):577-578.

[24] 徐建立.膀胱全切除后不同尿流改道方式患者生活質(zhì)量比較[D].天津醫(yī)科大學(xué),2009.

[25] Banerjee SK，Weston AP，ZOUbine MN，et al.Expression of Cdc2 and cycline B1 in helicobator pylori-associated gastric MALT and MALT lymphoma:relationship to cell death,proliferation,and transformation[J].Am J Pathol,2000,156(1):217-225.

[26] 何杏勤,張藝洪,賴(lài)苑紅.膀胱全切泌尿造口患者的健康教育需求調(diào)查分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(5):554-556.

[27] 高麗英,粟莉.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)輸尿管皮膚造口患者出院后的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2014, 14(20):11-13.

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20141042)

李樂(lè)(1989-)，女，湖南，碩士在讀，研究方向：造口及傷口護(hù)理

王霞，E-mail：wangxia36@126.com

R472.9+2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.010

2015-09-22)