李廣彬　陳秀民　王在斌

河南濮陽(yáng)市中醫(yī)院　濮陽(yáng)　457000

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外固定支架固定治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折的體會(huì)

李廣彬陳秀民王在斌

河南濮陽(yáng)市中醫(yī)院濮陽(yáng)457000

脛腓骨開放性骨折；清創(chuàng)術(shù)；外固定支架

脛腓骨骨折在長(zhǎng)管狀骨骨折中的發(fā)生率高，多由高能量損傷導(dǎo)致，以青壯年和兒童多見。嚴(yán)重脛腓骨骨折不僅有開放性、粉碎性的特點(diǎn)，同時(shí)骨折處創(chuàng)面污染及軟組織損傷嚴(yán)重，骨折移位明顯，組織血液循環(huán)較差，感染發(fā)生率高，增加固定和復(fù)位難度。而且關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致愈合時(shí)間延遲或不愈合，嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)。2012-01—2014-12間，我們對(duì)35例脛腓骨開放性骨折患者應(yīng)用骨科外固定支架固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者35例，男24例，女11例；年齡16～49歲，平均32.45歲。均為單側(cè)骨折，骨折部位：脛腓骨多段骨折3例，近端骨折14例，中段骨折6例，遠(yuǎn)端骨折12例。致傷因素：車禍傷17例，高處墜落傷12例。砸傷6例。采用Gustilo標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分類：Ⅱ型17例，Ⅲa型11例，Ⅲb型7例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～12 h。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取平臥位，氣壓止血帶止血。創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水、雙氧水、甲硝唑溶液等反復(fù)沖洗。徹底剪除失活壞死組織。對(duì)于脫套傷及神經(jīng)、血管、肌腱、肌肉損傷患者適當(dāng)擴(kuò)大清創(chuàng)面。清創(chuàng)術(shù)后直視下整復(fù)骨折，對(duì)存在大塊分離的蝶形骨折塊或粉碎性骨折的骨碎片，采用與半環(huán)槽式外固定器配套的側(cè)方加壓器進(jìn)行固定，再行整復(fù)骨折對(duì)位。術(shù)中在C型臂透視下觀察骨折對(duì)位對(duì)線情況[2]。操作過程中加強(qiáng)對(duì)局部骨膜的保護(hù)，盡量少剝離或不剝離。對(duì)于合并神經(jīng)血管損傷患者，實(shí)施神經(jīng)血管探查吻合術(shù)或修復(fù)術(shù)。骨折對(duì)位對(duì)線完好后，選用螺絲釘或鋼絲進(jìn)行內(nèi)固定。一般不處理腓骨骨折，只有對(duì)脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成影響時(shí)才進(jìn)行固定。在骨折處的兩端4 cm處分別植入鋼釘，每側(cè)2枚，4枚鋼釘?shù)陌卜艖?yīng)與脛骨垂直，長(zhǎng)度以超過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)3 mm為宜。植入鋼釘后安放外固定支架，并依據(jù)患者的身體情況調(diào)節(jié)外固定支架，將骨折的脛腓骨分別進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后對(duì)患處適當(dāng)加壓。軟組織嵌插難以復(fù)位時(shí)可行有限切開撬撥復(fù)位。檢查外固定支架及固定螺釘牢靠，活動(dòng)患肢骨折不移位，生理鹽水沖洗后依次關(guān)閉切口。術(shù)后墊高患肢，密切觀察患肢的血運(yùn)情況和骨折位置皮膚、皮瓣顏色及有無滲液等。常規(guī)引流2～3 d，抗生素預(yù)防感染3～5 d。術(shù)后第2天，可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸等主動(dòng)活動(dòng)。定期復(fù)查，根據(jù)骨折類型、固定效果等逐漸從非負(fù)重鍛煉到扶拐負(fù)重行走[3]。

2　結(jié)果

35例患者固定支架治療時(shí)間26～34 d，平均29.12 d。術(shù)后均獲隨訪6～24個(gè)月，骨折均愈合良好，骨折愈合時(shí)間8～25周，平均15.80周，無1例發(fā)生骨髓炎及畸形愈合，功能恢復(fù)滿意。未發(fā)生膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙并發(fā)癥。

3　討論

嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折治療中，早期徹底清創(chuàng)及合適的固定是預(yù)防術(shù)后感染和保證骨折成功愈合的關(guān)鍵。沖洗時(shí)要確保組織深層處的異物沖洗徹底，沖洗完成后應(yīng)徹底污染失活的組織進(jìn)行切除，清創(chuàng)完成后縫合創(chuàng)面時(shí)，皮損不大，無張力者可直接縫合，若皮膚張力大，可采用減張縫合，以保證血液供應(yīng)，且創(chuàng)口內(nèi)均應(yīng)放置引流管，行持續(xù)性負(fù)壓吸引，降低張力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，防止術(shù)后繼發(fā)感染。

石膏固定術(shù)及跟骨牽引術(shù)對(duì)骨折端穩(wěn)定性差，易引起骨折移位及關(guān)節(jié)僵硬。鋼板或交鎖髓內(nèi)釘實(shí)施固定術(shù)對(duì)血運(yùn)破壞大，易形成骨不連等并發(fā)癥。我們應(yīng)用骨科外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折，對(duì)骨的血供破壞少，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不僅有效降低皮膚張力，減少骨折斷端暴露時(shí)間，降低皮緣壞死及傷口感染的發(fā)病率。同時(shí)為軟組織的修復(fù)提供空間和時(shí)間的保障，為后續(xù)骨折治療創(chuàng)造有利條件。此外，外固定支架上下兩端固定釘較寬的距離可提高骨折固定效果，并通過支架與遠(yuǎn)近斷端各兩針共同形成的力臂，使骨折遠(yuǎn)近端連為一整體，加強(qiáng)骨折斷端固定的牢靠性。從而促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉，減少或避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉應(yīng)用性萎縮、下肢靜靜脈血栓等并發(fā)癥。外固定支架具有萬向、延長(zhǎng)桿等裝置，術(shù)后可以根據(jù)恢復(fù)進(jìn)度適當(dāng)調(diào)整，能有效避免對(duì)應(yīng)力的遮擋，使應(yīng)力在骨折斷端產(chǎn)生間斷性刺激效應(yīng)，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，加速康復(fù)時(shí)間[4]。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：298.

[2]侯志勇，趙昌平，張伯鋒，等.組合式跨關(guān)節(jié)外固定支架治療脛骨近端ⅢC型骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，16(12)：472-473.

[3]林立鈞.雙邊外固定支架治療脛排骨開放性骨折的臨床體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2014，30(6)：58-60.

[4]張景貴,王建民.單臂外固定器結(jié)合肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療嚴(yán)重脛腓骨開放骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2004,10(1):25-26.

(收稿2016-02-12)

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1077-8991(2016)05-0101-01