孫紅兵

(葉縣中醫(yī)院 骨科,河南 葉縣 467200)

橈骨遠端骨折切開復位內固定19例臨床體會

孫紅兵

(葉縣中醫(yī)院 骨科,河南 葉縣 467200)

[摘要]目的總結分析橈骨遠端不穩(wěn)定骨折切開復位內固定的影響因素。方法對19例符合手術適應證的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折采用掌側或背側手術切口，薄“T”或斜“T”解剖或鎖定鋼板固定，隨訪手術效果。結果19例患者出現正中神經損傷1例、感染1例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，占15.7%，無并發(fā)癥患者16例占84.2%。結論橈骨遠端不穩(wěn)定骨折切開復位內固定具有良好的臨床療效。

[關鍵詞]橈骨遠端；不穩(wěn)定骨折；切開復位內固定；穩(wěn)定性

橈骨遠端是構成腕關節(jié)的主要結構，關節(jié)結構復雜、功能重要，橈骨遠端骨折占全身骨折的15%～20%，其中50%為關節(jié)內不穩(wěn)定骨折[1]。臨床切開復位內固定并發(fā)癥多、影響患者工作和生活，葉縣中醫(yī)院從2012年3月—2014年11月通過對19例橈骨遠端不穩(wěn)定骨折切開復位內固定，臨床效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組19例，其中男9例，女10例；左側8例，右側11例；合并下尺橈關節(jié)脫位3例，尺骨莖突骨折4例;急診12 h以內手術11例，延期2～7 d內手術8例。術前給以石膏固定制動、抬高，正、側位X線片，腕關節(jié)CT掃描、重建等。

1.2手術適應證的選擇國際內固定研究學會(AO/ASIF)將橈骨遠端骨折分為三組，A組：A1、A2、A3型；B組：B1、B2、B3型；C組：C1、C2、C3型。A型為關節(jié)外干骺端骨折，通常為折應力損傷所致，橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)未受損傷；B型為橈骨遠端關節(jié)面的背側緣、掌側緣、橈骨莖突或內側緣骨折，部分關節(jié)面受累，干骺端保持連續(xù)；C型為波及關節(jié)面的干骺端骨折，多由高能量損傷所致，常呈粉碎性，多伴有尺骨莖突、下尺橈關節(jié)損傷[1]。按照AO/ASIF 對橈骨遠端骨折分型標準，本組切開復位內固定手術適應證為：B組閉合復位經皮克氏針固定不穩(wěn)定者和C組骨折；B、C組骨折有以下特征者：背側成角>20°,背側粉碎>50%或超過干骺端直徑,關節(jié)內骨折有移位、關節(jié)面臺階>2 mm、橈骨短縮>10 mm、年齡>60歲,伴有尺骨骨折和骨質疏松等。

1.3手術方法術前30 min靜滴抗生素，臂叢或全身麻醉，取平臥位上肢外展60°～90°，應用上臂止血帶，麻醉下手法牽引復位。①腕背側入路：掌心向下，在橈骨莖突和尺骨莖突之間的腕背正中，遠端平橈骨莖突的切口，向近端延長5～7 cm，必要時向兩側延長，垂直切開皮膚、皮下組織,切開位于第4背側肌隔的伸肌支持帶，將肌腱向尺側和橈側拉開，在關節(jié)囊下銳性分離[3]，根據關節(jié)面骨折情況決定是否在橈骨背側縱行切開關節(jié)囊，暴露橈骨遠端關節(jié)面和下尺橈關節(jié)、橈骨莖突，直視下給以骨折、關節(jié)面復位，滿意后用克氏針支撐，“T”鋼板或鎖定鋼板固定，尺骨莖突骨折必要時同時給予處理。此切口可以很好的顯示橈骨遠端關節(jié)面和下尺橈關節(jié)、橈骨莖突。②腕掌側入路：掌心向上，取直切口或“S”型切口，切口自遠端掌橫紋正中起向近端延長5～7 cm，必要時向兩側延長，垂直切開皮膚、皮下組織、掌腱膜,顯露掌長肌腱、屈肌支持帶。沿掌長肌腱橈側切開并向尺側牽開，尋找正中神經并保護，沿正中神經尺側切開屈肌支持帶，將正中神經和橈側腕屈肌腱牽向橈側，將掌長肌腱、指淺、指深屈肌腱牽向尺側，暴露并從橈骨橈側切開旋前方肌[3]，根據需要是否暴露橈骨遠端關節(jié)囊，必要時縱行切開，在關節(jié)囊下銳性分離、暴露橈骨遠端關節(jié)面和尺骨遠端，直視下給以骨折、關節(jié)面復位，滿意后用克氏針支撐，斜“T”型鋼板或鎖定鋼板固定。需要特別指出的是尺骨莖突骨折選擇腕掌側入路不易暴露，應該選擇腕背側入路。骨折復位后骨缺損≥1 cm2或者復位后關節(jié)面不能維持者給以植骨。各種入路固定后檢查滿意，無異?；顒樱癈” 臂型X線機復查滿意后沖洗、放置引流，縫合旋前方肌、伸肌支持帶(腕掌側入路不縫合屈肌支持帶)、皮下組織、皮膚,包扎，制動抬高，術后常規(guī)應用止疼藥物，石膏固定4周。

