蔡永娟

·個(gè)案報(bào)道·

1例高齡糖尿病患者永久性起搏器植入術(shù)的護(hù)理

蔡永娟

起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙[1]。自1952年在美國首次應(yīng)用以來，目前全世界已有幾百萬人接受了起搏治療，近些年我國植入人工心臟起搏器的患者逐年增多。心臟起搏器已從單純治療緩慢性心律失常，擴(kuò)展到治療快速心律失常、心力衰竭等領(lǐng)域，對(duì)降低病死率及改善患者的生存質(zhì)量起到了積極的作用[2]。高齡合并糖尿病的心血管疾病患者會(huì)存在不同程度的感覺障礙、血液循環(huán)不良等，更易于出現(xiàn)電極脫位、囊袋感染、血?dú)庑?、起搏器綜合征、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。我科于2016年5月收治1例高齡合并糖尿病患者并實(shí)施了永久性心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，88歲，主因發(fā)作胸痛9年，加重1周入院?；颊?年前診斷為冠心病、不穩(wěn)定心絞痛，經(jīng)規(guī)律服藥，胸痛未發(fā)作。1周前無誘因發(fā)作胸痛癥狀，伴心悸、氣短，活動(dòng)時(shí)明顯、夜間可平臥，就診于外院，心電圖示房顫，給予胺碘酮等藥物治療，房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，心悸癥狀消失，仍間斷胸悶、胸痛，為明確診斷就診于我院?；颊?型糖尿病史25年，予胰島素皮下注射，2次/日，空腹血糖控制在10 mmol/L左右。腦供血不足病史20年，腰間盤脫出伴椎管狹窄病史20年。入科測(cè)體溫36.9 ℃，脈搏68次/min，血壓137/80 mmHg。心電圖示竇性心律，律齊，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T段未見明顯異常。初步診斷：冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、心律失常、陣發(fā)性房顫、2型糖尿病、腦供血不足。入院后給予血、尿、胸片、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，陣發(fā)性房顫，24 h總心搏102 993次，平均心率72次/min，最小心率36次/min，最大心率137次/min，可見>2 s長間歇5個(gè)，最長4.26 s，ST-T未見明顯動(dòng)態(tài)改變。長間歇發(fā)生于房顫轉(zhuǎn)竇性心律時(shí)，故考慮患者竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間顯著延長，即可診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。經(jīng)科室討論行永久性起搏器植入術(shù)。于入院第4天患者在導(dǎo)管室行永久性起搏器植入術(shù)，手術(shù)順利，患者無不適，手術(shù)時(shí)間1 h，平車安返病房。給予患者一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè)、沙袋壓迫、抗感染等治療。術(shù)后第1天1:26左右發(fā)生房顫，給予胺碘酮注射液等藥物抗心律失常。上午10:00轉(zhuǎn)復(fù)竇律。術(shù)后第7天患者無心悸，無頭暈、乏力，心率62次/min，血壓108/57 mmHg，拆線顯示手術(shù)切口愈合良好，復(fù)查起搏器正常?；颊卟∏轱@著好轉(zhuǎn)，給予辦理出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者糖尿病史25年，有著良好的遵醫(yī)動(dòng)機(jī)和自我保健意識(shí)，但患者及家屬對(duì)永久性起搏器植入術(shù)不甚了解，患者又高齡，以致患者及家屬反復(fù)詢問手術(shù)的成功率，產(chǎn)生了恐懼及緊張不安的情緒?；颊吒啐g，小學(xué)文化，由高年資護(hù)士用患者能理解的語言耐心的講解糖尿病、心臟起搏器植入術(shù)的基本知識(shí)以及不良情緒通過影響血糖、血壓對(duì)手術(shù)成功率的影響，解釋控制好血糖有利于手術(shù)及手術(shù)后的切口的愈合。建議患者合理飲食，適當(dāng)攝入高蛋白質(zhì)、高纖維、低糖飲食。向患者講解以往我科高齡老人成功植入起搏器的例子，使患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 積極配合醫(yī)師做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備，給予患者抽血，留取尿、便標(biāo)本，手術(shù)部位備皮等，并教會(huì)患者床上排尿、排便。每天監(jiān)測(cè)血糖4次，即空腹、三餐后，控制血糖在正常范圍，術(shù)前給予患者抗生素皮試，手術(shù)當(dāng)日囑患者進(jìn)食不宜過飽，不過多喝湯或水，以免術(shù)中排尿影響手術(shù)的進(jìn)程，以少量清談飲食為宜。術(shù)前30 min給予患者建立液路，輸入抗生素，備好沙袋、心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品及器械。

2.2 術(shù)中護(hù)理 病房護(hù)士和導(dǎo)管室護(hù)士嚴(yán)格交接患者的病情。手術(shù)中以親切的語言與患者溝通，以消除患者內(nèi)心的焦慮、恐懼，給予心理支持和人文關(guān)懷。積極配合醫(yī)師操作，密切觀察患者的生命體征變化，精確給藥，做好記錄。密切關(guān)注患者的病情變化，如有不適，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 休息與活動(dòng) 患者術(shù)畢返回病房，導(dǎo)管室護(hù)士和病房護(hù)士嚴(yán)格交接患者在術(shù)中的病情變化，將患者平移至床上，告訴患者需保持平臥或略向左側(cè)臥位8～12 h，避免右側(cè)臥位。術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防電極脫位。在患者平臥2 h后，患者主訴腰背部極度不舒服，考慮到患者高齡并患有腰椎間盤脫出伴椎管狹窄病史，在醫(yī)師允許的情況下，給予患者抬高床頭30°，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，囑患者握緊左手持續(xù)8 s，體會(huì)肌肉放松的感覺，后松開左手體會(huì)肌肉收縮的感覺，按照此方法依次進(jìn)行左右手、左右臂、左右肩、頭頸背部、腹部、臀部、下肢等肌肉群的收縮和舒張，以達(dá)到放松肌肉的目的，注意患者的休息和運(yùn)動(dòng)相協(xié)調(diào)[3]。由于臥床活動(dòng)受限以及飲食與排便習(xí)慣的改變，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀，告知患者給予低鹽、低脂、低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、多纖維飲食，避免使用易產(chǎn)氣、刺激性食物，如牛奶等，遵醫(yī)囑給予潤腸通便藥，以防止患者便秘、腹脹等癥狀的發(fā)生。術(shù)后2 d可根據(jù)患者情況進(jìn)行下床活動(dòng)。

