柳長福

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COPD并發(fā)自發(fā)性大量氣胸呼吸衰竭1例臨床分析

柳長福

目的：提高對(COPD)患者并發(fā)自發(fā)性大量氣胸呼吸衰竭的認(rèn)識。方法：回顧性分析1例COPD患者并發(fā)自發(fā)性大量氣胸呼吸衰竭的臨床資料。結(jié)果：經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)、機(jī)械通氣、止咳、平喘、祛痰、抗感染等內(nèi)科治療，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：對于COPD并發(fā)大量氣胸出現(xiàn)呼吸衰竭患者，及早通過胸片檢查確診，并予閉式胸腔引流，輔以機(jī)械通氣可提高搶救成功率。

肺疾病，慢性阻塞性； 自發(fā)性氣胸； 呼吸衰竭； 病例報(bào)告

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是主要以氣流受阻為臨床特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆。由于COPD患者長期支氣管黏膜充血水腫、變性壞死、纖維增生，支氣管平滑肌和彈力纖維破壞，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰[1]。當(dāng)咳嗽、呼吸道感染或用力時肺大皰極易破裂形成氣胸。COPD患者自身肺功能較差，當(dāng)并發(fā)自發(fā)性氣胸后其肺功能進(jìn)一步受損，加之回心血量減少及縱隔擺動，易引起心、肺功能衰竭，甚至危及生命?，F(xiàn)就我科收治的1例COPD患者并發(fā)自發(fā)性大量氣胸呼吸衰竭的病例報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者男，68歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘40余年，加重3 d”入住我院普通病房，既往無藥物過敏史。查體：T 36.6°C，P105次/min，呼吸22次/min，BP160/90 mm Hg，神志清楚，查體合作，胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，叩診雙肺呈過清音，可聞及兩肺濕啰音及少許哮鳴音，心界叩診無擴(kuò)大，心率105次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢無凹陷性水腫?？紤]慢性阻塞性肺病急性加重期。給予二羥丙茶堿、甲潑尼龍平喘，氨溴索化痰，抗炎等治療。入院2 h后患者突然出現(xiàn)呼吸微弱，昏迷，呼之不應(yīng)，全身紫紺，心電監(jiān)護(hù)顯示SpO256%(吸氧2 L/分下)，血壓75/34 mm Hg。請EICU科會診后給予緊急氣管插管，呼吸囊輔助通氣，多巴胺應(yīng)用，并轉(zhuǎn)入EICU科，測血壓116/36 mmHg(多巴胺微泵應(yīng)用下)，聽診右肺呼吸音略低，給予呼吸機(jī)SIMV模式輔助通氣，呼吸機(jī)提示氣道峰壓過高(超過40 cm H2O),給予呼吸機(jī)改為P-SIMV模式，參數(shù)f 14次/min，PC 12 cm H2O,PS 12 cmH2O,PEEP 5 cm H2O,FiO2100%,并予急查床旁胸片，急查血?dú)夥治鰌H 6.93，二氧化碳分壓131.2 mmHg，氧分壓71.4 mmHg，氧飽和度82.3%，BE-8.2 mmol/L,血漿重碳酸鹽濃度26.9 mmol/L,血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)目12.54×109/L，心電圖提示竇性心動過速，II，III，avF，V5，V6下垂型壓低0.10～0.20 mv，心肌酶譜正常，治療期間患者出現(xiàn)心率下降，最慢時30次/min，伴有血壓下降，最低時BP 65/35 mmHg，給予腎上腺素及阿托品提高心率，并加用去甲腎上腺素微泵應(yīng)用提高血壓，患者心率仍然不穩(wěn)定，需反復(fù)應(yīng)用腎上腺素及阿托品。胸片結(jié)果顯示右側(cè)氣胸壓縮80%，縱隔向左偏移，屬于大量氣胸。立即給予床旁閉式胸腔引流術(shù)，取右側(cè)鎖骨中線第二肋間，2%利多卡因局麻，切開皮膚，分離進(jìn)胸，即有氣體沖出，留置28#引流管1根，接水封瓶，水柱波動4～6 cm，妥善縫合固定，約10 min后，患者心率波動在110次/min，血壓126/45 mmHg(血管活性藥物應(yīng)用下)，1 h后復(fù)查血?dú)夥治鰌H 7.06，二氧化碳分壓72.4 mmHg，氧分壓129 mmHg，氧飽和度97.8%，BE-11.1 mmol/L,血漿重碳酸鹽濃度20.2 mmol/L，患者血?dú)夥治龈髦笜?biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，之后給予每日復(fù)查胸片及血?dú)夥治?。入院?天患者意識改善，能睜眼，第3天給予停用呼吸機(jī)，第6天復(fù)查胸片提示右側(cè)氣胸基本復(fù)張，第7天給予拔出胸腔引流管，第11天患者好轉(zhuǎn)出院，隨訪患者無不良主訴。

2　討論

慢性阻塞性肺疾病好發(fā)于中老年人，當(dāng)處于急性加重期時，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難甚至呼吸衰竭，很容易讓大家忽略自發(fā)性氣胸的存在，COPD合并自發(fā)性氣胸如不及時處理，病死率極高，本例患者從神志清楚到出現(xiàn)昏迷、呼吸循環(huán)衰竭時間較短，病情兇險(xiǎn)，及早完善胸片或肺部CT檢查尤為重要。對于氣胸診斷明確的患者，如小量氣胸可給予保守治療；對于大量氣胸，尤其出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定時，需給予排氣療法。本例患者屬于此類，患者當(dāng)時發(fā)病突然，在未完成胸片檢查時，出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭，給予機(jī)械通氣效果不佳，呼吸機(jī)提示氣道高壓報(bào)警，所以高度懷疑氣胸，在完善胸片檢查確診大量氣胸后，給予閉式胸腔引流術(shù)，患者癥狀很快緩解。另外應(yīng)當(dāng)注意的是，慢性阻塞性肺病患者實(shí)施機(jī)械通氣，由于小氣道狹窄，阻力較大，吸氣時呼吸機(jī)通過正壓將氣體送入肺泡及肺大皰，呼氣時肺大皰內(nèi)的氣體不宜呼出，導(dǎo)致肺大皰內(nèi)空氣閉陷、跨壁壓升高，超過肺大皰極限時，肺大皰破裂，引起氣胸[2]，這也是氣胸患者禁忌使用機(jī)械通氣的原因。COPD出現(xiàn)大量氣胸呼吸衰竭需機(jī)械通氣時，必須在持續(xù)閉式胸腔引流的情況下才能進(jìn)行。

總之，對于慢性阻塞性肺疾病患者就診時，應(yīng)當(dāng)及早給予胸片檢查，當(dāng)大量氣胸一旦確診，及早行胸腔閉式引流術(shù)，同時加強(qiáng)抗炎、解痙、吸氧、支持治療以降低病死率，提高治愈率。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：62-64.

[2]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].2版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013:351.

單位] 安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 EICU科，233000

[作者簡介] 柳長福(1985-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.032

R 563.9

A

1008-7044(2016)05-0575-02

2016-01-29)