1.4復位標準[4]橈骨遠端骨折切開復位內固定應達以下標準：橈骨短縮<2 mm,側方傾斜<10°,關節(jié)面不平整< 2 mm,背側和掌側移位< 2 mm，下尺橈關節(jié)穩(wěn)定。

2結果

19例患者中出現正中神經損傷1例，經過治療無遺留癥狀；感染1例,經過換藥、應用抗生素，切口丙級愈合；創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.7%。無并發(fā)癥患者16例占84.2%。全部病例隨訪6個月～2年，遠期臨床效果滿意率94.7%。

3討論

橈骨遠端是腕關節(jié)主要組成部分，與舟骨、月骨構成橈腕關節(jié)，尺側與尺骨頭構成下尺橈關節(jié)。橈骨遠端形成兩個傾斜角，掌傾角為10°～15°，尺傾角為20°～25°，橈骨遠端較尺骨遠端長10～15 mm[5]。腕是前臂的屈伸肌腱,血管、神經到達手部的通路，橈骨下端參與前臂、腕關節(jié)的旋轉、屈伸等活動，橈骨遠端承受全腕關節(jié)軸向負荷的80%[2]。橈骨遠端關節(jié)內不穩(wěn)定骨折即使手術解剖復位也不能完全避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者生活質量。筆者認為橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的切開復位內固定除了遵循骨科診療操作常規(guī)外，以下幾方面還需加以重視，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1手術入路的選擇手術入路一定要與骨折類型相適應，保證有良好的暴露和最小的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 術前根據X線片、CT等影像資料，判斷屬于掌側或背側移位，對選擇手術入路達到治療目的十分重要。 一般筆者做以下選擇：①腕背側入路：骨折塊以橈骨背側為主,向橈、背側成角、移位，關節(jié)面塌陷、橈骨短縮、尺骨莖突基底部骨折、下尺橈關節(jié)脫位者選擇腕背側入路。腕背側入路可以很好的暴露背側骨折、橈骨遠端關節(jié)面、尺骨莖突、下尺橈關節(jié)，直視下給以復位、固定。②腕掌側入路：骨折塊以橈骨掌側為主，向橈、掌側成角、移位，關節(jié)面塌陷、橈骨短縮，伴有神經、屈肌腱損傷癥狀者選擇腕掌側入路。腕掌側入路可以很好暴露以上結構，直視下給以探查復位、固定、修復。本組手術選擇腕背側入路8例，腕掌側入路11例，掌側入路正中神經損傷1例，經過觀察、營養(yǎng)神經后癥狀消失;腕背側入路感染1例，經過換藥、應用抗生素，切口丙級愈合。分析原因可能為手術時間較長、牽拉過久引起。本組病例腕背側、腕掌側切口手術效果滿意，手術并發(fā)癥無明顯區(qū)別。