2.3.2 病情觀察 術(shù)后立即給予心電監(jiān)測(cè)，心電示波竇性心律，律齊，心率70次/ min，密切觀察患者的生命體征及心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo)線移位及起搏器起搏、感知障礙。術(shù)后第1天1:26心電示波房顫律，心率114次/min，有文章報(bào)道起搏器術(shù)后房顫發(fā)生率至少為5%[4]。根據(jù)醫(yī)囑給予患者5%葡萄糖注射液44 ml加鹽酸胺碘酮注射液0.3 g泵入，速度6 ml/h，注意觀察患者留置針穿刺處有無靜脈炎的發(fā)生，有研究報(bào)道從外周靜脈使用胺碘酮靜脈炎發(fā)生率可高達(dá)83.3%[5]?？稍诨颊吡糁冕槾┐滩课簧戏窖刂茏咝?，貼水膠體透明貼保護(hù)血管，注意觀察有無紅、腫、熱、痛，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)更換穿刺部位。上午10：00患者轉(zhuǎn)為竇性心律，律齊，心率75次/min。晨起空腹血糖11.2 mmol/L，胺碘酮的溶媒為5%葡萄糖注射液，遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血糖，及時(shí)給予降糖藥，告知患者合理飲食，以免血糖過高影響切口的愈合。14:00患者心電示波竇性心律，律齊，心率82次/min，患者未訴不適，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測(cè)。及時(shí)巡視病房，密切觀察患者的病情變化。

2.3.3 切口的護(hù)理與觀察 術(shù)后給予切口局部壓迫6 h，保持切口皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無菌換藥，術(shù)后24 h換藥1次，切口無感染，可2～3 d換藥1次?；颊吒啐g伴有糖尿病及其他疾病，皮下組織薄，不易于切口的愈合，術(shù)前半小時(shí)給予抗生素，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予抗生素，每日密切觀察患者的切口有無紅、腫、熱、痛等感染癥狀，監(jiān)測(cè)體溫4次，如有異常，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。術(shù)后7 d患者手術(shù)切口愈合良好，給予拆線。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 患者術(shù)后注意預(yù)防電極脫位、囊袋感染、血?dú)庑?、起搏器綜合征、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，觀察患者有無心悸、乏力、頭暈、一過性黑蒙、胸痛、呼吸異常等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者及照顧患者的家屬出院后，進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維飲食，進(jìn)食不宜過飽，少量多餐，按醫(yī)囑服藥，注意藥物的不良反應(yīng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止右側(cè)臥位，術(shù)側(cè)手臂3個(gè)月內(nèi)肘部不要抬高過肩，不要提重物或過度外展，避免劇烈咳嗽，以防電極脫落。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，按照循序漸進(jìn)的原則，如感覺心悸、胸悶、黑蒙等不適立即停止運(yùn)動(dòng)。保持良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不酗酒，勿生氣，保持情緒穩(wěn)定。避免接觸強(qiáng)磁場(chǎng)，告知患者及家屬正確使用手機(jī)及家用電器，不能做磁共振等檢查。有報(bào)道起搏器電池耗竭可引起起搏器奔放頻率，一種嚴(yán)重的、致命性的起搏器功能障礙，表現(xiàn)為心室起搏導(dǎo)致的室性心動(dòng)過速，也可由于快速的、低振幅的脈沖信號(hào)不能奪獲心室，引起心動(dòng)過緩或心臟停搏[6]，告知患者及家屬重視醫(yī)院的隨訪及起搏器檢測(cè)工作，教會(huì)患者及家屬自數(shù)脈搏，如果每分鐘低于設(shè)定頻率10%，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。出院后1，3，6個(gè)月定期復(fù)查，若出現(xiàn)心悸、胸悶、黑蒙等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

隨著社會(huì)老齡化加重，對(duì)生存質(zhì)量的要求日益提高，老年高齡糖尿病患者安置起搏器者也將會(huì)隨之增多，高齡老年人基礎(chǔ)疾病多、生理功能減退、抵抗力下降、免疫功能低下，手術(shù)過程中有一定的特殊性，對(duì)護(hù)理的要求也越來越高，這就要求我們要有針對(duì)高齡老人的護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，才能保證這一特殊群體能耐受手術(shù)，無并發(fā)癥的發(fā)生，從而提升這一特殊群體的生存質(zhì)量。

[1] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:246-250.

[2] 譚 利，李 軍，龍海燕.整體護(hù)理對(duì)永久性人工心臟起搏器植入術(shù)患者的作用研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8(6):750-753.

[3] 唐少梅，李 潔，陳 渺.個(gè)性化護(hù)理對(duì)永久性起搏器植入患者的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31(19):2992-2993.

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(本文編輯 崔蘭英)

050082 石家莊市 白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科

蔡永娟:女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.065

2016-09-14)