3.2內固定材料的選擇本組病例AO/ASIF分型的B1、B2、B3型， C1、C2型選擇解剖型鋼板，骨質疏松骨折和C3型骨折選擇解剖鎖定鋼板；掌側入路選擇掌側斜“T”型,腕背側入路選擇背側“T”型鋼板。新型內固定材料的不斷出現給臨床醫(yī)師提供了更多的選擇機會。解剖型鋼板具有設計合理、體積較小、厚度較薄、貼附緊密、支撐良好等特點,斜“T”型鋼板對恢復尺傾角提供了必要的參照。解剖鎖定鋼板適應證廣，對嚴重關節(jié)面粉碎、移位、骨折塊較小的骨折，骨質疏松累及關節(jié)面的粉碎骨折，可防止脫釘及骨折復位丟失[2]，有利于骨折愈合。不同類型的骨折需要不同的內固定物，沒有一種內固定物可以滿足所有類型的骨折，選擇應符合經濟、合理、適用，避免高配和低配，選擇自己熟悉的內固定物使用,才能更好地揚長避短。

3.3骨折復位標準的掌握Bini等[6]研究發(fā)現，背側傾斜<10°、橈骨短縮<2 mm、橈偏>15°、下尺橈關節(jié)無脫位、關節(jié)面塌陷<2 mm，即使沒有達到解剖復位，也可獲得比較好的結果。因此認為，臨床處理較嚴重橈骨遠端骨折時需謹慎對待，在保證骨折固定穩(wěn)定的條件下不可過度追求解剖復位。

AO/ASIF切開復位內固定要求解剖復位、堅強固定、早期活動等，生物學固定(biological osteosynthesis，BO)對關節(jié)內骨折內固定也有同樣的要求。良好的暴露與保留良好的血供是一對矛盾，沒有良好的暴露對于關節(jié)面的解剖復位有一定的困難，對于嚴重的橈骨遠端C3型骨折即使有良好的暴露要達到關節(jié)面解剖復位也有一定的困難，如果為了達到復位標準反復進行骨折復位調整、X線透視，延長切口、暴露骨折、反復牽拉等延長手術時間，即使達到了滿意的復位以上的條件也會增加神經損傷、感染、肌腱損傷的概率。本組患者2例出現感染、神經損傷，分析可能與以上原因有密切關系。徐志國等[6]認為：橈骨遠端骨折類型與手術操作時間呈正相關，操作時間也與術后感染、血管神經損傷、肌腱粘連等并發(fā)癥相關。筆者在臨床實踐中發(fā)現部分偏遠地區(qū)年齡較大的橈骨遠端骨折患者未進行手法整復和固定，愈合后橈偏、背側或尺側明顯成角畸形存在，對日常生活、勞動沒有太大的影響，只是影響美觀。這些給筆者對解剖復位的要求提出了思考。

3.4術后康復術后給以石膏夾板外固定4周，固定范圍遠端不超過掌指關節(jié)，近端屈肘90°距肘橫紋中點2～4 cm。平臥位患肢抬高超過心臟的高度，24 h后進行輕微的主動和被動手指活動，肘關節(jié)的屈、伸，肩關節(jié)的外展等活動每日2～3次，以促進血液循環(huán)，有利于腫脹消退和防止肌腱粘連，根據患者耐受情況逐漸增加活動度和次數，避免活動強度過大引起疼痛、腫脹加重、內固定物失效、骨折移位等增加患者痛苦和經濟負擔。拆除石膏固定后腕關節(jié)進行適度的背伸和掌屈活動，骨折未愈合前嚴格避免腕關節(jié)、前臂的旋轉活動，防止內固定失效、骨折復位丟失引起不愈合或畸形愈合。

綜上所述，橈骨遠端不穩(wěn)定骨折切開復位內固定通過掌握手術適應證、選擇與骨折類型相適應的手術入路和內固定物的應用，手術復位標準的掌握、術后正確康復指導是提高臨床效果，減少并發(fā)癥的基礎。

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[6]徐志國,張超，曹聰，等.橈骨遠端骨折手術治療及術后并發(fā)癥[J].國際骨科學雜志，2013，34(3):178-181.

[責任編校：趙唯賢]

收稿日期：2015-08-16

作者簡介：孫紅兵(1966-)，男，河南省葉縣人，本科，副主任醫(yī)師，從事骨科臨床工作。

[中圖分類號]R 681.7

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-9276(2016)02-0084-03